วันอังคารที่ 27 มกราคม พ.ศ. 2569

Schizotypal Personality Disorder (STPD)

Schizotypal Personality Disorder (STPD)

1) โรคนี้คืออะไร

Schizotypal personality disorder (STPD) คือความผิดปกติของ “รูปแบบบุคลิกภาพ” ที่เป็นเรื้อรัง เริ่มมีเค้ามาตั้งแต่ เด็ก–วัยรุ่น และต่อเนื่องถึงผู้ใหญ่
จุดเด่นคือมี 3 กลุ่มอาการหลัก

1.       ปัญหาความคิด/การรับรู้ (cognitive-perceptual)

2.       ความแปลก/ไม่เป็นระเบียบในพฤติกรรมหรือการสื่อสาร (oddness/disorganized)

3.       ปัญหาความสัมพันธ์และการเข้าสังคม (interpersonal)

หมายเหตุสำคัญ: STPD อยู่ในกลุ่มที่เรียกว่า schizophrenia-spectrum (กลุ่มโรคสเปกตรัมคล้าย schizophrenia) แต่ ไม่เท่ากับ schizophrenia และส่วนใหญ่ ไม่ได้มีอาการหลงผิด/ประสาทหลอนเต็มรูปแบบตลอดเวลา

2) พบได้บ่อยแค่ไหน และมักเจอร่วมกับอะไร

  • พบไม่มาก แต่ “มักถูกมองข้าม” (under-recognized)
  • งานสำรวจใหญ่ในสหรัฐฯ พบได้ราว ~3–4% ตลอดช่วงชีวิต (lifetime prevalence)

โรคร่วม (comorbidity) พบบ่อยมาก

คนที่มี STPD มักมีโรคอื่นร่วมด้วย เช่น

  • Anxiety disorders โดยเฉพาะ social anxiety disorder
  • Mood disorders (major depression, bipolar)
  • Substance use disorders (แอลกอฮอล์/นิโคติน ฯลฯ)
  • personality disorders อื่น ๆ โดยเฉพาะ borderline personality disorder (BPD)

โดยรวมแล้ว STPD มักสัมพันธ์กับ ความบกพร่องในการทำงาน/คุณภาพชีวิต ค่อนข้างมาก

3) สาเหตุ/กลไก (Pathogenesis)

  • มีองค์ประกอบทั้ง พันธุกรรม (genetic) และ สิ่งแวดล้อม (environmental)
  • บางคนมีประวัติ trauma ในวัยเด็ก (เช่น sexual abuse, emotional neglect) ซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการบางด้าน
  • สมองบางส่วนอาจมีความแตกต่างด้านโครงสร้าง/การทำงาน โดยเฉพาะบริเวณที่เกี่ยวกับการรับรู้และการตีความสังคม (เช่น temporal/prefrontal networks)

ภาพรวมคือ “สมองและการพัฒนาตั้งแต่เด็ก” ทำให้เกิดรูปแบบการคิด-รับรู้-สัมพันธ์กับคนที่ผิดปกติแบบเรื้อรัง

4) อาการสำคัญ: 3 กลุ่ม (Symptom domains)

A) กลุ่มความคิด/การรับรู้ (Cognitive-perceptual)

เป็นแกนสำคัญ อาจ “ชัดขึ้น” เวลาเครียด

  • ความเชื่อแปลก ๆ / เชื่อเรื่องเหนือธรรมชาติแบบมีอิทธิพลต่อชีวิต (magical thinking / odd beliefs)
    • เช่น เชื่อว่าคิดถึงใครแล้วทำให้เขาโทรมา, เชื่อว่ามีพลังพิเศษ, เชื่อว่าสิ่งเหนือธรรมชาติส่งสัญญาณให้ตัดสินใจ
  • ประสบการณ์รับรู้แปลก ๆ (unusual perceptual experiences / bodily illusions)
    • เช่น รู้สึกเหมือนมี “พลัง/สิ่งลี้ลับ” อยู่ใกล้ ๆ เห็นแสง/ออร่า รู้สึกว่าร่างกายเปลี่ยนรูป รู้สึกเหมือนหลุดไปอีกมิติ (บางอย่างคล้าย dissociation)
  • คิดว่าเหตุการณ์รอบตัวเกี่ยวกับตนเองเป็นพิเศษ (ideas of reference)
    • เช่น เห็นคนมองกันแล้วคิดว่าเขาพูดถึงเรา, เหตุการณ์ธรรมชาติเป็น “สัญญาณ” ให้เราเลือกทางชีวิต
  • ระแวง/ไม่ไว้วางใจ (suspiciousness / paranoid ideation)
    • ตั้งแต่ระวังตัวมาก ไปจนถึงความคิดว่าคนอื่นจะทำร้าย/เอาคืน (แต่ยังไม่ซับซ้อนเป็นระบบแบบ delusion ใน schizophrenia)

B) กลุ่มความแปลก/ไม่เป็นระเบียบ (Oddness / Disorganized)

เป็นสิ่งที่ “คนรอบข้างสังเกตเห็นได้”

  • การแต่งกาย/บุคลิก/มารยาทแปลก ๆ (odd, eccentric appearance/behavior)
    • แต่งตัวไม่เข้ากับกาลเทศะ ดูรุงรัง หรือดูละเลยตัวเอง
  • พูดหรือคิดแบบวกวน/กำกวม (odd thinking and speech)
    • พูดอ้อม ๆ ใช้คำเปรียบเทียบเยอะ เข้าใจยาก แต่โดยมาก ไม่ถึงขั้นพูดไม่รู้เรื่องเหมือน psychosis
  • อารมณ์แสดงออกจำกัดหรือไม่เหมาะบริบท (constricted/inappropriate affect)
    • สีหน้า/ท่าทางดู “นิ่งแปลก ๆ” หรือไม่เข้ากับสถานการณ์

C) กลุ่มความสัมพันธ์และการเข้าสังคม (Interpersonal)

  • วิตกกังวลทางสังคมเรื้อรัง (chronic social anxiety)
    • จุดต่างสำคัญ: มัก ไม่ดีขึ้นแม้คุ้นเคย กับคนเดิม (ยังเครียดกับเพื่อน/ญาติได้)
    • และมักปนความ ระแวง มากกว่ากลัว “โดนตัดสินว่าไม่ดีพอ”
  • ไม่มีเพื่อนสนิท/ไม่ค่อยมีคนรู้ใจ (lack of close friends/confidants)
    • บางส่วนเพราะ “ไม่ค่อยรู้สึกว่าอยู่กับคนแล้วมีความสุข” (social anhedonia)
    • จึงหลีกเลี่ยงความใกล้ชิด และใช้ชีวิตค่อนข้างโดดเดี่ยว

5) อาการด้านความคิด/การทำงาน (Cognitive deficits) ที่เจอบ่อยและทำให้ชีวิตลำบาก

แม้ DSM จะไม่ได้ใส่ไว้ชัด แต่ในชีวิตจริงพบได้บ่อย เช่น

  • สมาธิสั้นแบบ “ลอย ๆ” (sustained attention problems/daydreaming)
  • ลืมสิ่งที่กำลังจะพูด (working memory deficit)
  • จัดลำดับงาน/บริหารเวลาไม่ดี (executive dysfunction)
  • ของหายบ่อย วางแล้วลืม (organization problems)
    สิ่งเหล่านี้มักทำนาย functional impairment ได้ดี

6) Course (แนวโน้มโรค)

  • เริ่มมีอาการตั้งแต่เด็ก/วัยรุ่น
    • เด็กอาจมี “จินตนาการประหลาด/เชื่อว่าตัวละครมีจริง/เชื่อว่ามีพลังพิเศษ”
  • เป็นโรค เรื้อรัง และมีความบกพร่องการทำงานพื้นฐานอยู่แล้วระดับหนึ่ง
  • เวลาเครียด อาการมักกำเริบ เช่น
    • ระแวงมากขึ้น
    • รับรู้แปลก ๆ มากขึ้น
    • ถอนตัวจากสังคมมากขึ้น
    • self-care แย่ลง
  • โดยรวมอาการอาจ “ค่อย ๆ เบาลงเล็กน้อย” ตามอายุ แต่มักไม่ชัดจนถึงวัยกลางคน
  • กลุ่มผู้ป่วยที่เริ่มตั้งแต่เด็ก บางส่วน (ประมาณ 10–20%) อาจพัฒนาไปเป็น schizophrenia หรือ schizoaffective disorder

7) Diagnosis แบบจับหลัก (DSM-5-TR)

การวินิจฉัย STPD คือมีรูปแบบเรื้อรังของ

  • ความสัมพันธ์ใกล้ชิดทำได้ยาก
  • พฤติกรรม/ความคิดแปลก
  • มีความบิดเบือนด้านความคิด/การรับรู้
    เริ่มตั้งแต่วัยต้น ๆ และเกิดหลายบริบทในชีวิต

เกณฑ์ DSM มี 9 ข้อ ต้องมี อย่างน้อย 5 ข้อ เช่น

1.       ideas of reference

2.       magical thinking/odd beliefs

3.       unusual perceptual experiences

4.       odd thinking/speech

5.       suspiciousness/paranoia

6.       constricted/inappropriate affect

7.       odd/eccentric behavior/appearance

8.       lack of close friends

9.       social anxiety ที่ไม่ดีขึ้นเมื่อคุ้นเคย และสัมพันธ์กับ paranoid fears

จุดใช้งานจริง: ถ้าคนไข้มี magical thinking + unusual perceptual experiences + ideas of reference ให้คิดถึง STPD มากขึ้น
และถ้ามี “odd/eccentric” ชัด ๆ โอกาสเป็น STPD ยิ่งสูง

8) Differential diagnosis แบบสั้นและจับประเด็น

  • Schizophrenia: มีช่วงโรคชัด + function decline + delusion/hallucination เป็นระบบและต่อเนื่องกว่า
    • STPD มัก “แกว่ง” ระหว่างรู้ว่าอาจไม่น่าเป็นจริง กับยังเชื่ออยู่
  • Social anxiety disorder: มักดีขึ้นเมื่ออยู่กับคนที่คุ้นเคย และ insight ว่ากลัวเกินจริงมักดีกว่า
    • STPD: social anxiety มักเรื้อรังและไม่ดีขึ้น แถมปนระแวง
  • Autism spectrum disorder (ASD): ASD มักมี repetitive behaviors/สนใจรายละเอียดเชิงกลไก/จินตนาการไม่เด่น
    • STPD มักมี magical thinking/odd beliefs/perceptual disturbances ชัดกว่า
  • Persistent depressive disorder (dysthymia): ไม่มี cognitive-perceptual แบบ STPD
  • BPD: ทั้งสองอาจมี cognitive-perceptual under stress แต่
    • BPD มักสัมพันธ์กับ conflict กับ attachment figure มากกว่า และมีแกน fear of abandonment/impulsivity/self-harm ชัด

9) Key message สำหรับการสื่อสารกับคนทั่วไป

  • STPD ไม่ใช่ “บ้า” แต่เป็น “รูปแบบการคิด-รับรู้-สัมพันธ์กับคน” ที่ผิดปกติเรื้อรัง
  • จุดยากคือคนไข้มักถูกมองว่า “แปลก/เข้าถึงยาก” ทำให้โดดเดี่ยวและชีวิตเสียโอกาส
  • เวลาเครียด อาการจะชัดขึ้น จึงควรช่วยเรื่องการจัดการความเครียดและพฤติกรรมพื้นฐาน (sleep, routine, self-care)
  • หากเริ่มมีอาการหลงผิด/ประสาทหลอนชัด ๆ หรือการทำงานตกลงเร็ว → ควรประเมินว่าเข้าสู่ psychotic disorder หรือไม่

การเลือกการรักษา + ยา

ภาพรวมสั้น ๆ

Schizotypal personality disorder (STPD) เป็นความผิดปกติของบุคลิกภาพแบบเรื้อรัง เริ่มมีเค้าตั้งแต่ เด็ก–วัยรุ่น และต่อเนื่องในผู้ใหญ่
อาการเด่นมี 3 กลุ่ม

1.       ความคิด/การรับรู้แปลก ๆ (cognitive-perceptual; เช่น magical thinking, paranoia)

2.       ความแปลกของการสื่อสาร/ท่าที/อารมณ์ (oddness; เช่น odd rapport, affect, speech)

3.       ปัญหาความสัมพันธ์ (interpersonal; เช่น social anxiety เรื้อรัง, ไม่มีเพื่อนสนิท)

โรคนี้มัก “ถูกมองข้าม” และรักษายากพอสมควร พบในประชากรสหรัฐฯ ตลอดชีวิตราว เกือบ 4% และมักมีโรคร่วมหลายอย่าง ทำให้เกิดความบกพร่องในการใช้ชีวิต

1) เริ่มรักษา: ต้องทำอะไรใน 1–3 ครั้งแรก

เป้าหมายของช่วงต้นคือ “ตั้งฐาน” ให้ได้ก่อน

  • สร้างความร่วมมือ (alliance): คนไข้มักไม่ไว้ใจ/ลังเลเรื่องการรักษา
  • ทบทวนอาการและระดับการทำงาน (functioning): งาน การเรียน ความสัมพันธ์ self-care
  • ประเมินความสามารถในการทบทวน/ตั้งคำถามกับความคิดตัวเอง (critical examination / insight)
    • สำคัญมากเพราะจะช่วยเลือก “ชนิดของ psychotherapy” ให้เหมาะ
  • กำหนดแผนรักษาและเป้าหมาย (treatment plan & goals) ที่เป็นรูปธรรม

2) Psychotherapy เป็นการรักษาหลัก (primary intervention)

แนวทางนี้ย้ำชัดว่า แนะนำ psychotherapy ระยะยาว (long-term) แบบ psychodynamically informed เป็น first-line
และใช้ยาเป็น ตัวเสริม (adjunct) เพื่อบรรเทาอาการเฉพาะจุด (symptom-targeted) ในบริบทของ psychotherapy

2.1 เลือกชนิดของ psychotherapy ตาม “ระดับการทำงาน + ความสามารถในการมองตัวเอง”

หลักคิด: ข้อมูลวิจัยยังจำกัด จึงใช้ clinical experience ในการเลือก

A) กลุ่ม “ทำงานต่ำ/ไม่ค่อย introspective”

  • แนะนำ Supportive psychotherapy
  • เป้าหมาย: พยุงให้คงที่ ลดการกำเริบ ช่วยชีวิตประจำวันให้เป็นระบบ
  • เหมาะกับคนที่อาการเรื้อรังมาก และ “ตรวจสอบความคิดตัวเองได้ยาก”

B) กลุ่ม “ระดับกลาง”

  • แนะนำ Supportive-expressive therapy
  • มักดู “พออยู่ได้” อยู่คนเดียวได้ ทำงานได้บ้าง
  • เป้าหมาย: เพิ่มความเข้าใจความสัมพันธ์-ความรู้สึกของตนเองแบบค่อยเป็นค่อยไป

C) กลุ่ม “ทำงานดี/ค่อนข้าง introspective”

  • แนะนำ Exploratory / insight-oriented psychotherapy
  • เป้าหมาย: ทำงานเชิงลึกมากขึ้น เช่น รูปแบบความคิดอัตโนมัติ ความหมายของประสบการณ์ และประเด็นที่ซ่อนอยู่

3) การใช้ยาแบบ “ตามอาการ” (As-needed symptom-targeted pharmacotherapy)

แนวทางนี้มองว่า “ยาอาจช่วยได้” แต่ต้องระวัง 2 เรื่องใหญ่

3.1 หลักในการคุยเรื่องยา (Counseling)

  • คนไข้ STPD มัก ลังเล/สองจิตสองใจ เรื่องยา โดยเฉพาะถ้าอาการที่แพทย์อยากรักษา “ไม่ได้รบกวนคนไข้มาก”
  • ใช้ empathic clarification ต่อความเชื่อแปลก ๆ/ระแวงเรื่องยา (เช่น กลัวโดนควบคุม/โดนวางยา)
    • บางครั้ง “การทำ psychotherapy เรื่องความลังเล” สำคัญกว่าการรีบให้ยา
  • หลีกเลี่ยงพึ่งยาเกินไป เพราะอาการบางอย่างคล้ายโรคอื่นที่ตอบสนองต่อยาดีกว่า (เช่น social anxiety disorder, MDD, psychotic disorders) ทำให้หลงทางได้

3.2 อาการกลุ่มความคิด-รับรู้แปลก ๆ/กึ่งโรคจิต (cognitive-perceptual / psychotic symptoms)

เมื่อไหร่ถึงพิจารณายา

  • เมื่ออาการทำให้ บกพร่องชัดเจน หรือคนไข้ ทุกข์มาก/รำคาญมากกับอาการ (ego-dystonic)
  • ไม่ใช่ แค่ “มีอาการแนวนี้อยู่บ้าง” แล้วต้องให้ยาทุกคน

ยาที่ใช้: ยาต้านโรคจิตรุ่นใหม่ขนาดต่ำ (low-dose SGA; second-generation antipsychotic)

ตัวอย่างยาที่มักเลือกตามแนวทางนี้:

  • aripiprazole, quetiapine, risperidone, olanzapine
    เลือกตามโรคร่วม ความเสี่ยงผลข้างเคียง และโปรไฟล์ยา

หลักการให้ยา (สำคัญมาก)

  • คนไข้ STPD อาจ ไวต่อผลข้างเคียง → เริ่ม “ต่ำกว่าที่ใช้ใน acute psychosis” และไต่ช้า
  • ไต่ยาแบบมีส่วนร่วมกับคนไข้ (engage patient in titration)
  • ตัวอย่างการเริ่มยา
    • Risperidone เริ่ม 0.25 mg qHS (ถ้ามีนอนไม่หลับ) อย่างน้อย 2 สัปดาห์ → 0.5 mg/d หากจำเป็น
    • ตัวอย่างขนาดเริ่ม/ขนาดรักษาโดยประมาณ
      • Aripiprazole เริ่ม 2 mg; รักษา 5–10 mg
      • Quetiapine เริ่ม 25 mg; รักษา 50–100 mg
      • Olanzapine เริ่ม 1.25 mg; รักษา 5–7.5 mg

ระยะเวลาประเมิน

  • ถ้าเป็นการกดการกำเริบชั่วคราว: ใช้เป็น สัปดาห์-เดือน
  • ถ้าอาการเรื้อรังตอบสนอง: อาจนานขึ้น
  • ทบทวนความจำเป็นและชั่งน้ำหนักผลข้างเคียง ทุก ~3 เดือน

ผลข้างเคียงที่ต้องจับตา (SGA adverse effects)

  • น้ำหนักขึ้น/เมตาบอลิก (metabolic syndrome), sedation, hypotension, EPS, anticholinergic effects, hyperprolactinemia, cardiac effects ฯลฯ
  • แนะนำ monitoring: น้ำหนัก, รอบเอว, BP, fasting glucose, lipid profile เป็นระยะ

3.3 อาการ “ความจำ-สมาธิ-จัดการงาน” (cognitive deficits)

อาการที่เจอบ่อยและทำให้ชีวิตลำบาก เช่น

  • ใจลอย, หลุดโฟกัส, ลืมสิ่งที่กำลังจะพูด (working memory)
  • จัดงานยาก บริหารเวลาไม่ดี ของหายบ่อย

ตัวเลือกแรก: stimulant (ถ้าไม่มีความเสี่ยงเรื่องสารเสพติด)

  • แนวทางนี้เลือก stimulant เป็น first choice (เหมือนแนวทาง ADHD)
  • แต่ ห้าม/หลีกเลี่ยง ถ้ามี active substance use disorder หรือ ประวัติ stimulant use disorder

ตัวอย่างการให้:

  • Long-acting methylphenidate เริ่ม 18 หรือ 27 mg เช้า → เพิ่มทีละ 18 mg รายสัปดาห์ → ช่วงรักษา 54–72 mg (โดยประมาณ)

ก่อนเริ่มต้องประเมินหัวใจ

  • ซักอาการ chest pain/palpitations/syncope + วัด BP/HR
  • ถ้าผิดปกติให้พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์/โรคหัวใจ
  • ติดตาม BP/HR ถี่ช่วงแรก (เช่น weekly → แล้วค่อยห่าง)

ความเสี่ยงสำคัญ

  • อาจกระตุ้น psychosis ได้ในทางทฤษฎี แต่รายงานพบไม่บ่อย
  • ผลข้างเคียง: ปากแห้ง นอนไม่หลับ หงุดหงิด เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดหัว
  • และความเสี่ยงการ misuse/diversion

ทางเลือก: Guanfacine (alpha-2A agonist)

เหมาะเมื่อ

  • stimulant ใช้ไม่ได้/มีข้อห้าม/ไม่ตอบสนอง
    ตัวอย่างขนาดที่แนวทางนี้ยก:
  • Guanfacine IR 0.5 mg bid → เพิ่มสัปดาห์ละ 0.5 mg bid → 1.5–2 mg bid
  • Guanfacine ER เริ่ม 1 mg/d (มักให้เย็น) → เพิ่มทีละ 1 mg ทุก 1–2 สัปดาห์ → สูงสุด 4 mg/d
    ผลข้างเคียง: hypotension, tachycardia, sedation, fatigue, headache, abdominal pain, constipation
    มีข้อมูลช่วยเรื่อง working memory และ social cognition ในบางการศึกษาเล็ก ๆ

3.4 Social anxiety ใน STPD

Social anxiety ใน STPD มัก “ดื้อกว่า” social anxiety disorder และดูเหมือน ไม่ตอบสนอง SSRI ได้เด่นชัด ตามประสบการณ์คลินิก

แนวทางนี้แนะนำ

  • ส่วนใหญ่พิจารณา long-acting benzodiazepine แบบกินประจำ (standing dose) เช่น clonazepam
    • เริ่ม 0.25 mg bid → ไต่ 0.25–0.5 mg ต่อวัน/สัปดาห์ ตามผลและความทน → สูงสุด 3–4 mg/d

แต่ต้อง “ระวังมาก”

  • ผลข้างเคียง/ความเสี่ยง: ง่วง ความจำแย่ psychomotor impairment, dependence, withdrawal, rebound anxiety
  • หลีกเลี่ยงเด็ดขาด ในคนที่มี active SUD หรือ ประวัติ benzodiazepine use disorder

ทางเลือกเมื่อใช้ benzo ไม่เหมาะ

  • SSRI/SNRI (เหมาะถ้ามี depression/anxiety ร่วม หรือมีความเสี่ยง SUD)
  • Gabapentin เป็นอีกตัวเลือกที่อาจพิจารณา

4) Take-home points (จำง่าย)

1.       Psychotherapy ระยะยาวเป็นแกนหลัก (psychodynamically informed)

2.       ยาใช้แบบ “ช่วยเฉพาะอาการ” และควรอยู่ในบริบทของ psychotherapy

3.       Antipsychotic ขนาดต่ำ: ใช้เมื่อ cognitive-perceptual symptoms ทำให้บกพร่อง/ทุกข์มาก และเริ่มต่ำ-ไต่ช้า

4.       Cognitive deficits: stimulant ช่วยได้ในบางราย แต่ต้องคัดกรองหัวใจและความเสี่ยงสารเสพติด

5.       Social anxiety: ในแนวทางนี้มักใช้ clonazepam แบบประจำ แต่ต้องระวัง dependence และหลีกเลี่ยงใน SUD; SSRI/SNRI/gabapentin เป็นทางเลือก

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)