วันอังคารที่ 27 มกราคม พ.ศ. 2569

Narcissistic Personality Disorder (NPD)

Narcissistic Personality Disorder (NPD)

ภาพรวม (Overview)

Narcissistic personality disorder (NPD) เป็น personality disorder ที่มีลักษณะเด่นคือ

  • Grandiosity (overt หรือ covert)
  • Need for admiration / attention
  • Superficial & exploitative interpersonal relationships
  • Lack of empathy

เป็นโรคที่ ศึกษาน้อย, presentation หลากหลาย, มี comorbidity สูง, และ รักษายาก โดยมักสร้างความซับซ้อนต่อการดูแลโรคทางจิตเวชที่เกิดร่วมกัน

Epidemiology

  • Prevalence ในประชากรทั่วไป: 0–6.2%, median ≈ 1.6%
  • Lifetime prevalence (US survey): 6.2%
  • พบใน ผู้ชายมากกว่าผู้หญิง
  • พบบ่อยในวัยหนุ่มสาว และผู้โสด
  • ใน outpatient psychiatry clinics: 1–17%

Comorbidities (พบบ่อยมาก)

  • Mood disorders ≈ 50%
    • MDD ≈ 20%
    • Bipolar I ≈ 20%
  • Anxiety disorders ≈ 55%
  • Substance use disorders ≈ 64%
  • Other personality disorders ≈ 63%
    • Borderline personality disorder (BPD) ≈ 37%

⚠️ NPD + Antisocial personality disorder (ASPD) → prognosis แย่ที่สุด, suicide risk สูง

Pathogenesis

เป็นผลจาก interaction ระหว่าง genetic + biologic + psychosocial factors

Genetic

  • Heritability โดยรวมของ personality disorders > 60%
  • Narcissistic traits: ~25–79%
  • Traits ที่ heritable สูง: need for approval, attention seeking, grandiosity

Biologic

  • fMRI studies: structural & functional abnormalities ใน
    • Anterior insula
    • Cingulate cortex
    • Prefrontal cortex
      → สัมพันธ์กับ impaired emotional empathy

Psychosocial

  • Parenting patterns: overvaluation + rejection / coldness
  • Attachment disruption
  • Childhood abuse/neglect (especially emotional abuse → covert narcissism)

บุคลิกภาพแบบหลงตัวเอง (Narcissistic personality) 3 แบบ

แม้จะเรียกรวม ๆ ว่า “หลงตัวเอง” แต่จริง ๆ แล้ว มีหลายรูปแบบ ซึ่งภายนอกอาจดูต่างกันมาก แต่ลึก ๆ มีแกนเดียวกัน คือ

ต้องพึ่งการยอมรับจากคนอื่นเพื่อรู้สึกว่าตัวเองมีค่า

 

1. แบบเปิดเผย / แบบอวดตัว (Grandiose / Overt narcissistic)

ลักษณะเด่น

  • มั่นใจในตัวเองมากเกินจริง
  • ชอบอวดความเก่ง ความสำเร็จ
  • ต้องการการยอมรับ คำชม และความสนใจตลอดเวลา
  • มองตัวเอง “เหนือกว่าคนอื่น” และรู้สึกว่าควรได้สิทธิพิเศษ
  • ไม่ค่อยเข้าใจหรือใส่ใจความรู้สึกของผู้อื่น

ภายนอกดูเป็นอย่างไร

  • พูดเก่ง มั่นใจ ดูเป็นผู้นำ
  • ชอบเป็นจุดสนใจของกลุ่ม
  • อาจดูมีเสน่ห์ในช่วงแรก
  • เมื่อไม่ได้ตามใจ → โกรธง่าย ดูถูกคนอื่น หรือก้าวร้าว

ภายในใจจริง ๆ

  • ความภูมิใจในตัวเอง เปราะบางมาก
  • ถ้าไม่ได้รับคำชม จะรู้สึกเหมือน “ตัวเองไม่มีค่า”
  • ความโกรธมักเกิดจากความรู้สึกว่า “ถูกดูหมิ่น”

ตัวอย่างง่าย ๆ

“ฉันเก่งกว่าคนอื่นอยู่แล้ว
ถ้าเขาไม่เห็นคุณค่าฉัน แปลว่าเขาโง่”

2. แบบซ่อนเร้น / แบบอ่อนไหว (Vulnerable / Covert narcissistic)

ลักษณะเด่น

  • ดูไม่มั่นใจ เก็บตัว ขี้อาย หรือวิตกกังวล
  • รู้สึกว่าตัวเองด้อยกว่า แต่ ลึก ๆ เชื่อว่าตัวเองพิเศษกว่าคนอื่น
  • แพ้คำวิจารณ์มาก คิดมากกับคำพูดเล็ก ๆ
  • เปรียบเทียบตัวเองกับคนอื่นตลอดเวลา
  • อิจฉา แต่ไม่แสดงออกตรง ๆ

ภายนอกดูเป็นอย่างไร

  • เงียบ เหงา ดูซึมเศร้า
  • มักบ่นว่าชีวิตไม่ยุติธรรม
  • ไม่ค่อยกล้าเผชิญความท้าทาย
  • หลบเลี่ยงความล้มเหลว (ไม่ลอง = ไม่แพ้)

ภายในใจจริง ๆ

  • คิดว่าตัวเอง “ควรได้มากกว่านี้”
  • โกรธโลก แต่โกรธเงียบ
  • มีจินตนาการว่าซักวันจะประสบความสำเร็จยิ่งใหญ่
  • แต่ไม่ลงมือจริง เพราะกลัวถูกพิสูจน์ว่า “ไม่พิเศษ”

ตัวอย่างง่าย ๆ

“ฉันรู้ว่าฉันไม่มีค่าในสายตาคนอื่น
แต่จริง ๆ แล้วพวกเขาไม่รู้ว่าฉันเก่งแค่ไหน”

⚠️ แบบนี้เสี่ยงซึมเศร้าและคิดฆ่าตัวตายสูงที่สุด

🔁 ผู้ป่วยจำนวนมาก oscillate ระหว่าง grandiose ↔ vulnerable states

3. แบบดูดี มีหน้าที่การงาน (High-functioning narcissistic)

ลักษณะเด่น

  • ประสบความสำเร็จในงานหรือสังคม
  • ดูปกติ ฉลาด มีความสามารถ
  • แข่งขันสูง ชอบเป็นที่หนึ่ง
  • ภูมิใจในตัวเองมาก และต้องรักษาภาพลักษณ์ตลอดเวลา
  • ความสัมพันธ์มักไม่ลึก เบื่อง่าย

ภายนอกดูเป็นอย่างไร

  • คนรอบข้างมักมองว่า “เก่ง แต่หยิ่ง”
  • ทำงานดี เป็นผู้นำได้
  • มีครอบครัว มีตำแหน่ง
  • แต่ความสัมพันธ์มักมีปัญหาเรื้อรัง

ภายในใจจริง ๆ

  • กลัวการล้มเหลวอย่างมาก
  • กลัวถูกมองว่า “ธรรมดา”
  • รู้สึกว่างเปล่า เบื่อชีวิต แม้จะสำเร็จแล้ว
  • มักถามตัวเองว่า “ฉันควรได้ดีกว่านี้หรือเปล่า”

ตัวอย่างง่าย ๆ

“ชีวิตฉันก็ดี แต่ทำไมยังรู้สึกไม่พอ
หรือฉันควรได้อะไรที่ยิ่งใหญ่กว่านี้?”

จุดร่วมของ narcissistic ทุกแบบ

แม้จะดูต่างกัน แต่มีสิ่งที่เหมือนกันคือ

  • คุณค่าของตัวเองขึ้นกับการยอมรับจากภายนอก
  • ความสัมพันธ์มักตื้น ใช้คนอื่นเพื่อหล่อเลี้ยงความรู้สึกมีค่า
  • รับคำวิจารณ์ยาก
  • ขาดความเข้าใจความรู้สึกของผู้อื่นอย่างแท้จริง
  • ลึก ๆ กลัวว่า “ถ้าไม่พิเศษ → ฉันไม่มีค่า”

สรุปสั้น ๆ จำง่าย

แบบ

ภายนอก

ภายใน

Grandiose

มั่นใจ อวด เก่ง

เปราะบาง โกรธง่าย

Vulnerable

เงียบ ซึม ขี้อาย

อิจฉา เชื่อว่าตัวเองพิเศษ

High-functioning

สำเร็จ ดูดี

กลัวล้มเหลว ว่างเปล่า

Suicide Risk

  • NPD = independent risk factor for
    • Suicide attempts
    • High-lethality attempts
  • Vulnerable subtype เสี่ยงสูงสุด
  • Risk factors เพิ่มเติม:
    • Substance use
    • Aging
    • Comorbid BPD
  • ⚠️ Grandiosity อาจ mask depression

Course & Prognosis

  • โดยรวม chronic & treatment-resistant
  • แต่มีข้อมูลว่า:
    • ~50% อาจ achieve diagnostic remission ใน 2–3 ปี
    • Core traits (superiority, devaluation) ลดลงได้
  • อย่างไรก็ตาม functional impairment มักยังคงอยู่

Assessment (Clinical Pearls)

ควรประเมิน:

  • Self-functioning (identity, self-direction)
  • Interpersonal functioning (empathy, intimacy)
  • Longitudinal pattern (work, relationships)
  • History of failed treatments & dropouts
  • Substance use (สำคัญมาก)

🔍 Key interview clue

  • Description of self: detailed, elaborate
  • Description of others: vague, superficial, derogating or idealized

⚠️ อย่าพลาด vulnerable narcissism

Diagnosis

DSM-5-TR

  • เน้น grandiosity, entitlement, exploitation
  • ครอบคลุมเฉพาะ grandiose subtype
  • Misses vulnerable & high-functioning NPD

Alternative Model (DSM-5 Section III – recommended for clinical use)

เน้น:

  • Impairment in personality functioning
    • Identity
    • Self-direction
    • Empathy
    • Intimacy
  • Pathological traits:
    • Grandiosity
    • Attention seeking

สามารถระบุ:

  • Subtype
  • Severity
  • Additional traits (eg, antagonism, negative affectivity)

ICD-11

  • ไม่มี categorical NPD
  • วินิจฉัยจาก severity of personality dysfunction
  • ใช้ trait specifiers

Differential Diagnosis (Key Distinctions)

  • Bipolar disorder: episodic vs chronic grandiosity
  • Major depression: narcissistic emptiness ≠ depressive anhedonia
  • GAD: anxiety is trait-based, not disorder-based
  • Substance-induced states: unstable, resolves with sobriety
  • BPD: unstable identity + fear of abandonment (not typical in NPD)
  • ASPD: absence of moral functioning, conduct disorder history

Take-home Messages

  • NPD มีหลายรูปแบบ → อย่ายึด DSM-5-TR อย่างเดียว
  • Vulnerable NPD ถูกมองข้ามง่าย แต่ suicide risk สูง
  • Comorbidity เป็น rule ไม่ใช่ exception
  • การประเมิน self & interpersonal functioning over time สำคัญที่สุด
  • Treatment alliance เปราะบาง → dropout สูง

Treatment

เป้าหมายหลัก

1.       สร้าง/คง therapeutic alliance และลดพฤติกรรมที่รบกวนการรักษา

2.       Psychotherapy เป็น first-line (prefer manualized psychotherapy)

3.       Pharmacotherapy = symptom-targeted เฉพาะกรณี severe/persistent symptoms หรือ safety risk

4.       รักษา comorbid disorders ไปพร้อมกัน แต่ระวัง polypharmacy และ “narcissistic injury” จากการเสนอการใช้ยา

1) Optimizing the therapeutic relationship (หัวใจของการรักษา)

1.1 Forming an alliance

ผู้ป่วย NPD มัก ลังเล/ต่อต้านการเริ่มรักษา, engagement ต่ำ และ dropout สูง; grandiosity + defensiveness ทำให้ psychotherapy ไปได้ช้าและอาจ superficial นาน

หลักการที่ใช้ได้จริง

  • Nonjudgmental + inquisitive stance (curiosity/tolerance)
    • หลีกเลี่ยงการตอบโต้แบบ defensive/aggressive
    • แต่ก็ ไม่ collude (ไม่ minimize/deny pathology)
  • ใช้ คำของผู้ป่วยเอง และขึ้นต้นแบบ “As you said earlier…” เพื่อเพิ่มการยอมรับ
  • ช่วงแรกมัก “go with” construction ของความสัมพันธ์ (เช่น buddy-like)
    • หลีกเลี่ยงการ confront gross idealization/devaluation ตั้งแต่ต้น
    • แล้วค่อยๆ “gently + incrementally” explore negative feelings ต่อการรักษา/ผู้รักษาเมื่อ alliance เริ่มนิ่ง
  • เตือนตัวเองเรื่อง countertransference: reaction ของ clinician มักแรงและเป็นลบ
    • ผู้ป่วยอาจมอง “help/change” เป็น humiliating dependence/weakness

1.2 Discussing the diagnosis

มักเริ่มด้วยการอธิบาย “core dysfunction” ก่อน โดย ยังไม่ต้องใช้ label NPD จนกว่า alliance แข็งแรง/ผู้ป่วยพร้อม

  • อธิบาย dysfunction ที่เป็นแกนของ personality disorders (เช่น grandiosity, difficulty empathizing, unstable relations ฯลฯ)
  • เน้นแกน NPD: self-esteem regulation problems, intimacy difficulty, emptiness
  • ถ้าต้องบอก diagnosis: ทำแบบ neutral, psychoeducation-oriented, เชื่อมกับ treatment frame และ realistic expectations
  • ระวัง: บางคนรับ diagnosis เป็น “humiliating label/untreatable” แต่หลายคนกลับโล่งใจที่ไม่ใช่ refractory mood disorder

1.3 Making a contract (treatment boundaries)

ใช้ verbal treatment contract เป็น “third party” ลดการดึงเข้าสู่ antagonistic dyad

  • ทำเป็น ongoing dialogue เน้น “เป้าหมายของความร่วมมือ” มากกว่ากฎ/คำสั่ง
  • เวลามีพฤติกรรมรุนแรง/ก้าวร้าว: เริ่มจาก สะท้อน affect + ขอให้กลับสู่ “agreement” เรื่องวิธีสื่อสารที่ทำให้รักษาได้

1.4 Documentation (สำคัญในระบบบริการ)

เมื่อพฤติกรรมรบกวน care ให้บันทึกด้วย standardized, descriptive language (หลีกเลี่ยง tone ระบายอารมณ์)

  • เน้นผลกระทบต่อ care: missed appointments, nonadherence, intimidation, devaluation of recommendations ฯลฯ
  • เหตุผล: personality disorders ใช้ resource มากและทำให้ care disruption ที่ “เสี่ยง” ได้ จึงควรถูกสื่อสารใน chart อย่างชัดเจน

2) Psychotherapy เป็น First-line

หลักคิด

  • ข้อมูลเชิงประจักษ์ใน NPD ยังจำกัด แต่โดยอนุมานจาก personality disorders อื่น + clinical experience
  • Manualized psychotherapy ถ้ามีทรัพยากร; ถ้าไม่มี → supportive psychotherapy เป็นทางเลือกที่เหมาะสม

2.1 Manualized psychotherapy (เลือกตาม availability)

Transference-focused psychotherapy (TFP)

  • psychodynamic, ใช้ exploration/confrontation/interpretation ใน relationship (transference)
  • เป้า: แก้ distorted perception ของ significant others; ทำงานกับ grandiosity, antagonism, fears of humiliation
  • มักได้ผลดีที่สุดในประสบการณ์คลินิก แต่ availability จำกัด

Good psychiatric management (GPM)

  • ทำได้โดย non-therapist clinicians (primary care, NP ฯลฯ)
  • เน้น practical problem solving, realistic goal setting, relationship stress hypersensitivity
  • เน้น “avoid pitfalls” ในการรักษา มากกว่า model ลึก

Mentalization-based therapy (MBT)

  • สอน self-reflection → ใช้เข้าใจ mental states ของตน/ผู้อื่น (mentalization)
  • เหมาะกับ NPD ที่ขาด self-reflection และ attachment difficulties

Dialectical behavior therapy (DBT)

  • acceptance + change; skills ช่วย affective regulation/impulse control
  • มีประโยชน์มากเมื่อ comorbid BPD หรือ self-destructive behavior

Schema-focused therapy

  • ทำงานกับ maladaptive schemas (เช่น emotional deprivation, defectiveness, entitlement)
  • เทคนิค “limited reparenting”
  • อาจช่วยเรื่อง dropout (อิงข้อมูลจาก BPD มากกว่า NPD)

2.2 Supportive psychotherapy (เมื่อ manualized ไม่มี/ไม่ได้ผล)

  • pragmatic; ผสม psychodynamic + CBT techniques; มักคู่กับ medication management
  • เน้น: alliance, psychoeducation, awareness ของ maladaptive behaviors, realistic goals, coaching/skills
  • มักรวม family/significant others

2.3 Duration

ถ้าตอบสนองดี → มักต้อง long-term (years)

3) Pharmacotherapy (สำหรับ severe/persistent symptoms) — Symptom-targeted

ไม่มี RCT เฉพาะ NPD ที่แข็งแรง → ใช้แนวคิด symptom domains แบบ personality disorders

3.1 Affective dysregulation

  • Mood stabilizers เป็น first choice (เช่น topiramate, valproate)
  • ทางเลือก: low-dose second-generation antipsychotic (SGA)

3.2 Impulsivity / behavioral dyscontrol / aggression

  • มักใช้ mood stabilizer (เช่น lamotrigine)
  • หลักฐานสนับสนุนส่วนหนึ่งมาจาก BPD trials

3.3 Cognitive-perceptual disturbances (stress-related)

  • แนะนำ low-dose SGA
  • ใน BPD บางข้อมูลชี้ว่าอาจดีกว่า antidepressants/mood stabilizers สำหรับอาการกลุ่มนี้

3.4 การประเมินระยะเวลาและการหยุดยา

  • ถ้าควบคุมอาการได้: มักพิจารณา taper หลัง ~1 ปี
  • ถ้า severe/persistent (prominent disability, hard to stabilize, suicidality) → อาจต่อถึง 24 เดือน (ตาม clinical judgment + adverse effects + patient preference)

4) Managing comorbid disorders

  • รักษา depression/anxiety ไปพร้อมกับ NPD (ไม่รอให้ NPD ดีขึ้นก่อน) เพราะ comorbidity ทำให้ alliance ยากขึ้นและ dropout สูงขึ้น
  • เลือกยาตาม evidence ของโรคร่วม (เช่น MDD/GAD) เพราะ ไม่มี trial ยาเฉพาะ NPD
  • ระวัง 2 ด้านพร้อมกัน:

1.       Polypharmacy จากความกดดัน/ความกังวลของ clinician เมื่อเจอผู้ป่วยก้าวร้าว/ทุกข์มาก

2.       Undertreatment เพราะกลัว conflict; ผู้ป่วย NPD อาจรับข้อเสนอให้ยาเป็น “narcissistic injury” แล้วปฏิเสธ

Practical checklist (เอาไปใช้หน้าห้องตรวจ)

  • ตั้ง stance: curious, nonjudgmental, ไม่ confront grandiosity ตรงๆ ช่วงต้น
  • ใช้ patient’s language + “as you said earlier…”
  • ทำ verbal contract เรื่องการสื่อสาร/ขอบเขต และ “กลับไปที่ agreement” เมื่อมี escalation
  • อธิบาย core dysfunction ก่อน label; ให้ diagnosis เมื่อ alliance พร้อม
  • ส่งต่อ/จัด manualized psychotherapy ถ้าได้; ถ้าไม่ได้ → supportive psychotherapy
  • ยาใช้แบบ targeted symptom domain เฉพาะเมื่อ severe/persistent/safety risk
  • รักษา comorbidities แต่ กัน polypharmacy และ ไม่ละเลยโรคร่วมที่รักษาได้
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)