Major depression
Epidemiology
1) ทำไมต้องรู้ epidemiology
- Depression
เป็น ปัญหาสาธารณสุขใหญ่ → เพิ่ม functional
disability และ mortality
- (ตัวอย่างจากสหรัฐฯ ปี 2010) ภาระทางเศรษฐกิจของ
MDD รวม direct medical + workplace cost
>200 billion USD/ปี
2) นิยามคำว่า “depression” (กันสับสน)
คำว่า depression ใช้ได้ 3
ระดับใหญ่ ๆ
1.
Mood state = “depressed/dysphoric mood”
o เช่น sadness, hopelessness, emptiness, anxiety, “ชา
ๆ ไม่มีความรู้สึก”, tearful
o อาจเป็น “ปกติ” (ตอบสนองต่อเหตุการณ์) หรือเป็นอาการของโรค
2.
Syndrome = กลุ่มอาการ/อาการแสดง
o เช่น major depression, minor depression, dysthymia/PDD
3.
Mental disorder = การวินิจฉัยเป็นโรค/กลุ่มโรค
o syndrome
“major depression” อาจเกิดในหลายโรค: MDD, bipolar
disorder, schizophrenia, substance/medication-induced depressive disorder,
depression due to medical condition ฯลฯ
จำง่าย: “ซึมเศร้า” อาจเป็นแค่อารมณ์, เป็น syndrome, หรือเป็น diagnosis
(disorder)
3) ความชุก (Prevalence)
หลักสำคัญ: rating scales มักคลาดเคลื่อนกว่า diagnostic interview
3.1 ในผู้ป่วยโรคกาย (general medical
disorders)
- meta-analysis
ผู้ป่วยนอกโรคกายหลายสาขา (ตัดคนที่ depression มาก่อนโรคกายออก)
→ pooled point prevalence ~27% - ความแปรปรวนสูงมากตาม specialty (ประมาณ 15–50%)
- การเทียบกับคนไม่มีโรคกาย (บางการศึกษา)
→ ผู้ป่วยนอกโรคกายมี point prevalence สูงกว่าประมาณ 3 เท่า (ประมาณ 18% vs 6%)
Implication คลินิก: ใน OPD โรคเรื้อรัง/หลายโรคร่วม ให้ “คิดถึง depression”
เสมอ เพราะพบได้บ่อยและอาจซ่อนอยู่หลังอาการกาย
3.2 ในประชากรทั่วไป (general
population)
Worldwide
- 12-month
prevalence ของ major depression (จาก survey หลายประเทศ) เฉลี่ยราว 5%
- lifetime
prevalence ของ major depression + PDD ราว 12%
- ประเทศ resource-abundant (US/Europe) lifetime ~18%
- ประเทศ resource-limited lifetime ~9%
- ความต่าง 2 เท่าอาจมาจากทั้ง “ความต่างจริง” +
bias/ความเข้ากันของเกณฑ์วินิจฉัยข้ามวัฒนธรรม
United States (ตัวอย่างประเทศเดียวที่มีตัวเลขละเอียดในข้อความ)
- 12-month
prevalence ของ MDD ~10%
- lifetime
prevalence ของ MDD ~21%
- point
prevalence ของ “depressive symptoms ที่มีนัยสำคัญ”
(PHQ-9 ≥10) ~12%
- lifetime
prevalence ของ PDD ~3% (ต่ำกว่า MDD
ชัด)
ตัวอย่างประเทศอื่น (12-month
prevalence ของ MDD)
- ช่วงกว้างประมาณ 1–10% แล้วแต่ประเทศ
(เช่น Nigeria ~1%, China/Japan ~2%, Brazil ~10% ฯลฯ)
4) อายุที่เริ่มเป็น (Age of onset)
- หลายการศึกษาพบสอดคล้องกันว่า อายุเริ่มมีอาการเฉลี่ย ~30
ปี
- ตัวอย่าง survey สหรัฐฯ: first lifetime
episode ของ major depression เฉลี่ย ~29
ปี
5) ปัจจัยเสี่ยงเชิงประชากร (Demographic
risk factors)
5.1 อายุ (Age)
- ในสหรัฐฯ: major depression พบบ่อยในวัยหนุ่มสาวมากกว่าวัยสูงอายุ
- 12-month
prevalence ในกลุ่มอายุน้อย ~11–13% vs อายุ ≥65 ปี ~5%
- แต่ “ผู้สูงอายุบางกลุ่ม” กลับมีอัตราสูง:
- older
primary care patients (ใกล้เคียงวัยหนุ่มสาว)
- ผู้สูงอายุที่ medical burden สูง: nursing
facility/assisted living, home health care, โรคเรื้อรังหลายชนิด
5.2 รายได้ (Income)
- รายได้ต่ำสัมพันธ์กับความชุกสูงขึ้น (gradient ชัด)
- ตัวอย่าง: จาก ~7.4% (รายได้สูงมาก) → ~22%
(ต่ำมาก)
5.3 สถานภาพสมรส (Marital status)
- กลุ่ม divorced/separated/widowed มีความชุกสูงสุด
- married/cohabitating
ต่ำกว่า
5.4 เชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ (Race/ethnicity)
— ข้อมูลจากสหรัฐฯ
- ความชุกแตกต่างระหว่างกลุ่ม
- ตัวอย่าง: Native American สูงสุด,
Asian/Pacific Islander ต่ำสุด
5.5 เพศ (Sex)
- โดยรวมหลายประเทศ: ผู้หญิงพบมากกว่าผู้ชาย ~เกือบ 2 เท่า
- ตัวอย่างสหรัฐฯ: 12-month prevalence หญิง ~13%
vs ชาย ~7%
- lifetime:
หญิง ~26% vs ชาย ~15%
|
Key messages 1. ใน OPD โรคกาย/โรคเรื้อรัง
depression พบบ่อยมาก (ระดับ ~1
ใน 4 โดยเฉลี่ยในงานรวม) 2. ความชุกในประชากรทั่วไป
“สูงพอที่จะเจอบ่อย” และแตกต่างตามประเทศ/ระบบวัด 3. เริ่มป่วยเฉลี่ยปลาย 20–ต้น 30 → ควรถามคัดกรองในวัยทำงาน 4. กลุ่มเสี่ยงเชิงประชากรที่ควร
“ไวต่อการสงสัย” ได้แก่ หญิง, รายได้น้อย,
divorced/widowed/separated, younger adults, และ ผู้สูงอายุที่ medical
burden สูง/อยู่สถานดูแล |
Initial management ของ Major
depressive disorder (MDD)
1) ภาพรวมที่ควรรู้ก่อนเริ่มรักษา
- MDD พบบ่อย + ก่อ disability สูง
(12-month prevalence ทั่วโลก ~5%; lifetime ~12%)
- โรคมีแนวโน้ม recurrent: หลังหายจาก episode
แรก >40% กลับเป็นซ้ำใน 2 ปี; หลังมี 2 episodes ความเสี่ยงกลับเป็นซ้ำใน 5 ปี ~75%
- เป้าหมายการรักษา “initial phase” = remission + กลับสู่ baseline function (response เฉย ๆ
ยังไม่พอ เพราะ relapse สูงกว่า)
2) นิยามสำคัญ (ใช้คุยกับทีม/ใช้ติดตามผล)
2.1 Major depressive episode
≥2 สัปดาห์ + ≥5/9
อาการ (ต้องมี depressed mood หรือ anhedonia
อย่างน้อย 1):
- depressed
mood (เศร้า)
- anhedonia (หมดสุข)
- appetite/weight
change (กินน้อย)
- sleep
change (insomnia/hypersomnia) (นอนน้อย)
- psychomotor
change (คิดช้า)
- low
energy (เคลื่อนไหวช้า)
- poor
concentration (เสียสมาธิ)
- worthlessness/guilt
(ไร้ค่า)
- death/suicide
thoughts (อยากตาย)
2.2 MDD
มี ≥1 major
depressive episode และ ไม่มีประวัติ mania/hypomania
2.3 Phase/Outcome terms (ไม่ standard
แต่ใช้กันทั่วไป)
- Response:
ดีขึ้น ≥50% (แต่ยังไม่ถึง
remission)
- partial
response: >30% แต่ <50%
- nonresponse:
≤30%
- Remission:
ต่ำกว่า threshold (เช่น PHQ-9
<5)
- Recovery:
remission ต่อเนื่อง ~8–24 สัปดาห์
- Relapse:
อาการกลับมา “ก่อน recovery”
- Recurrence:
episode ใหม่ “หลัง recovery”
3) Step แรกเสมอ: คัดกรอง “ต้องส่งด่วน/นอน
รพ. ไหม”
ส่ง ED/ประเมิน inpatient
(มักต้อง consult จิตแพทย์) ถ้ามี:
1.
Imminent suicide risk
o มี plan + means + intent หรือ active
suicidal behavior
o ตัวช่วยชี้ความเสี่ยงสูง:
เคยพยายามฆ่าตัวตาย (สำคัญสุด), psychosis, agitation/วิตกกังวลมาก, alcohol/drug use เพิ่ม, เข้าถึงอาวุธปืน, rage/anger เพิ่ม,
hopelessness, impulsivity
2.
เสี่ยงทำร้ายผู้อื่น
(มีแผน/พฤติกรรมรุนแรงชัด)
3.
ดูแลตัวเองไม่ได้ระดับอันตราย
(เช่น refusal eating/drinking จนขาดน้ำ/ขาดสารอาหาร)
4.
Psychosis หรือ mania/catatonia
5.
ต้อง detox แอลกอฮอล์/สารเสพติดแบบต้องเฝ้าระวังใกล้ชิด
หมายเหตุ: SI พบได้บ่อยใน OPD
แต่ “ส่วนใหญ่ไม่ลงมือ” → จุดตัดคือ plan/means/intent
และปัจจัยเสี่ยงร่วม
4) เลือกการรักษา: ใช้ความรุนแรง + shared
decision-making
4.1 เป้าหมายและหลักเลือกแผน
- เป้าหมาย = remission (พยากรณ์ดีกว่า response-only)
- ใช้ shared decision-making: preference, การเข้าถึง psychotherapy, ค่าใช้จ่าย, ประวัติการตอบสนองเดิม, จำนวน/ความรุนแรงของ episodes
ก่อนหน้า
4.2 ประเมิน severity (แนะนำใช้
PHQ-9 + functional impairment)
PHQ-9:
- Mild
5–9
- Moderate
10–14
- Moderately
severe 15–19
- Severe
≥20
แต่ “คะแนนอย่างเดียวไม่พอ” → ถ้า impairment
มาก, เป็นนาน, อาการทรุดเร็ว,
SI รุนแรง, psychosis/catatonia → ถือว่ารุนแรงขึ้น
5) แนวทางรักษาตามความรุนแรง
A) Mild major depression
นิยามเชิงปฏิบัติ: PHQ-9 5–9 +
impairment น้อย + ไม่มี suicidal plan/intent
1.
First episode + อาการสั้น (≈1–3
เดือน) + impairment น้อย
o แนะนำ active surveillance (watchful waiting) + exercise
o นัดติดตามใกล้ชิด 2–4 สัปดาห์
o psychotherapy
(in-person) เป็น alternative ได้
o โดยทั่วไป ไม่เริ่ม antidepressant เว้นแต่คนไข้ต้องการมาก
หรือเป็น pattern เดิมที่เคยตอบสนองต่อยา
2.
มีประวัติ MDD, อาการนาน >3 เดือน, impairment มากขึ้น
o แนะนำ psychotherapy หรือ antidepressant
(เลือกตาม preference/availability/cost)
o exercise
เป็น adjunct ได้ แต่ไม่ควรใช้ supplemental
อย่างเดียว
B) Moderate major depression (PHQ-9 10–19)
- โดยมาก impairment ระดับเล็ก-ปานกลาง และอาจมี SI
ตัวเลือกหลัก:
- antidepressant
หรือ in-person psychotherapy (efficacy ใกล้เคียงกัน)
- เสริม exercise/adjuncts ได้
เมื่อไหร่พิจารณา combination (ยา + psychotherapy) ตั้งแต่ต้น
- มีประวัติ MDD, อาการยืดเยื้อ (เช่น
>6 เดือน), SI active, หรือ functional
impairment เด่น
Practical point: antidepressant มัก
“เข้าถึงง่ายกว่า/ถูกกว่า”; psychotherapy มีข้อดีเรื่อง
“ผลคงอยู่หลังจบคอร์ส” และหลีกเลี่ยง side effects/DDI
C) Severe major depression (PHQ-9 ≥20
หรือมี catatonia/psychosis/impairment มาก)
1.
ประเมิน setting ก่อน: outpatient vs partial hospital vs inpatient
2.
ถ้ารักษาแบบ outpatient → ต้อง เริ่มเร็ว
และ follow-up ถี่ (มัก 1–2 สัปดาห์ แรก)
3.
แนะนำ combination
(antidepressant + psychotherapy) สำหรับส่วนใหญ่
o ถ้าเข้า psychotherapy ไม่ได้ → antidepressant
monotherapy ได้
4.
ต้องการออกฤทธิ์เร็ว/ภาวะคุกคามชีวิต
(suicidal behavior, catatonia, dehydration/malnutrition จาก refusal)
o พิจารณา ECT
5.
ถ้ามี psychosis/catatonia → ต้องรักษา targeted
ตามภาวะนั้น และมักต้องดูแลแบบเร่งด่วน
6) ยาและจิตบำบัด: เลือกอะไรเป็น default
Antidepressants
- ถ้าจะใช้ยาใน initial treatment → มักเลือก second-generation
antidepressants (SSRI/SNRI) เพราะ balance
efficacy/tolerability ดี
- เริ่มยา = ต้องวางแผนติดตาม side effects + adherence โดยเฉพาะช่วงแรก
- ประเด็น suicide risk: โดยรวมไม่เพิ่มแบบชัดเจน
แต่กลุ่มอายุ 18–24 ปี ช่วงแรกอาจมีความเสี่ยงเพิ่ม
→ ติดตามใกล้ชิด
Psychotherapy (evidence-based)
ตัวเลือกที่มีหลักฐาน: CBT, IPT, PST,
Behavioral activation, short-term psychodynamic, mindfulness-based CBT,
couples/family therapy, supportive therapy
- โดยภาพรวม ประสิทธิผลใกล้เคียงกัน → ปัจจัยสำคัญคือ
“คุณภาพ/ทักษะผู้บำบัด” + availability + preference
- referral
มัก fail ได้ง่ายเพราะอาการซึมเศร้าทำให้
“ไม่มีแรงไปนัด” → ต้องมีระบบ follow-up ช่วยเช็คว่าได้เริ่มจริง
7) Optimize การรักษา
(สิ่งที่ทำให้สำเร็จจริงในคลินิก)
7.1 Education + engagement
- สำรวจความเชื่อ/ความกลัวเรื่อง depression, stigma, กลัวติดยา, กลัวถูกมองว่า “อ่อนแอ”
- “frame
เป็นการทดลอง” (trial) มากกว่าเป็นพันธะยาว
- active
surveillance เป็นสะพานให้คนไข้ที่ยังไม่พร้อมเริ่มยา/บำบัด
(ใช้ได้ใน PHQ-9 5–14 และไม่มีแผนฆ่าตัวตาย)
7.2 Measurement-based care
- แนะนำใช้ PHQ-9 ทุกครั้ง เพื่อดู trajectory
- การเปลี่ยนแปลง ≥5 คะแนน มักถือว่ามีความหมายเชิงคลินิก
- ช่วย detect partial/nonresponse และ residual
symptoms (ซึ่งสัมพันธ์กับ relapse)
7.3 นัดติดตาม (follow-up)
- ทุกคนควรมี follow-up “เร็ว”
- นัดแรก ภายใน 2 สัปดาห์
(เช็ค adherence/SE/ปรับ dose/ปิดงาน dx)
- หลังจากนั้น:
- severe
หรือเริ่มยาใหม่: ทุก 2–4 สัปดาห์
- mild/stable:
4–8 สัปดาห์
- ทุกครั้งถามเรื่อง suicidality, psychosis,
agitation/anxiety และ substance use
7.4 Collaborative care (ระดับระบบ)
- ทีม: primary clinician + care manager + psychiatrist
consultant + structured follow-up + PHQ-9 tracking
- ช่วยเพิ่ม response/remission และลด suicidal
behavior ได้ในหลายประชากร (รวมคนมีโรคกายเรื้อรัง)
8) เมื่อไหร่ควรส่งต่อจิตแพทย์/ผู้เชี่ยวชาญ
- diagnostic
uncertainty (สงสัย bipolar/mixed features, catatonia,
psychosis)
- comorbid
psychiatric disorders ที่ทำให้รักษายาก
- ไม่ตอบสนองหลังลอง antidepressants 2 trials หรือเข้าสู่กรอบ treatment-resistant
- severe
depression ที่มีความเสี่ยงสูง/ไม่ดีขึ้น/functional
impairment มาก/มี suicidal behavior หรือ
psychotic symptoms
9) ประเด็นเฉพาะ: Persistent
depressive disorder และ Mixed features
Persistent depressive disorder (≥2
ปี)
- initial
treatment แนะนำ pharmacotherapy + psychotherapy
(ดีที่สุดโดยรวม)
- pharmacotherapy
เดี่ยวเป็นทางเลือกได้; psychotherapy เดี่ยวมักด้อยกว่า
Depression with mixed features
- ถ้ามีอาการ hypomanic/manic บางส่วนแต่ไม่ครบเกณฑ์
→ คิดถึง mixed features
- มักหลีกเลี่ยง SSRI/SNRI เป็นหลักเพราะเสี่ยง precipitate
mania/hypomania
- มักใช้แนวทางยาแบบ bipolar depression (เช่น quetiapine,
lurasidone, lithium, lamotrigine, divalproex ฯลฯ) + psychotherapy
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น