Infectious folliculitis
1) นิยามและภาพรวม
- Folliculitis
= inflammation ของ superficial หรือ deep
hair follicle
- Superficial:
folliculocentric papules/pustules บนผิวมีขน
- Deep: มี nodules/ก้อนลึก/เจ็บมากขึ้น
- สาเหตุส่วนใหญ่เป็น infectious (bacterial มากสุด) รองลงมาคือ fungal/viral/parasitic
2) “Pattern recognition” ที่ช่วยเดาเชื้อ (Location
+ Morphology + Risk)
A) Distribution ช่วยมาก
- Scalp:
S. aureus / dermatophyte (tinea capitis)
- Face:
S. aureus / Demodex / gram-negative (โดยเฉพาะ
peri-nasal)
- Beard:
S. aureus (sycosis barbae) / tinea barbae / Candida / HSV (herpetic
sycosis)
- Trunk/Extremities:
S. aureus / Pseudomonas / Malassezia / dermatophyte / Candida
B) Morphology บอกทาง
- Monomorphic,
pruritic, follicular papules/pustules (โดยเฉพาะหลังส่วนบน)
→ Malassezia
- Grouped/clustered
+ vesicles/papulovesicles →
HSV/VZV folliculitis
- Umbilicated
papules ร่วม → molluscum
folliculitis
- Rosacea-like
ที่ไม่ตอบสนอง antibiotic → คิดถึง Demodex
C) Risk factors คลาสสิก
- Hot
tub / heated pool →
Pseudomonas (hot-tub folliculitis) (เริ่ม 8–48
ชม.)
- ใช้ oral antibiotic นาน (เช่น tetracycline)
เพื่อ acne/rosacea →
gram-negative folliculitis (มัก onset แบบ “explosive”)
- Immunosuppression
→ เพิ่มโอกาส
fungal/viral/Demodex
- Shaving/occlusion/hyperhidrosis/nasal
carriage → S.
aureus
3) เมื่อไรควร “คิดว่าไม่ใช่ infectious
folliculitis”
- ผื่น ไม่ centered ที่ follicle
- หลักเป็น keratotic follicular papules มากกว่า
inflammation →
keratinization disorders (KP [keratosis pilaris], lichen spinulosus,
phrynoderma)
- แทบไม่มีสัญญาณอักเสบ (erythema/tenderness)
- “ไม่มี pustules” ทำให้นึกถึงอย่างอื่นมากขึ้น
(แต่ยังไม่ตัด infectious)
4) การตรวจเพื่อยืนยัน (workup แบบพอดี)
หลักคิด
- เคสที่ “pattern ชัด” (เช่น hot-tub
folliculitis) อาจรักษาได้โดยไม่ต้องตรวจ
- ควรตรวจ เมื่อ
- รุนแรง/กว้าง/เป็นซ้ำ
- ไม่ตอบสนอง empiric therapy
- มี immunosuppression
- สงสัยเชื้อที่ต้องยืนยัน (dermatophyte, HSV/VZV, Demodex)
สิ่งที่ทำได้ในคลินิก
- Gram
stain + bacterial culture จาก pustule → ยืนยัน bacterial
+ sensitivity
- KOH
prep
- Malassezia:
scraping จาก pustule →
budding spores + short curved hyphae (“spaghetti & meatballs”
pattern)
- Dermatophyte:
pluck hair + scale scraping (ผลลบพบได้)
- Candida:
yeast + pseudohyphae
- PCR/viral
test ถ้าสงสัย HSV/VZV folliculitis
- KOH/mineral
oil scraping สำหรับ Demodex (ตีความร่วมคลินิก เพราะพบในคนปกติได้)
- Biopsy:
ใช้เมื่อจำเป็นจริง
- Majocchi’s
granuloma: KOH มักลบ → biopsy มักช่วยมาก
- Herpetic:
อาจเห็น multinucleated giant cells/inclusions
- Molluscum:
Henderson-Patterson bodies
5) แนวทางรักษาตามสาเหตุ (สรุปเป็น “order-style”)
A) Staphylococcal folliculitis (MSSA/MRSA)
Mild/จำกัดบริเวณ
- อาจหายเอง
- เพิ่ม: wash ด้วย benzoyl peroxide
(evidence ไม่แข็ง แต่ใช้จริงบ่อย)
Topical antibiotic (จำกัดผื่น)
- Mupirocin
TID 5–7 วัน หรือ
- Clindamycin
topical BID 7–10 วัน
เลี่ยง topical erythromycin เพราะ resistance สูงในหลายพื้นที่
Extensive / refractory / sycosis barbae → Oral 7–10 วัน
(หรือยาวขึ้นตามอาการ/เพาะเชื้อ)
- ถ้า ไม่สงสัย MRSA:
- Dicloxacillin
250–500 mg QID หรือ Cephalexin 250–500 mg QID
- ถ้า สงสัย/ยืนยัน MRSA:
- Doxycycline
100 mg BID หรือ
- TMP-SMX
DS 1–2 tab BID หรือ
- Clindamycin
450 mg TID
บางเคสต้อง >2 สัปดาห์
Prevention (recurrent)
- ลด occlusion/เหงื่อ/เปลี่ยนเสื้อหลังออกกำลัง
- cleanser
เช่น benzoyl peroxide หรือ hypochlorous
acid wash (หลักฐานจำกัด)
- Decolonization
มักจำกัดให้เคส recurrent MRSA มากกว่า
folliculitis ทั่วไป
B) Pseudomonal folliculitis (Hot-tub)
- ส่วนใหญ่ self-limited 7–10 วัน
+ hygiene + หลีกเลี่ยง re-exposure
- ถ้ารุนแรง/คันมาก/กว้าง: Ciprofloxacin 250–750 mg BID ~7 วัน
- ป้องกัน: chlorination/pH ที่ถูกต้อง
C) Gram-negative folliculitis
(Klebsiella/Enterobacter/Proteus ฯลฯ)
- ให้ ตาม susceptibility
- ตัวอย่าง adult regimens ที่ใช้บ่อย:
- Ampicillin
250–500 mg QID หรือ
- TMP-SMX
DS 1 tab BID หรือ
- Ciprofloxacin
250–750 mg BID
- ระยะรักษามัก ~2 สัปดาห์
- Recalcitrant:
oral isotretinoin 0.5–1 mg/kg/day 4–5 เดือน
(treatment of choice)
D) Malassezia folliculitis
- มักต้องคิดถึงเมื่อ “monomorphic + pruritic + trunk/back”
- Oral
azole มักได้ผลดีกว่า topical (แนวคิด:
เข้าไปใน follicle ได้)
- Fluconazole
100–200 mg/day 1–4 สัปดาห์ หรือ 300
mg weekly 1–2 เดือน
- Itraconazole
200 mg/day 1–3 สัปดาห์
- Topical
options (เสริม/maintenance):
- Ketoconazole
shampoo ทิ้ง 5 นาที 3–4x/สัปดาห์ ~1 เดือน
- topical
azole qd–bid ~1 เดือน
- Recurrence
common →
maintenance shampoo (selenium sulfide/ketoconazole/ciclopirox) สัปดาห์ละ 1–2 ครั้ง
- หลีกเลี่ยง oral ketoconazole (hepatotoxic +
interactions)
E) Dermatophytic folliculitis (tinea barbae / Majocchi’s
granuloma)
- ต้อง systemic therapy (topical อย่างเดียวไม่พอ)
- First-line:
Terbinafine 250 mg/day ~4 สัปดาห์ (ต่อจน clinical resolution; บางรายนานกว่า)
- Alternatives:
Griseofulvin หรือ Itraconazole pulse
- หมายเหตุ:
- Majocchi’s
granuloma มักสัมพันธ์ topical
steroid/shaving/trauma และ KOH อาจลบ → biopsy
ช่วย
- tinea
barbae: บางครั้งเลือก culture แทน biopsy
เพื่อลดโอกาสแผลเป็นหน้า
F) Candida folliculitis
- Fluconazole
หรือ Itraconazole (terbinafine ไม่ครอบคลุม)
- ตัวอย่างที่ใช้บ่อย (localized):
- Fluconazole
150 mg weekly 2–4 สัปดาห์ หรือ 50
mg/day 4 สัปดาห์
- ถ้ามี candidemia ให้รักษาตามแนวทาง candidemia
G) Herpetic folliculitis (HSV/VZV)
- ควร ยืนยันด้วย PCR/viral testing ถ้าสงสัย
- รักษาด้วย systemic antiviral (แนวคิดใกล้เคียง
zoster โดยเฉพาะ VZV):
- Acyclovir
800 mg 5x/day 7 วัน หรือ
- Valacyclovir
1 g TID 7 วัน หรือ
- Famciclovir
500 mg TID 7 วัน
- HSV บางเคสอาจใช้ dose/ระยะสั้นกว่านี้ได้
(ตามความรุนแรง/ภูมิคุ้มกัน)
H) Molluscum folliculitis
- รักษาเหมือน molluscum ทั่วไป: curettage
/ cantharidin / cryotherapy (ที่ใช้บ่อย: cantharidin
หรือ cryo)
I) Demodex folliculitis
- มักคิดเมื่อ rosacea-like refractory
- ตัวเลือกที่ใช้บ่อย:
- Permethrin
5% cream ทาทั่วหน้าก่อนนอน ล้างออก 8–14 ชม.
- Oral
ivermectin 200 mcg/kg 2 doses ห่าง 1 สัปดาห์
- อื่น ๆ: topical sulfur, oral metronidazole (ข้อมูลจำกัด;
บางงานพบ combo ivermectin+metronidazole ลด mite count ได้มากกว่า)
6) Quick bedside cheat sheet (จำง่าย)
- Hot
tub + 8–48h + suit distribution →
Pseudomonas (ส่วนใหญ่ไม่ต้องให้ยา)
- Monomorphic
itchy trunk →
Malassezia (คิดถึง oral fluconazole)
- Perinasal
explosive หลัง antibiotic นาน →
Gram-negative (culture; อาจต้อง isotretinoin ถ้าดื้อ)
- Folliculitis
+ scaly plaque/hair loss/beard/scalp →
Dermatophyte (ต้อง systemic)
- Grouped
vesicles/pustules →
HSV/VZV (PCR + antiviral)
- Rosacea-like
ไม่ตอบสนอง antibiotic → Demodex (scraping + permethrin/ivermectin)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น