Major depressive disorder (MDD): Continuation/Maintenance Tx & Treatment-resistant depression
Continuation & maintenance treatment
1) ทำไมต้องทำ continuation/maintenance?
- MDD
เป็นโรคที่ recurrent สูง → เมื่อหยุดการรักษาหลังดีขึ้นแล้ว relapse/recurrence พบได้บ่อย
- หลักฐานภาพรวม (หลังตอบสนอง acute treatment แล้ว
“หยุด”)
- หลังตอบสนอง pharmacotherapy แล้วเปลี่ยนเป็น
placebo: relapse/recurrence ~51% ใน 1 ปี, ~62% ใน 2 ปี
- หลังตอบสนอง acute CBT แล้วไม่ได้รับการรักษาต่อ:
relapse/recurrence ~39% (ติดตามเฉลี่ย ~74 สัปดาห์) และประมาณ ~54% ภายใน 2 ปี
- โดยรวม ผู้ที่ตอบสนองจาก CBT แล้วหยุด
มักมีความเสี่ยง relapse ต่ำกว่ากลุ่มที่ตอบสนองจากยาแล้วหยุด
(แนวคิดคือ CBT “ทิ้งทักษะไว้”)
2) นิยามสำคัญ (ใช้สื่อสารและวางแผน)
- Continuation
treatment: หลัง episode ดีขึ้นแล้ว
ให้ต่อเพื่อ “คง remission/ป้องกัน relapse ของ episode เดิม” (มัก 4 เดือน–<1 ปี)
- Maintenance
treatment: หลัง “recovery” แล้ว
ให้ต่อเพื่อ “ป้องกัน recurrence ของ episode ใหม่” (มัก 1–3 ปี
หรือมากกว่านั้นในกลุ่มเสี่ยงสูง)
- ในงานวิจัยหลายชิ้น ใช้ continuation/maintenance สลับกัน เพราะเส้นแบ่ง remission vs
recovery ไม่ standardized
- Relapse
vs recurrence ก็อาจถูกใช้แทนกันในบางงาน
(ขึ้นกับเกณฑ์เวลา)
3) ใครบ้างที่ “ควร” ได้ continuation
และ/หรือ maintenance?
A. Continuation (ส่วนใหญ่ “ควรได้”
ถ้าตอบสนองต่อ acute phase)
- โดยหลัก: ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อ acute treatment ของ MDD ควรได้ continuation เพื่อกัน relapse, เคลียร์ residual
symptoms, ฟื้น functioning
B. Maintenance (พิจารณาเพิ่ม
เมื่อเสี่ยง recurrence สูง)
ปัจจัยเสี่ยงเด่น ๆ:
- childhood
maltreatment
- onset เร็ว (เช่น ≤18–21 ปี)
- เคยเป็น MDE ≥2–3 episodes
- มี residual symptoms/อาการหลงเหลือ
โดยเฉพาะ sleep disturbance และ/หรือ suicidal
ideation
- comorbid
anxiety disorders
- cognitive
pattern เด่น: hopelessness/rumination
- psychosocial
stress/impairment (ปัญหาชีวิตสมรส/ทำงานไม่ได้ ฯลฯ)
กรณีที่อาจ “ไม่ต้อง” maintenance
- first
lifetime episode ที่ไม่ chronic/ไม่ severe,
remission stable, ไม่มีอาการตอน taper, ไม่มีปัจจัยเสี่ยงสูง
→ อาจหยุดหลังจบ continuation ได้ (ต้องคุย risk/plan
ชัด)
กรณีที่อาจ “ไม่ต้อง” continuation
- ผู้ที่ตอบสนองจาก acute CBT/behavioral activation และไม่ใช่กลุ่มเสี่ยงสูง บางรายอาจเลือกไม่ทำต่อได้ (เพราะมี enduring
effect)
4) เลือกวิธีรักษาต่ออย่างไร?
หลักทั่วไป: ใช้วิธีเดียวกับที่ได้ผลใน acute
phase (คำนึง past response, family response,
preference, cost, availability)
4.1 Pharmacotherapy
- ใช้ antidepressant dose เท่าเดิมที่ทำให้ remission
(หลักฐานชี้ full dose ดีกว่าลด dose
ต่อการกัน relapse)
- ตัวเลือก: SSRI/TCA (ข้อมูลเยอะ) และ SNRI,
serotonin modulators (vortioxetine/vilazodone), bupropion, mirtazapine,
MAOI ฯลฯ
- การสลับยา อาจพิจารณาเมื่อ: adverse
effects, residual symptom เฉพาะ (เช่น insomnia),
comorbid disease, drug interaction
หมายเหตุ: augmentation ใน
acute phase (SGA, lithium, T3 ฯลฯ) ยังขาด high-quality
data สำหรับ continuation/maintenance “แบบ
combination”
4.2 Psychotherapy
- Continuation
phase: CBT หรือ IPT ทำเดี่ยว
ๆ ได้ผล
- Maintenance:
CBT / mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) / IPT เป็นตัวเลือกตามทรัพยากรและ
preference
- หลักฐานโดยรวม: psychotherapy ลด relapse/recurrence
เมื่อเทียบ usual care และ CBT มีฐานข้อมูลมากที่สุด
4.3 Combination (ยา + psychotherapy)
- โดยรวม ดีกว่ายาอย่างเดียว ในการกัน relapse/recurrence
(โดยเฉพาะ antidepressant + IPT มีข้อมูลว่าดีกว่าแต่ละอย่างเดี่ยว)
4.4 Sequential treatment (สำคัญในคลินิก)
แนวคิด: หลังตอบสนองด้วยยาใน acute phase
→ สลับ/เติม
psychotherapy ใน continuation/maintenance
- เหมาะเมื่ออยากลด side effects, adherence แย่,
มี residual symptoms, ต้องเตรียม pregnancy,
ต้องการเสริม functioning
- หลักฐาน meta-analysis: sequential treatment ลด
relapse/recurrence เทียบ control (ผลเด่นเมื่อ psychotherapy “เพิ่ม”
โดยยังมียาต่อ; แบบ taper ยาแล้วทำ
psychotherapy อย่างเดียว
ผลอาจใกล้เคียงแต่บางงานไม่ถึงนัย)
5) ระยะเวลาที่แนะนำ (จำง่าย)
Continuation (หลังตอบสนอง acute
meds):
- แนะนำ อย่างน้อย ~6 เดือน
(ช่วง 4 เดือน–<1 ปี ตามบริบท)
- หลักฐาน: คงยาต่อ 6 เดือน → relapse
ต่ำกว่า placebo (ประมาณ 20% vs
38%)
Maintenance:
- ถ้ามี risk factors / episode chronic (≥2
ปี) หรือ severe (เช่น suicide attempt) →
แนะนำ อย่างน้อย 1–3 ปี
- กลุ่ม multiple/chronic/severe/comorbid เยอะ:
มักต้อง ยาวมาก/indefinite โดย “ประเมินทบทวนเป็นระยะ (เช่น ปีละครั้ง)”
เพื่อทำให้ผู้ป่วยรับได้
6) การติดตาม (monitoring)
- ติดตามอาการ re-emerging symptoms โดยเฉพาะ suicidal
ideation + adverse effects จากยา
- เมื่อ stable มากขึ้น → ค่อย ๆ ยืด interval:
- ช่วงต้น remission อาจถี่ (เช่น ทุก 2 สัปดาห์) แล้วค่อยเป็นรายเดือน
- stable
ต่อเนื่องกับ pharmacotherapy: ทุก 3–6
เดือน ได้
- แนะนำ measurement-based care เช่น PHQ-9
เป็น self-report ติดตามเป็นระบบ
7) ถ้าอาการกลับมาในช่วง continuation/maintenance
- ระวัง “tachyphylaxis”/relapse ระหว่างคุมยา
- แนวทางปฏิบัติ:
1.
optimize dose (ถ้ายังไม่สุดช่วงรักษา)
2.
ถ้าไม่ดีใน 4–8 สัปดาห์ หรือ dose สุดแล้ว
→ เพิ่ม depression-specific psychotherapy
(sequential)
3.
ถ้าเป็น full episode แม้ optimize + psychotherapy →
switch regimen (แนว TRD pathway)
8) การหยุดรักษา (discontinuation)
- ต้องคุยล่วงหน้า: ความเสี่ยง relapse/recurrence, early
warning signs, contingency plan (รวม family เมื่อเหมาะสม)
- taper
ยา เพื่อลด discontinuation
syndrome และเพื่อ “จับ recrudescence” ได้ทัน
- หลังหยุดแล้วควร monitor 3–8 เดือน เพราะช่วงแรกเสี่ยงสูงสุด
- ถ้า relapse/recurrence →
โดยมาก restart วิธีเดิมที่หยุดไป
(ถ้าเคยได้ผลและทนได้)
9) ประเด็นป้องกันการฆ่าตัวตาย
- ผู้ป่วย MDD เสี่ยง suicide สูง
- Lithium
มีข้อมูลสนับสนุนการลด suicide ในระยะยาว
(พิจารณาในผู้เหมาะสม/ตามข้อบ่งชี้)
Treatment-resistant depression (TRD)
1) ภาพรวมสำคัญ
- ผู้ป่วย MDD จำนวนมาก ไม่ฟื้นตัวจากการรักษาแรก
ตัวอย่าง: ผู้ป่วย OPD ที่ได้ citalopram ฟื้นตัวเพียง ~37% - Treatment-resistant
depression (TRD) พบบ่อย ≈ 50% ของผู้ป่วยซึมเศร้า
- แนวทางจัดการต้องเป็นระบบ: ยืนยันการวินิจฉัย → ประเมินความรุนแรง/ประวัติการรักษา
→ เลือกกลยุทธ์ augmentation หรือ switching
→ ติดตามใกล้ชิด
2) คำจำกัดความ (ใช้สื่อสารทีม)
- Unipolar
MDD: มี ≥1 major depressive episode และ ไม่มีประวัติ mania/hypomania
- TRD
(นิยามใช้งานทั่วไป): ไม่ตอบสนองอย่างน่าพอใจหลัง
antidepressant monotherapy ≥2 trials (ขนาดยา/ระยะเวลาเพียงพอ)
- เกณฑ์ผลลัพธ์ที่ใช้บ่อย
- Improvement:
ลดคะแนนอาการ ≥30–40%
- Response:
ลด ≥50%
- Remission:
คะแนนต่ำกว่าค่าตัด (เช่น HAM-D ≤7)
3) ปัจจัยเสี่ยงของ TRD
- ประชากร: เพศชาย, onset เร็ว (<18 ปี)
- จิตสังคม: personality (neuroticism สูง),
childhood trauma, ปัญหาชีวิตสมรส, SES ต่ำ
- ความรุนแรงโรค: อาการรุนแรง,
suicidal ideation/behavior, เป็นซ้ำหลาย episode
- Comorbidity:
โรคกาย (เช่น CAD, hypothyroid), chronic pain,
anxiety/SUD/personality disorder
- ยาอื่น: glucocorticoids, interferons
4) กลไกที่อาจเกี่ยวข้อง (สรุป)
- พันธุกรรม/เภสัชพันธุศาสตร์
- Neuroinflammation
(CRP, TNF-α, IL-1/6 สูง)
- ความผิดปกติของโครงสร้าง/เครือข่ายสมอง (เช่น default mode
network)
- Dysregulation
ของ monoamines, chronic stress/cortisol
5) Pretreatment assessment (Checklist)
1.
ยืนยันการวินิจฉัย – แยก bipolar depression, psychotic features, medical causes
2.
ประเมินความรุนแรง – ใช้ PHQ-9 ร่วมกับ functional
impairment
3.
ทบทวนการรักษาที่ผ่านมา
– ชนิดยา/ขนาด/ระยะเวลา/ประโยชน์/โทษ, adherence
4.
Comorbidity – โรคกาย/ยาที่กระตุ้นอาการ,
โรคจิตเวชร่วม
5.
Suicide risk – ต้องประเมินทุกครั้ง
6) กลยุทธ์หลักในการรักษา (mild–moderate
TRD)
A) หลักการก่อนเลือกยา
- Shared
decision-making (ยา/จิตบำบัด/neuromodulation)
- แก้ adherence
- เปลี่ยนทีละอย่าง
- ให้ adequate trial: โดยทั่วไป 6–8
สัปดาห์ที่ขนาดรักษา
(ถ้า <30% improvement ที่ 4–6 สัปดาห์ → ขยับ next step)
B) Augmentation (มักเลือกเป็นลำดับแรก)
1. Second-generation antipsychotics (SGA) – หลักฐานแข็งแรงที่สุด
- ตัวเลือกบ่อย: aripiprazole (first choice),
risperidone, quetiapine, brexpiprazole
- ประโยชน์เด่นใน anxious depression
- Meta-analysis:
response ดีกว่า placebo (RR ~1.4)
- เลือกตาม profile:
- นอนไม่หลับเด่น → quetiapine
- กังวล EPS →
เลี่ยง risperidone
- อ้วน/DM →
เลี่ยง olanzapine (ถ้าจำเป็น พิจารณา olanzapine+samidorphan)
2. Lithium
- เพิ่ม response ~2–3 เท่า vs placebo; ลด suicide
- ระวัง kidney/thyroid; ต้อง monitor
serum level
3. Thyroid hormone (T3)
- Tolerability
ดี; ระวังผู้สูงอายุ/โรคหัวใจ
4. Ketamine / Esketamine
- ได้ผลเร็ว ใช้ได้ตั้งแต่ moderate–severe TRD
5. เพิ่ม antidepressant ตัวที่สอง
- หลีกเลี่ยง MAOI + SSRI/SNRI/TCA
- ชอบจับคู่ reuptake inhibitor +
mirtazapine/mianserin/trazodone
- ผลรวม “ดีขึ้นเล็กน้อย” โดยรวม แต่ mirtazapine มีข้อมูลช่วยพอสมควร
6. Stimulant / stimulant-like
- เหมาะเมื่อ fatigue/anergia/hypersomnia เด่น
- ตัวอย่าง: lisdexamfetamine, modafinil, pramipexole (ระวัง AE)
ถ้าไม่ตอบสนอง add-on ภายใน
6–8 สัปดาห์ ที่ขนาดเป้า หรือ
<30% ที่สัปดาห์ที่ 4 →
เปลี่ยน augmentation agent (taper ตัวเดิม
1–2 สัปดาห์ พร้อมเริ่มตัวใหม่)
C) Switching antidepressants
- มัก สลับข้าม class
- ตัวเลือกที่ใช้บ่อย:
- SNRI
(venlafaxine XR) – ข้อมูลมาก, remission >
switching SSRI
- Atypical:
bupropion, mirtazapine (ใกล้เคียงกัน)
- Serotonin
modulators: vortioxetine, vilazodone
- TCA
/ MAOI – ลำดับหลัง (ความเสี่ยงสูงกว่า)
แต่ยังได้ผลในบางราย
- วิธีทำ: cross-taper 1–2 สัปดาห์
(ยกเว้น MAOI → ต้อง washout)
D) Psychotherapy
- Augment
หรือ switch ได้ ผลใกล้เคียงยา
- หลักฐานดี: CBT, IPT, MBCT,
psychodynamic (short-term)
- Meta-analysis:
add-on psychotherapy ↑
response/remission โดยไม่เพิ่ม discontinuation
E) Transcranial magnetic stimulation (TMS)
- ใช้ augment บ่อย แต่ switch
ก็ได้
- Meta-analysis:
response ~2 เท่าของ sham; NNT ≈ 7 เมื่อเทียบ switching
7) การติดตามและ maintenance
- ติดตามทุก 1–4 สัปดาห์ ช่วง acute
- ประเมิน: อาการ (PHQ-9), functioning, AE, adherence, suicide
risk
- เมื่อ remit →
ต้องมี maintenance treatment (ดูแนวทาง
continuation/maintenance)
8) Nonresponse หลายลำดับ
- หากล้มเหลวหลายวิธี (เช่น ≥5
trials) และยังมีอาการนานหลายเดือน → พิจารณา ECT
(แม้ไม่รุนแรงมากก็พิจารณาได้)
9) พยากรณ์โรค
- ส่วนใหญ่หายได้ในที่สุด (~67%) หลังหลายขั้นตอน
- อัตรา remission ลดลงเมื่อ fail ต่อเนื่อง (step 1: 37% →
step 3–4: ~13–14%)
- TRD เพิ่มความเสี่ยง suicide และ mortality
→ ต้องเฝ้าระวังใกล้ชิด
Key takeaways (จำสั้น ๆ)
- ยืนยัน dx + adherence ก่อน
- Augment
ก่อน switch (SGA เป็น first-line)
- เปลี่ยนทีละอย่าง ให้เวลาเพียงพอ
- อย่าลืม psychotherapy/TMS
- ECT
เมื่อดื้อหลายขั้น
- เมื่อ remission แล้ว ต้อง maintenance
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น