Depressive disorders
อาการและการวินิจฉัย
ภาพรวม
- Depression
เป็น continuum ตั้งแต่อาการเล็กน้อย
(subsyndromal) ไปจนถึงรุนแรงมาก/มี psychosis/catatonia
- MDD
heterogeneous: อาการหลากหลายเพราะมี subtypes
(specifiers) และ comorbidities เยอะ → ต้อง “มองเป็นกลุ่มอาการ” ไม่ใช่โรคหน้าเดียว
1) คำจำกัดความที่ต้องใช้ให้ตรงกัน
- Depressed
mood = ภาวะอารมณ์เศร้า/หงุดหงิด (mood state)
- Depression
/ depressive episode = กลุ่มอาการซึมเศร้า (syndrome)
- Depressive
disorder / Major depression = โรคทางจิตเวช (psychiatric
disorder) เช่น MDD, PMDD
2) อาการสำคัญของ MDD (Clinical
features)
2.1 อายุเริ่มมีอาการ
- เริ่มได้ทุกวัย แต่จำนวนมากเริ่ม ก่อนอายุ 30 ปี (โดยเฉลี่ยปลาย 20s)
2.2 อาการ “แกนหลัก”
ให้คิดเป็น 3 โดเมน
(อารมณ์–กาย–ความคิด) และดู functional impairment
อารมณ์ (Emotional)
- Dysphoria:
เศร้า สิ้นหวัง หมดกำลังใจ หรือ “ชา/ว่างเปล่า”
- Anhedonia:
ไม่สนุก ไม่อยากทำอะไร ไม่อยากเจอคน libido ลด
- Irritability/anger:
พบได้บ่อย (บางคนเด่นกว่าเศร้า โดยเฉพาะผู้ชาย)
- Anxiety:
worry, restlessness, muscle tension; บางรายเข้า “anxious
depression”
กาย/Neurovegetative
- นอนผิดปกติ: initial/middle/terminal insomnia หรือ hypersomnia
- กิน/น้ำหนักเปลี่ยน: ลดหรือเพิ่ม (atypical
มักเพิ่ม)
- Fatigue/low
energy: หนักแขนขา ทำอะไรไม่ไหว
- Psychomotor
change (ตัวชี้ความรุนแรง): agitation (pacing/มือบิด) หรือ retardation (ช้า เงียบ พูดเบา latency
มาก)
ความคิด (Cognitive)
- Worthlessness
/ excessive guilt (มัก “inappropriate”)
- Concentration/decision
impaired + subjective memory complaint
หมายเหตุ: neurocognitive dysfunction มัก “รู้สึกมากกว่าที่ตรวจพบ” แต่ใน severe/older/การศึกษาน้อยอาจมีผลจริงชัด และอาจคงอยู่หลัง remission ได้
2.3 อาการที่ต้องจับให้ได้
- Suicidal
ideation/behavior: แยก “คิดว่าตายดีกว่า” vs “อยากฆ่าตัวตายจริง” + plan/means/intent
- Self-harm
แบบไม่หวังตาย (NSSI) ยังเพิ่มความเสี่ยง
suicide ในอนาคต → ต้องประเมินจริงจัง
- Psychotic
features (ไม่บ่อยแต่สำคัญ): delusion/hallucination
(มัก mood-congruent เช่น guilt,
punishment, disaster)
3) ความรุนแรงและผลกระทบ (Spectrum
& function)
- ยิ่งอาการมาก/หนัก → ยิ่งพบ psychomotor change, suicidality, psychosis,
severe functional impairment
- Major
depression ทำให้ disability ใกล้เคียงโรคกายเรื้อรังใหญ่
ๆ (DM/CVD/stroke ฯลฯ) และทำให้ prognosis โรคกายแย่ลง
4) Comorbidity: “กฎเหล็กของ depression”
4.1 Psychiatric comorbidity (พบบ่อยมาก)
- พบได้ราว 70%+ และหลายโรคร่วมกันได้
- เจอบ่อย: anxiety disorders, substance use, PTSD, OCD,
somatic symptom disorder, ADHD, personality disorders
- มักเกิดก่อน depression ในคนส่วนใหญ่ → ซักประวัติย้อนหลังสำคัญ
- มี comorbidity →
พยากรณ์โรคแย่ลง/ดื้อการรักษามากขึ้น
4.2 Medical comorbidity
- คนไข้ depression จำนวนมากมีโรคกายร่วม (มัก ≥1
โรค) และสัมพันธ์กันแบบ bidirectional
ในหลายโรค
- Depression
เพิ่ม risk และทำให้ outcome โรคกายแย่ลง (hospitalization/mortality สูงขึ้นในบางกลุ่ม)
- ในคนมีโรคกายเรื้อรัง: เวลา diagnose MDD ให้
“น้ำหนัก” กับ mood + cognitive symptoms มากกว่า
somatic ที่อาจเป็นจากโรคกาย
5) การวินิจฉัย: หลักปฏิบัติที่ใช้ได้จริง
5.1 ใช้เกณฑ์วินิจฉัยแบบ explicit
- แนะนำใช้ DSM-5-TR (หรือ ICD-11 เป็นทางเลือก)
- เหตุผล: ลด overdiagnosis และช่วยแยก “depressive
disorder” ออกจาก sadness/grief/burnout/medical mimic
5.2 เกณฑ์ MDD (สรุปจำเป็น)
- ≥5/9
symptoms นาน ≥2 สัปดาห์ และต้องมี depressed mood หรือ anhedonia
- มี distress/impairment ชัด
- ไม่อธิบายด้วย substance/medical condition โดยตรง
- ต้องคัด bipolar (เคยมี mania/hypomania?)
ทุกครั้ง
5.3 PHQ-9 ใช้ยังไงให้ถูก
- ดีเป็นตัวช่วย “นับอาการ/ความถี่/ความรุนแรง” และชี้ suicidal
item
- แต่ ไม่ใช่เครื่องมือวินิจฉัยสมบูรณ์
(sensitivity/specificity ดีพอใช้ แต่ยังผิดพลาดได้)
6) “Depressive disorders” vs “Subtypes/Specifiers” (แยกให้ชัด)
6.1 แยกด้วย “duration/จำนวนอาการ”
- Persistent
depressive disorder (PDD/dysthymia)
- อาการ ≥2 ปี, มี depressed mood + อาการร่วม ≥2 ข้อ (รวมเป็น ≥3)
- ช่วงปลอดอาการ ไม่เกิน 2 เดือน
- impact
ต่อ function บางราย “มากกว่า” MDD
- Other
specified depressive disorder
- มี distress/impairment แต่จำนวน/ระยะเวลา
“ไม่ถึงเกณฑ์” (เช่น minor depression เดิม)
- Adjustment
disorder with depressed mood
- มี stressor ชัด, อาการเกิดตาม
stressor และ มักหายภายใน 6 เดือนหลัง stressor จบ
6.2 แยกด้วย “temporal context”
- PMDD:
เกิดช่วง luteal phase (สัปดาห์ก่อนมีประจำเดือน)
และดีขึ้นหลังมีประจำเดือน
- Peripartum
specifier: เริ่มในตั้งครรภ์หรือภายใน 4 สัปดาห์หลังคลอด (ตาม DSM)
- Seasonal
pattern: เกิดซ้ำตามฤดูกาล ≥2
ปี
6.3 “Secondary” depressive disorders
- Depressive
disorder due to another medical condition
- mood/anhedonia
เด่น + timing สัมพันธ์กับการเริ่มโรคกาย
(มักช่วงเดือนแรก/เป็น prodrome)
- red
flags: late-life onset, new severe/psychotic, neurocognitive เด่น, treatment-resistant, ไม่มี trigger
ชัด
- Substance/medication-induced
depressive disorder
- เกิดในบริบท intoxication/withdrawal หรือเริ่มยาที่เกี่ยวข้อง
- ไม่เข้าเกณฑ์ถ้า: มี recurrent depression เดิม,
อาการมาก่อนสาร/ยา, หรือคงอยู่นาน
>1 เดือนหลังหยุด, หรือเกิดเฉพาะช่วง
delirium
7) Subtypes/Specifiers ที่ควรรู้ เพราะ
“มีผลต่อการจัดการ”
- Anxious
distress: anxiety สูง (พบบ่อย ~40–50% ของ episode) →
prognosis แย่ขึ้นบ่อย
- Atypical
features: mood reactivity + hypersomnia + hyperphagia/weight gain → comorbidity สูง
(รวม obesity/trauma history ในบางราย)
- Melancholic
features: anhedonia เด่น/ไม่ตอบสนองต่อสิ่งดี ๆ, เช้าแย่กว่า, neurovegetative สูง → มัก severe
- Mixed
features: depressive episode + มีอาการ hypomanic บางส่วน → เสี่ยง convert เป็น bipolar และอาจตอบสนองต่อ antidepressant แย่ลง
- Psychotic
features: ต้อง expedited evaluation/treatment
- Catatonic
features: ถือว่าเร่งด่วน
|
สรุปจำง่าย (Take-home) 1. Depression = continuum และ MDD “หน้าตาไม่เหมือนกัน” 2. วินิจฉัยด้วย DSM criteria + impairment +
exclusion
(substance/medical) และ คัด bipolar เสมอ 3. ระบุ specifier/subtype โดยเฉพาะ psychotic/catatonia/mixed/peripartum/seasonal
เพราะเปลี่ยนแนวทางดูแล 4. อย่าลืม comorbidity (จิตเวช+โรคกาย)
เพราะเป็นตัวกำหนด prognosis และการรักษาจริงในคลินิก |
Course of illness
1) ภาพรวม
- MDD
กับ PDD (dysthymia) แยกกันหลัก ๆ
ด้วย จำนวน/ชนิดอาการ + ระยะเวลา
- อาการซึมเศร้าครอบคลุม 9 อาการหลัก: depressed
mood, anhedonia, sleep/appetite/weight change, psychomotor change, low
energy, poor concentration, worthlessness/guilt, death/suicide thoughts
- Depression
เป็นภาระโรคสูงมากระดับโลก (disability/mortality สูง)
- งาน neuroimaging ชี้ว่า course อาจสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงสมอง (เชิงเครือข่าย limbic–frontal
และโครงสร้างเช่น hippocampus) โดยเฉพาะกลุ่ม
treatment-resistant แต่ยังเป็นข้อมูล “เชิงสัมพันธ์”
มากกว่าใช้ตัดสินรายคนในคลินิก
2) นิยามที่ใช้ในหัวข้อ “course”
2.1 Major depressive disorder (MDD)
- มีอย่างน้อย 1 major depressive episode
- episode
= ≥2 สัปดาห์ + ≥5/9
อาการ และต้องมี depressed
mood หรือ anhedonia
2.2 Persistent depressive disorder (PDD)
- depressed
mood ≥2 ปี
- มีอาการร่วม ≥2 ข้อ:
appetite change, sleep change, low energy, low self-esteem, poor
concentration, hopelessness
2.3 คำว่า “Recovery”
- ใช้หมายถึง episode resolution
- หลายงานวิจัยนิยาม recovery = อย่างน้อย 2
เดือนติดกัน ที่เหลืออาการเล็กน้อยไม่เกิน
1–2 อาการ และ ไม่มี psychosocial
impairment
จำง่าย: MDD = เป็น episode,
PDD = เรื้อรังยาว 2 ปีขึ้นไป
3) ข้อควรรู้ก่อนอ่าน “course”:
setting มีผล
- community
sample มักดู “benign” กว่า
- tertiary
care และ routine practice มักมีความรุนแรง/ซับซ้อนสูงกว่า
- คนใน RCT มัก “คัดออก” suicidality/psychosis/comorbidity
เยอะ → course อาจดูดีกว่าโลกจริง
4) Course ของ Major depressive
disorder (MDD)
4.1 รูปแบบการดำเนินโรค (heterogeneous)
- บางคน เป็นครั้งเดียวแล้วจบ
- บางคน recurrent แต่ระหว่าง episode
กลับมาปกติ
- บางคน เรื้อรัง/แกว่ง มีอาการเป็นสัดส่วนมากของชีวิต
(งาน prospective พบคนไข้จำนวนหนึ่งมีอาการกินเวลาครึ่งหนึ่งของช่วงติดตาม)
4.2 Recovery (หายจาก episode)
- ค่ากลางเวลาหายจาก episode ในงานติดตามเชิงสังเกตประมาณ
~20 สัปดาห์
- โอกาสหายลดลงเมื่อ episode ยืดนานขึ้น
- episode
บางส่วนอาจ remit เร็ว (≤8
สัปดาห์) โดยเฉพาะช่วงต้น/บางครั้งเหมือน placebo
response เมื่อเริ่มรักษาเร็วมาก
ปัจจัยเสี่ยง “หายช้า” (จำเป็นต่อการคุยพยากรณ์โรค)
- episode
ที่เป็นอยู่นานแล้วตอนเริ่มประเมิน
- baseline
severity สูง
- มี psychotic features
- anxiety
สูง
- comorbidity
(โดยเฉพาะ personality disorders)
- neuroticism
สูง
- psychosocial
functioning แย่
- ประวัติ childhood maltreatment
4.3 Recurrence (กลับเป็นซ้ำ)
- MDD เป็นโรคที่ recurrent สูง
- ความเสี่ยงซ้ำ สูงสุดในช่วง 6 เดือนแรกหลัง
recovery แล้วค่อย ๆ ลดลงเมื่ออยู่ดีนานขึ้น
- โดยรวมหลายงานพบว่า คนส่วนหนึ่งจะมี episode ซ้ำภายใน 5–10 ปี และบาง
cohort สูงกว่านั้นเมื่อ follow-up นาน
ปัจจัยเสี่ยงซ้ำที่สำคัญที่สุด
1.
เคยเป็นซ้ำมาก่อน (ยิ่งเป็นหลายครั้ง ยิ่งเพิ่ม risk ครั้งถัดไป)
2.
Residual symptoms ช่วง recovery
(แม้เหลือเล็กน้อย 1–2 อาการ) → ทำให้เวลาถึง
recurrence สั้นลงมาก
3.
Childhood maltreatment → เพิ่มโอกาสเป็นซ้ำและ
course หนักขึ้น
ปัจจัยอื่นที่สัมพันธ์: episode ก่อนหน้ารุนแรง, อายุเริ่มป่วยน้อย/อายุน้อย,
comorbid personality disorder, functioning แย่, low
mastery, emotional dysregulation/เจอ adversity ซ้ำ
4.4 Treatment-resistant depression (TRD) และ
relapse
- กลุ่มที่ต้องหลาย step กว่าจะ remit มีแนวโน้ม relapse สูงกว่า กลุ่มที่ remit ตั้งแต่การรักษา step แรก
- ดังนั้น “จำนวนการรักษาที่ต้องใช้เพื่อให้ remit” เป็นตัวบอกความเปราะบางของ course ได้
4.5 Long-term course & “illusion ว่าแย่ลงเรื่อย
ๆ”
- ในรายบุคคล: time to recovery/recurrence แปรผันได้มาก ระหว่าง episode
- แต่ในระดับ cohort: หลายงานพบว่า “ค่าเฉลี่ยของ
course” (เวลาหาย/โอกาสซ้ำ/เวลาที่ป่วย) ค่อนข้างคงตัว
เมื่อเวลาผ่านไป
- Clinician
อาจรู้สึกว่าโรคแย่ลงเพราะ คนที่เป็นหนักกลับมาพบบ่อย
(selection bias)
4.6 Functioning & quality of life
- Syndromal
recovery (อาการเข้าเกณฑ์หาย) มักมาก่อน
- Functional
recovery มักช้ากว่า ได้ถึงประมาณ ~1
ปี ในบางงาน โดยมากเพราะ subsyndromal/residual
symptoms
- QoL อาจยังแย่แม้อาการ remit แล้ว (บางส่วนยัง impaired
ชัด)
5) Course ของ Persistent depressive
disorder (PDD)
5.1 ทำไม DSM-5-TR รวม
“dysthymia + chronic major depression”
- เพราะสองกลุ่มนี้คล้ายกันมากด้าน demographic, symptom
pattern, treatment response, family history
→ DSM-5-TR ใช้ “PDD” เป็นร่มเดียว และรวมกรณีที่เป็น major depression เรื้อรังด้วย
5.2 แบบ dysthymic syndrome (เดิม)
- หลายการศึกษาพบว่า ส่วนใหญ่ eventual recovery ได้ แต่ใช้เวลานาน (ระดับ “ปี”) และ recurrence
สูง
- พบ “double depression” บ่อย: คนที่มี dysthymia
แล้วมี major depressive episode ซ้อนขึ้นมา
- ใน DSM-5-TR เรียกแนวคิดนี้เป็น PDD
with intermittent major depressive episodes
- การมีพื้น PDD มักทำให้ major
depression “course แย่ลง” เช่น relapse เร็วกว่า
ตัวทำนาย outcome แย่ใน
dysthymia/PDD (จากงานเดิม)
- family
history ของ dysthymia/chronic major depression
- neuroticism
สูง
- comorbid
anxiety disorder
5.3 แบบ “persistent major depressive
episode” (ต่อเนื่อง ≥2 ปี)
- โอกาส recovery ต่ำกว่า episode ที่สั้นกว่า แต่ “ไม่ใช่หายไม่ได้”
- baseline
ที่สัมพันธ์กับหายเร็วกว่า: functioning ดีกว่า,
severity ต่ำกว่า, ไม่มี comorbidity,
ไม่มี psychosis
6) Morbidity & Mortality (ประเด็นสำคัญต่อการคุย
risk)
6.1 Morbidity
- Depression
ทำให้ disability สูง,
function/QoL ลด และทำให้โรคกายหลายอย่าง outcome แย่ลง
6.2 All-cause mortality
- โดยรวมงาน meta-analysis จำนวนมากพบว่า อัตราตายรวมสูงขึ้น
ในคนที่มี depression เทียบคนไม่มี (ประมาณ 1.5 เท่าในหลายการวิเคราะห์)
- เพศชายมักมี excess mortality สูงกว่าเพศหญิง
- อธิบายด้วยโรคกายร่วม “ได้ไม่หมด”
6.3 Suicide / accidental / homicide death
- Major
depression เพิ่มความเสี่ยง suicide สูงมาก
→ ต้องประเมินและติดตามจริงจัง
- บางข้อมูล registry ชี้ว่า accidental
death และ homicide death สูงขึ้นด้วย
(เชื่อมกับ impairment, risk-taking, substance use ฯลฯ)
Practical takeaways
1.
MDD = หายได้
แต่กลับเป็นซ้ำได้บ่อย โดยเฉพาะ 6 เดือนแรกหลังหาย
2.
Residual symptoms = ตัวร้าย →
continuation/maintenance สำคัญ
3.
PDD = เรื้อรังนาน ฟื้นช้า +
เสี่ยง double depression
4.
เวลาประเมินพยากรณ์โรค: ดู severity,
episode duration, anxiety, psychosis, comorbidity, functioning, maltreatment
5.
อย่าลืมว่า functional
recovery ช้ากว่าอาการ → นัดติดตามหลัง remit
เพื่อฟื้นบทบาทชีวิตด้วย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น