Approach to suspected depression in adult
ทำไมต้องมี “กรอบคิด” ชัด ๆ
- อาการคล้ายซึมเศร้า พบบ่อยมาก ในคลินิกทั่วไป/คลินิกโรคเรื้อรัง
และจำนวนมาก ไม่ใช่ MDD แต่เป็น depressive
disorder อื่น หรือเกิดจากโรคกาย/ยา/สาร/ความเครียด
- Non-psychiatrist
มัก วินิจฉัยพลาดได้ทั้ง under/overdiagnosis
โดยเฉพาะคนไข้ที่ ไม่บอกว่าเศร้า แต่มาด้วยอาการกาย
1) คำศัพท์ที่ควรแยกให้ชัด (Definitions)
- Depressed
mood = “อารมณ์เศร้า” (mood state)
- Depression
/ Depressive episode = “กลุ่มอาการซึมเศร้า” (syndrome)
- Depressive
disorder / Major depression (MDD) = “โรคทางจิตเวช” (psychiatric
disorder)
เวลาคุยกับคนไข้/บันทึกเวชระเบียน แยก 3 ระดับนี้ช่วยลดความสับสนมาก
2) เมื่อไหร่ควรสงสัย depressive
disorder
2.1 ผลคัดกรองเป็นบวก (เช่น PHQ-9)
- “คัดกรองบวก” = เพิ่มความสงสัย แต่ ยังไม่ใช่การวินิจฉัย
- ใน primary care คัดกรองบวกจำนวนมากเป็น false
positive
- แต่ คัดกรองลบ มักช่วย “ตัด MDD ออกได้ดี”
2.2 คนไข้บอกเศร้า/ร้องไห้/หงุดหงิด หรือมี anhedonia
- นอกจาก “เศร้า” ให้ถาม เบื่อ ไม่สนุก ไม่อยากทำอะไร (anhedonia),
irritability, anxiety
2.3 มาด้วยอาการกายที่อธิบายไม่ได้/หลายระบบ
กลุ่มนี้ “พลาดบ่อยที่สุด”
- ตัวอย่าง red flags: fatigue, sleep disturbance,
headache, back pain, vague myalgia/arthralgia
- ยิ่งมีหลายอาการกายพร้อมกัน โอกาสเป็น depressive disorder ยิ่งสูง
- ผู้ชาย/คนที่ไม่ได้มีหมอประจำ มัก “เล่าเป็นอาการกาย” มากกว่าอารมณ์
2.4 ผู้สูงอายุ (>65 ปี)
- “เศร้า” อาจไม่เด่น
- ให้สงสัยเมื่อ: อาการ/ความทุกข์ “เกินโรคกาย”, ไม่ร่วมมือรักษา,
ตอบสนองต่อการรักษาโรคกายไม่ดี, หมดแรงจูงใจ,
disengagement
3) Initial evaluation ในคลินิก:
ทำให้เร็วแต่ไม่ตกหล่น
3.1 เทคนิคทำงานไว
- ใช้ symptom scale เป็น “โครง” เช่น PHQ-9 (ได้ทั้ง severity + suicidal item)
- PHQ-9
<10 และไม่มี suicidal ideation → อาจแบ่งประเมินเป็นหลายครั้งได้ถ้าไม่ฉุกเฉิน
- PHQ-9
≥15 และ/หรือมี suicidal
ideation → ควรประเมินวันนั้นให้ครบ/เร่งความปลอดภัย
- Normalize:
อธิบายว่าซึมเศร้าเป็น “ภาวะทางการแพทย์”
มีอาการกาย-ความคิด-อารมณ์ และรักษาได้
- ปรับคำถามตามการมาด้วยอาการ
- มาด้วย mood/คัดกรองบวก → ถาม mood
ก่อนแล้วค่อยขยาย
- มาด้วยอาการกาย → ประเมินโรคกายไปพร้อมกัน แล้วค่อยถามพลังงาน/นอน/เบื่อกิจกรรม (anhedonia)
อย่าเพิ่งยื่น PHQ-9 ทันทีถ้าจะทำให้คนไข้ “ไม่ไว้ใจ”
4) ขั้นตอนคิดเป็นลำดับ (OPD
algorithm แบบใช้งานจริง)
Step A — มี “depression ที่มีนัยสำคัญทางคลินิก” ไหม?
ถาม 4 แกนหลัก
1.
เศร้าเป็นความเศร้าปกติหรือเป็นโรค?
o ปกติ: เป็น ๆ หาย ๆ ตามเหตุการณ์
o น่าคิดเป็น disorder: persistent/pervasive ≥2
สัปดาห์
2.
มีอาการร่วมหลายข้อพร้อมกันไหม
(DSM symptom cluster) + functional impairment
3.
Duration/pattern
o <2
ปี → เข้ากับ episodic MDD ได้
o ≥2
ปี → คิดถึง persistent depressive disorder
o ถามช่วง remission ≥2 เดือน ใน 2 ปีที่ผ่านมา (ช่วยแยกเรื้อรัง vs เป็นตอน)
o มอง seasonal / premenstrual pattern
4.
Trigger/Risk factors
o loss/grief,
โรคกายใหม่/ปวดเรื้อรัง, งาน-การเงิน/burnout,
social isolation, violence/trauma, family history
(depression/bipolar/suicide/psychosis)
ทำ Mental status exam เน้น
- affect,
speech, psychomotor (retardation vs agitation), ruminations,
cognition/attention, SI/HI
Step B — คัด “ต้องจัดการเร่งด่วน” ก่อน (Urgent
features)
ส่ง ED/เร่งพบจิตแพทย์
(มัก same-day) เมื่อมี
- Suicidal
intent + plan + means หรือพฤติกรรมฆ่าตัวตาย,
judgement แย่, ดูแลตัวเองไม่ได้
- เสี่ยงทำร้ายผู้อื่น หรือมีแผนชัด
- Psychosis
หรือ mania
- Extreme
self-neglect (กินไม่ได้ ขาดน้ำ malnutrition)
PHQ-9 ช่วยชี้คนที่ต้องถามต่อ โดยเฉพาะข้อ
“คิดว่าตายดีกว่า/ทำร้ายตัวเอง”
Step C — แยก “โรคกาย/ยา/สาร”
ที่ทำให้เหมือนซึมเศร้า
หลักสำคัญ
- ส่วนใหญ่ไม่ต้องตรวจแล็บ routine ถ้า Hx/PE
ไม่ชี้ไปทางโรคกาย
- แต่ต้อง review โรคประจำตัว + ยา + สาร ทุกครั้ง (secondary depression / masquerader)
ตรวจร่างกายตามอาการ
- Vitals/น้ำหนัก, general appearance, cardiopulmonary, skin, MSK,
neuro
Lab เฉพาะกลุ่มที่ควรพิจารณา
- new-onset
(no trigger), severe (melancholic, psychotic), Tx resistance: TSH,
urine tox, pregnancy test (ถ้ามีโอกาส)
- fatigue:
CBC
- suspected
adrenal/liver: serum chemistries
- neuropsychiatric
change/neuropathy/gait: B12/folate, syphilis ตามบริบท
- late-life
onset (>65) หรือ cognitive symptom เด่น:
พิจารณา neuroimaging (MRI/CT) เป็นราย ๆ
Step D — ประเมิน “AMPS” ทุกเคสที่สงสัยซึมเศร้า
Anxiety, Mania/hypomania, Psychosis, Substance/alcohol
- เพราะเป็นทั้ง โรคร่วม และ ตัวปลอมเป็นซึมเศร้า ได้
- โดยเฉพาะ ต้องคัด bipolar ทุกครั้งก่อนเริ่ม
antidepressant
5) สรุปผลหลัง initial evaluation: เข้ากลุ่มไหน?
กลุ่ม 1: มี depressive
disorder น่าจะจริง
- อาการครอบคลุมหลายโดเมน: อารมณ์ (dysphoria/anhedonia) + กาย (sleep/appetite/fatigue) + ความคิด (concentration/decision)
- persistent/pervasive
+ functional impairment และไม่อธิบายได้ด้วยโรคกายอย่างเดียว
→ ไปต่อ: วินิจฉัย MDD vs depressive disorder อื่น (เช่น persistent depressive disorder, PMDD, substance/med-induced, due to medical condition, adjustment disorder)
กลุ่ม 2: ไม่น่าจะเป็น depressive
disorder
- อาการน้อย, แกว่งรายวัน, หรือมีหลักฐานโรคกาย/ยา/สารอธิบายได้มาก
→ คิดถึง sadness ปกติ, grief/prolonged grief, burnout, personality pattern (เช่น BPD mood lability), ADHD, delirium ฯลฯ
6) “หลุมพราง” ที่เจอบ่อยในคลินิก
- ซึมเศร้าไม่จำเป็นต้องเริ่มด้วยคำว่า “เศร้า” → มักมาเป็น fatigue/pain/insomnia
- คัดกรองบวก ≠ MDD
→ ต้องยืนยันด้วย
DSM criteria + impairment
- ลืมถาม bipolar/mania →
เสี่ยงรักษาผิดทิศทาง
- medical
comorbidity: คนไข้จำนวนมาก “เป็นทั้งโรคกาย + depressive
disorder” พร้อมกัน ไม่ใช่อย่างใดอย่างหนึ่งเสมอ
- ผู้สูงอายุ: ดูเรื่อง self-care/functional
decline และ cognitive symptom ให้มาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น