วันเสาร์ที่ 21 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Acute Otitis Media (AOM) in Children

Acute Otitis Media (AOM) in Children

Clinical Manifestations & Diagnosis

1) Terminology (ต้องแยกให้ชัด)

  • Middle ear effusion (MEE): มี fluid ใน middle ear พบได้ทั้ง AOM และ otitis media with effusion (OME)
  • AOM (suppurative otitis media): infected middle ear fluid + acute inflammation
  • OME (serous/secretory/nonsuppurative OM): middle ear fluid ไม่ติดเชื้อ (มักตามหลัง URI / หลัง AOM หาย)

AOM และ OME เป็น spectrum ต่อเนื่องกัน: OME อาจมาก่อน AOM หรือเกิดตามหลัง AOM

2) Clinical presentation (อาการช่วยได้ แต่ไม่ specificity สูงในเด็กเล็ก)

AOM symptoms

  • Otalgia / ear rubbing (สำคัญที่สุดและทำนาย AOM ดีสุดในเด็กที่บอกอาการได้)
  • Hearing loss / aural fullness
  • Otorrhea (ถ้าเป็น purulent + exclude otitis externa → ชี้ AOM มาก)
  • Fever พบ ~1/3–2/3 แต่ T >40°C ไม่ค่อยพบถ้าไม่มี bacteremia/แหล่งติดเชื้ออื่น

เด็กเล็ก/infant

อาจมาแบบ nonspecific:

  • fever, irritability, poor feeding, sleep disturbance, vomiting/diarrhea
    ➡️ อาการ overlap กับ URI ได้มาก ดังนั้น การวินิจฉัยต้องพึ่ง otoscopy เป็นหลัก

3) Complications (ต้องหา “สัญญาณบอกภาวะแทรกซ้อน”)

คิดถึง complication ถ้ามี:

  • Mastoiditis: postauricular swelling + auricle protrusion
  • Labyrinthitis / mastoiditis / cholesteatoma: vertigo, imbalance ± tinnitus/nystagmus
  • Cranial nerve palsy: facial nerve palsy, abducens palsy ฯลฯ
  • Intracranial complication: meningeal signs, focal neuro deficit, altered mental status
    (เช่น meningitis, brain abscess, epidural/subdural abscess, venous sinus thrombosis)

4) Otoscopic evaluation (หัวใจของการ Dx)

Practical steps

1.       Cerumen removal ถ้าบัง TM (ต้องเห็น TM ชัดก่อน)

2.       ใช้ largest speculum ที่ใส่ได้สบาย (มัก ~4 mm ในเด็ก)

3.       ประเมิน TM แบบเป็นระบบ: position, mobility, translucency/opacity, color + air-fluid level, perforation, retraction pocket, cholesteatoma

Pneumatic otoscopy

  • ใช้เพื่อประเมิน mobility (สำคัญในการยืนยัน MEE)
  • ไม่จำเป็น ถ้า TM bulging ชัด (bulging = mobility ลด/หายเกือบเสมอ)
  • ระวัง: painful ในเด็ก AOM และต้อง seal ให้สนิท ไม่งั้น false result

Digital otoscopy

  • ช่วยเรื่อง documentation/teaching/interrater agreement
  • แต่ ทำ pneumatic otoscopy ไม่ได้ (ข้อจำกัดสำคัญ)

5) Tympanic membrane findings (แปลผลแบบ high-yield)

Hallmark ของ AOM

  • Bulging tympanic membrane = hallmark และเป็นตัวแยก AOM จาก OME ที่ดีที่สุด
    • มักเริ่ม bulge ที่ posterosuperior quadrant/pars flaccida
    • malleus handle มัก “หาย/blur” จากการ bulge
    • Predictive value สูงมาก (ระดับ 83–99% ในงานที่เทียบกับ myringotomy)

Findings ที่ “support MEE” แต่ไม่แยก AOM vs OME

  • Decreased/absent mobility → ชี้ MEE แต่พบได้ทั้ง AOM และ OME
  • Cloudy/opaque TM → พบได้ทั้ง AOM/OME
  • Air-fluid level / bubbles → ชี้ MEE และมัก “เอนเอียงไปทาง OME” มากกว่า AOM

Color interpretation (ใช้เป็นตัวช่วย ไม่ใช่ตัวตัดสินเดี่ยว)

  • White/pale yellow → มักเป็น pus (สนับสนุน AOM)
  • Amber/gray/blue → มักเป็น serous fluid (สนับสนุน OME)
  • Red TM → nonspecific (ร้องไห้, fever, manipulation, cerumen removal)
    → “แดงอย่างเดียว” ไม่พอวินิจฉัย AOM

Perforation + purulent otorrhea

  • ถ้า acute purulent otorrhea และ exclude acute otitis externa → Dx AOM ได้

Other notable otoscopic findings

  • Bullae บน TM = bullous myringitis (โดยมาก pathogen/management เหมือน AOM)
  • Retraction pocket → เสี่ยง cholesteatoma
  • Cholesteatoma (white debris/mass) → refer ENT

6) Tympanometry / Acoustic reflectometry (ใช้ confirm MEE)

  • ช่วยยืนยัน middle ear fluid
  • ไม่แยก infected vs noninfected fluid
  • ถ้าผล ปกติ → AOM/OME unlikely

7) Diagnosis — “Stringent criteria” (กัน overdiagnosis/antibiotic overuse)

การวินิจฉัย AOM ต้องมีทั้ง

1.       MEE และ

2.       Acute middle ear inflammation

Clinical Dx AOM ทำได้เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง

  • Bulging TM (distinct bulge/fullness) ← specific & reproducible ที่สุด
  • Acute TM perforation + purulent otorrhea (หลัง exclude otitis externa)

AOM โดยไม่มี bulging หรือ purulent otorrhea “พบได้น้อยมาก” และมักต้องอาศัยผู้ตรวจที่ชำนาญ + หลักฐาน MEE + inflammatory signs อย่างชัดเจน

Confirm MEE ทำได้โดย

  • เห็น air-fluid level/bubbles หรือ
  • ≥2 ใน: abnormal color, opacity (ไม่ใช่ myringosclerosis), impaired mobility
  • หรือใช้ tympanometry/acoustic reflectometry (ถ้ามี)

Etiologic Dx (ไม่จำเป็นส่วนใหญ่)

  • Tympanocentesis เพื่อ culture พิจารณาเมื่อ:
    • child appears toxic
    • immunocompromised
    • treatment failure หลัง antibiotics หลาย course

8) Special clinical entities

Otitis–conjunctivitis syndrome

  • AOM + purulent conjunctivitis
  • มักเป็น nontypeable Haemophilus influenzae
  • พบบ่อยในเด็ก <2 ปี

Bullous myringitis

  • bullae บน TM ร่วมกับ AOM
  • pain มักมากกว่า
  • treatment/prognosis เหมือน AOM ทั่วไป

9) Key differential: AOM vs OME (จำเป็นมาก)

AOM

  • TM bulging
  • color มัก white/pale yellow
  • อาจมี purulent otorrhea / bullae

OME

  • TM neutral หรือ retracted
  • color มัก amber/gray/blue
  • มักเห็น bubbles/air-fluid level ชัด
  • inflammation acute มักไม่เด่น

Practical “Do/Don’t” ในการวินิจฉัย

Do

  • เอา cerumen ออกจนเห็น TM ชัด
  • ให้ความสำคัญกับ TM position (bulging) มากกว่า “แดง”
  • ใช้ pneumatic otoscopy/tympanometry เพื่อยืนยัน MEE เมื่อไม่แน่ใจ

Don’t

  • Dx AOM จาก “ไข้ + tugging” โดยไม่มี abnormal otoscopic findings
  • Dx AOM จาก “red TM only”
  • ลืม exclude otitis externa ในเคส otorrhea

Risk factors, Microbiology, Complications

1) Definition (ย้ำเกณฑ์ที่ใช้จริง)

AOM =

  • Moderate–severe bulging TM (hallmark) OR
  • New-onset otorrhea (ไม่ใช่จาก acute otitis externa)
    ร่วมกับ acute illness + signs/symptoms of middle ear inflammation

จุดสำคัญ: “Bulging TM” เป็นเกณฑ์ที่ specific และ reproducible ที่สุด

2) Epidemiology (ภาพรวมที่มีผลต่อ counseling)

  • เป็นสาเหตุหลักของ acute care visit และเป็นเหตุผลพบบ่อยสุดของ antibiotic prescription ในเด็ก
  • เพศชายพบบ่อยกว่าเล็กน้อย
  • peak อายุ 6–24 เดือน (โดยเฉพาะ 6–12 เดือน) แล้วค่อยลดลง
  • Early-onset AOM (<6 เดือน) → เสี่ยง recurrent AOM มากขึ้น
  • เด็กที่แทบไม่เป็นก่อนอายุ 3 ปี → โอกาส recurrent ในอนาคตต่ำ

Impact ของ vaccine era

  • หลัง universal pneumococcal conjugate vaccine (PCV) incidence AOM ลดลงในหลายประเทศ
  • ช่วงเริ่ม COVID-19 ที่มี social distancing → respiratory infection ลด → AOM ลดตาม (เป็น observation สำคัญ)

3) Risk factors (จำเป็นต่อการคัดกรอง “เด็กเสี่ยง recurrent/complicated”)

Major risk factor

  • Age: anatomy/physiology ของ infants (Eustachian tube สั้น/นิ่ม/แนวนอนมากกว่า) + immunologic naiveté → reflux/aspiration เข้าหูชั้นกลางง่าย

Established risk factors

  • Family history / siblings: genetic + shared environment (crowding, early colonization)
  • Day care attendance: เพิ่ม transmission ทั้ง virus/bacteria (OR โดยประมาณระดับ 3–5 ในหลาย observational studies)
  • Tobacco smoke exposure: เพิ่ม risk AOM และ recurrent AOM (กลไกน่าจะผ่าน colonization/immune effect)
  • Pacifier use: เพิ่ม risk เล็กน้อย
  • Supine bottle feeding: เสี่ยงมากขึ้น (อาจเกี่ยวกับ aspiration/reflux ผ่าน ET)
  • Season: fall/winter (สัมพันธ์กับ respiratory virus)
  • Underlying conditions/altered host defense: cleft palate, Down syndrome, allergic rhinitis, HIV ฯลฯ
  • กลุ่ม Indigenous/limited-resource settings: severe/recurrent disease สูง (มักสัมพันธ์กับ socioeconomic, crowding, access to care)

4) Protective factors (ใช้เป็น counseling/การป้องกัน recurrence)

  • Immunization
    • PCV: ลด pneumococcal AOM และ all-cause AOM ใน infants; ลด antibiotic use และอาจลดการใส่ ventilation tubes ใน recurrent AOM
    • Influenza vaccine: ลด AOM ได้ “เล็กน้อย” แต่ลด antibiotic prescription เพื่อ AOM ได้
    • SARS-CoV-2 vaccine: ข้อมูลเรื่องป้องกัน AOM ยังไม่ชัด
  • Breastfeeding
    • Exclusive ≥6 months ให้ protection ดีสุด แต่ “any breastfeeding” ก็ยังดีกว่า none
    • กลไก: ลด nasopharyngeal colonization ของ otopathogens + immunologic factors ใน milk + feeding mechanics
  • Xylitol
    • ลด AOM ได้ แต่ต้องให้ 3–5 ครั้ง/วัน → ทำจริงยาก โดยเฉพาะ <2 ปี

5) Pathogenesis (เข้าใจเพื่อเชื่อมกับ risk factors/recurrence)

Sequence แบบ classic:

1.       antecedent event มักเป็น viral URI (หรือบางครั้ง bacterial co-colonization ก็พอ trigger)

2.       mucosal inflammation/edema ที่ nose–nasopharynx–Eustachian tube

3.       obstruction ที่ isthmus → poor ventilation → negative middle ear pressure

4.       secretion accumulation

5.       virus/bacteria enter middle ear (aspiration/reflux/insufflation)

6.       growth → suppuration → bulging TM ± erythema, MEE

7.       MEE อาจคงอยู่ weeks–months หลัง infection sterilized → เข้า phase OME ได้

6) Microbiology (สิ่งที่ “เปลี่ยนไปหลัง PCV” และมีผลต่อ antibiotic choice)

Core bacterial pathogens (top 3)

  • Streptococcus pneumoniae
  • Nontypeable Haemophilus influenzae (NTHi)
  • Moraxella catarrhalis

ในยุคหลัง PCV: proportion ของ S. pneumoniae ลดลง และ NTHi/M. catarrhalis เพิ่มขึ้น ในหลาย setting

Practical pathogen clues

  • Otitis–conjunctivitis syndrome (AOM + purulent conjunctivitis) → มักเป็น NTHi
  • Severe symptoms / higher fever / more intense otalgia → มักสัมพันธ์กับ S. pneumoniae
  • Recurrent/treatment failure/chronicity → NTHi เกี่ยวข้องบ่อย (biofilm/complex disease)

Resistance patterns ที่ควรรู้ (แบบใช้งาน)

  • S. pneumoniae: ไม่ใช่ beta-lactamase; resistance ผ่าน altered PBP → “high-dose amoxicillin” มักยังครอบคลุมได้ดีทาง PK/PD
  • H. influenzae: US พบ beta-lactamase ได้ประมาณ 1/3–1/2; บางประเทศมี BLNAR (PBP mutation) ได้
  • M. catarrhalis: แทบทั้งหมด beta-lactamase positive (แต่ in vitro resistance ไม่ได้แปลว่า clinical failure เสมอไป)

Other important/less common

  • Group A Streptococcus (GAS): มักในเด็กโต, systemic symptoms น้อยกว่า แต่ local complication สูง (TM perforation, mastoiditis)
  • Staphylococcus aureus: uncommon แต่พบมากขึ้นในบาง series โดยเฉพาะ spontaneous perforation หรือ tympanostomy tube otorrhea (แยก colonizer vs pathogen บางครั้งยาก)
  • Young infants <2 weeks: อาจเจอ neonatal sepsis pathogens (GBS, enteric GNR, S. aureus)

Viral contribution

  • Viral pathogens ตรวจเจอบ่อยใน middle ear fluid (เช่น RSV, rhinovirus/enterovirus, influenza, adenovirus, metapneumovirus ฯลฯ)
  • Bacterial–viral coinfection พบได้มาก และอาจสัมพันธ์กับ inflammation มากขึ้น/antibiotic penetration แย่ลง/clinical response ต่างไป

7) Natural history (ช่วยตัดสินใจ watchful waiting)

  • AOM หายเองได้จำนวนมาก โดยเฉพาะบาง pathogen (H. influenzae / M. catarrhalis) ในบางการศึกษา
  • แต่ผลลัพธ์ไม่สม่ำเสมอทุกงานวิจัย; โดยรวม “severity และ complication potential” ของ pneumococcal AOM สูงกว่า

8) Complications & Sequelae (ต้องคัดกรองให้ไว)

8.1 Intratemporal complications / sequelae

Conductive hearing loss (พบบ่อย)

  • จาก persistent MEE → ลด TM/ossicle vibration
  • median hearing threshold ~25 dB (ประมาณ “เหมือนใส่ ear plugs”)
  • MEE คงอยู่ได้ หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน หลังรักษา

TM abnormalities

  • Spontaneous TM perforation + otorrhea
    • risk ↑ เมื่อ observe without antibiotics และใน dual-pathogen (เช่น NTHi + M. catarrhalis)
    • GAS ทำให้ perforation สูงกว่าปกติ
  • Myringosclerosis/tympanosclerosis: white plaques; ส่วนใหญ่ไม่กระทบ function แต่บางรายพัวพัน ossicles → conductive HL
  • Retraction/atelectasis/collapse: จาก chronic negative pressure ใน recurrent AOM → risk cholesteatoma

Chronic suppurative otitis media (CSOM)

  • TM perforation + chronic purulent drainage >6 weeks
  • แนวทางส่งต่อ (practical):
    • perforation + suppurative discharge persist despite oral/topical antibiotics → refer ENT/ID + culture
    • perforation without drainage persisting ≥3 months → refer ENT

Cholesteatoma (ต้องไม่พลาด)

Clues:

  • deep retraction pocket
  • white mass behind TM / greasy debris
  • focal granulation at TM periphery
  • new hearing loss
  • drainage >2 weeks despite treatment
    → refer ENT

Mastoiditis

  • ส่วนใหญ่มี mastoid inflammation ร่วมอยู่บ้างตาม anatomy
  • ถ้า pus fill air cells + bone erosion → acute suppurative mastoiditis (rare แต่ serious)

Other intratemporal

  • petrositis, labyrinthitis
  • facial paralysis (ผ่าน course ของ CN VII ใน middle ear/mastoid)

8.2 Intracranial complications (rare ใน resource-abundant แต่ high-stakes)

  • meningitis
  • epidural abscess
  • brain abscess
  • lateral/cavernous sinus thrombosis
  • subdural empyema
  • carotid artery thrombosis

Practical “Red flags” ที่ควร escalate/ส่งต่อ/ประเมินเพิ่ม

  • postauricular swelling + auricle protrusion (suspect mastoiditis)
  • vertigo/imbalance + nystagmus (labyrinthitis/complication)
  • facial weakness หรือ CN palsy
  • severe headache, neck stiffness, altered mental status, focal neuro deficit
  • otorrhea ต่อเนื่อง >2 สัปดาห์แม้รักษา
  • suspected cholesteatoma signs / retraction pocket ลึก

Treatment of Uncomplicated AOM

1) Core principles

1.       Pain control is mandatory (ให้ analgesics ไม่ว่าให้ antibiotic หรือไม่)

2.       Confirm diagnosis before treating: ต้องเห็น bulging TM (moderate–severe) หรือ TM perforation + acute purulent otorrhea (exclude acute otitis externa)

3.       เลือก initial observation vs immediate antibiotics ตาม risk + severity + shared decision-making

2) Pain management (first-line)

Oral analgesics (preferred)

  • Ibuprofen หรือ Acetaminophen
  • ถ้าปวดมากและไม่ตอบสนองต่อยาเดี่ยว → ให้ combination (ใช้ตาม dosing มาตรฐาน pediatrics)

Topical anesthetic drops (เฉพาะ TM intact)

  • topical lidocaine/procaine/cinchocaine ช่วยลดปวดได้
  • ห้ามใช้ ถ้า TM perforation หรือมี tympanostomy tube (เสี่ยง systemic toxicity/arrhythmia/seizure ได้แม้ rare)
  • Benzocaine: หลีกเลี่ยงในเด็ก <2 ปี (methemoglobinemia)

ไม่แนะนำ

  • heat/cold compress, olive oil, herbal extracts ใน ear canal (benefit ไม่ชัด + อาจ harmful)

Therapeutic tympanocentesis / myringotomy (rare)

พิจารณาเมื่อ severe pain ไม่ตอบสนองต่อ analgesics + appropriate antibiotics หรือสงสัย multidrug-resistant pathogen
→ ช่วยระบาย pressure และเก็บ culture ได้

3) Decide: Observation vs Immediate antibiotics

3.1 “High-risk” → ให้ antibiotics ทันที

แนะนำ immediate antibiotic therapy ถ้ามีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • Age <6 months
  • Immunocompromised
  • Toxic appearance
  • Craniofacial abnormalities (เช่น cleft palate)

3.2 “Not high-risk” → โดยมากเริ่มด้วย observation + analgesia

Initial observation 48–72 hr (พร้อม safety-net plan) มักเหมาะ เพราะ:

  • อาการจำนวนมากดีขึ้นใน ~3 วัน แม้ไม่ใช้ antibiotics
  • antibiotics เพิ่ม adverse effects (vomiting/diarrhea/rash) + microbiome disruption + resistance

คนที่ “ได้ประโยชน์มากกว่า” จาก immediate antibiotics (ให้พิจารณาแรง)

  • <2 years (โดยเฉพาะ bilateral AOM)
  • Otorrhea (TM perforation)
  • Marked bulging TM
  • Severe otalgia ไม่ดีขึ้นด้วย analgesics
  • T ≥39°C
  • Bilateral AOM
  • Symptoms >72 hr

คนที่ “มักได้ประโยชน์น้อยกว่า” และเหมาะกับ observation

  • ≥2 years
  • Unilateral
  • T <39°C
  • pain mild–moderate และดีขึ้นด้วย analgesics
  • symptoms <72 hr
  • bulging ไม่มาก/ไม่ชัด

4) How to do “Observation” ให้ปลอดภัย (Safety-net)

ต้องมีแผนชัดเจน:

  • จัดการปวด + ให้คำแนะนำ “เมื่อไรเริ่ม antibiotic/กลับมา”
  • ตัวอย่าง trigger ที่ควรเริ่มยา/มาตรวจ:
    • ไข้ >39°C
    • ปวดหูไม่ดีขึ้นด้วย ibuprofen/acetaminophen
    • อาการ ไม่ดีขึ้นภายใน 72 hr หรือแย่ลง
    • มี otorrhea
    • เด็กซึมลง/กินไม่ได้/irritability แย่ลง
  • ทำได้ 2 แบบ:

1.                   observation ไม่มี Rx แต่มีช่องทางติดต่อ/กลับมา

2.                   delayed prescription (ให้ Rx ไปก่อน ใช้เมื่อเข้าเกณฑ์)

5) Antibiotic choice (first-line)

5.1 First-line for most children

High-dose Amoxicillin 90 mg/kg/day PO divided BID (max 4 g/day)
เหตุผล: narrow spectrum, safe, cheap, effective; high-dose ครอบคลุม penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae จำนวนมาก

Standard dose (เช่น ~40 mg/kg/day) อาจใช้ได้ในพื้นที่ที่ penicillin-nonsusceptible pneumococcus ต่ำ (ขึ้นกับ local data)

5.2 Use high-dose Amoxicillin-clavulanate เป็น initial therapy เมื่อ

  • ได้ beta-lactam ใน 30 วัน ก่อนหน้า
  • recurrent AOM ที่ “confirmed” และ ไม่ตอบสนอง amoxicillin
  • otitis–conjunctivitis syndrome (purulent conjunctivitis) → มักเป็น NTHi (รวม beta-lactamase)

Dose: amoxicillin 90 mg/kg/day + clavulanate 6.4 mg/kg/day PO divided BID
(max amoxicillin component โดยมากใช้เพดาน ~4 g/day; บางแนวปฏิบัติจำกัด ~3 g/day ตาม formulation)

แม้ยุคหลัง PCV มี NTHi มากขึ้น แต่หลายแนวทางยังเริ่ม amoxicillin ก่อน เพราะ amox-clav ทำ GI side effects มากกว่า และ failure rates ใกล้เคียงกันในภาพรวม

6) Duration of therapy (practical)

แนวปฏิบัติที่ใช้บ่อย:

  • <2 years → 10 days
  • ≥2 years → 5 days (หรือ 5–7 days ตามประเทศ/ระบบ)
  • Any age with TM perforation/otorrhea หรือ recurrent AOM → มัก 10 days

หลักฐานสำคัญ: เด็ก 6–23 เดือน “5 วัน” amox-clav failure มากกว่า “10 วัน” → จึงมักยืดในกลุ่มเล็กอายุ/รุนแรง

7) Penicillin allergy (ต้องซักประวัติละเอียด เพราะ label false สูง)

จริง ๆ immune-mediated penicillin allergy พบ <1% แม้มี label ~10%

7.1 Mild non-IgE reaction (เช่น delayed mild rash)

ทางเลือก:

  • Oral cephalosporin (เลือกตาม availability)
    • Cefpodoxime 10 mg/kg/day BID (max 400 mg/day)
    • Cefuroxime 30 mg/kg/day BID (max 1 g/day) (บางที่ไม่มี suspension)
    • Cefdinir 14 mg/kg/day QD/BID (max 600 mg/day) (PK/PD สู้บางตัวไม่ได้)
  • หรือ Ceftriaxone 50 mg/kg IM/IV daily (max 1 g/day) 1–3 doses
    ถ้าดีขึ้นภายใน 48 hr หลัง dose แรก บางรายไม่ต้องครบ 3

หมายเหตุเชิงปฏิบัติ: oral cephalosporins โดยรวม “สู้ amox/amox-clav ไม่ดี” ต่อ penicillin-resistant S. pneumoniae และบางตัว activity ต่อ beta-lactamase NTHi ด้อยกว่า amox-clav → เลือกใช้เมื่อจำเป็นจริง

7.2 IgE-mediated (anaphylaxis/urticaria ทันที) หรือ serious delayed (SJS/TEN ฯลฯ)

  • Macrolide (azithro/clarithro) หรือ Clindamycin เป็นทางเลือก
    แต่ข้อจำกัด:
  • activity ต่อ H. influenzae ไม่ดี
  • resistance ของ S. pneumoniae ต่อ macrolide/lincosamide สูงในหลายพื้นที่
    → ใช้เมื่อไม่มีทางเลือก และต้องให้ return precautions ชัด

Doses ที่ใช้บ่อย:

  • Azithromycin 10 mg/kg day1, then 5 mg/kg day2–5
  • Clarithromycin 15 mg/kg/day BID
  • Clindamycin 30 mg/kg/day TID

8) Special situations

8.1 Recurrent AOM episode

  • Recurrence within 15 days หลังจบ antibiotic → มักเป็น persistence (same pathogen)
    • ถ้าเริ่มด้วย amoxicillin → เปลี่ยนเป็น amoxicillin-clavulanate
    • ถ้าเริ่มด้วยยาตัวอื่น → พิจารณา ceftriaxone 50 mg/kg/day IM/IV x 3 days
    • Levofloxacin เป็นทางเลือกสุดท้าย (rare; พิจารณาร่วม ID)
  • Recurrence >15 days → treat as new infection
    และถ้าเข้าเกณฑ์ recurrent:
    • ≥3 episodes/6 mo หรือ ≥4/12 mo + มี MEE → refer ENT พิจารณา tympanostomy tubes

8.2 AOM with spontaneous TM perforation (acute otorrhea)

  • Prefer oral amoxicillin หรือ amoxicillin-clavulanate
  • โดยทั่วไปให้ 10 days
  • ไม่แนะนำ topical antibiotic drops สำหรับ spontaneous perforation (ต่างจาก tympanostomy tube ที่มี opening คงอยู่)

หลีกเลี่ยง TMP-SMX ถ้าสงสัย GAS (เพราะ GAS เป็น pathogen ที่พบบ่อยขึ้นใน TM perforation)

8.3 Persistent TM perforation

  • perforation ≥3 months (± drainage) → refer ENT

8.4 Neonatal AOM

  • อย่าให้ antibiotic ถ้า bulging TM ไม่ชัด
  • หากให้ oral antibiotic ต้องชั่งน้ำหนัก occult invasive bacterial infection (การให้ antibiotic อาจ mask sepsis)
  • neonate febrile + AOM → full sepsis evaluation

9) Failure of therapy (72-hour rule)

Definition

  • แย่ลง หรือ ไม่ดีขึ้นภายใน 72 hr หลังเริ่ม antibiotic

Causes ที่ต้องคิด

  • complication (mastoiditis/intracranial)
  • resistant pathogen / inadequate coverage
  • misdiagnosis (จริง ๆ เป็น OME/otitis externa/viral illness)

Step-up regimen (practical)

  • Fail amoxicillin → เปลี่ยนเป็น amoxicillin-clavulanate high-dose
  • Fail amox-clav หรือ oral cephalosporin → ceftriaxone 50 mg/kg/day IM/IV x 2–3 doses (มักให้ 3 ถ้าสงสัย PRSP)
  • Persistent failure หลัง second-line หรือเริ่มด้วย macrolide/clinda/ceftriaxone แล้วไม่ดี → ENT referral for tympanocentesis (culture/susceptibility) ± tube
  • Levofloxacin: reserve เฉพาะ refractory/contraindication to ceftriaxone และควรปรึกษา pediatric ID

ไม่แนะนำ macrolide/clinda/TMP-SMX สำหรับ “failure หลัง amox/amox-clav” เพราะ resistance สูง + coverage ต่อ NTHi จำกัด

10) Follow-up (หลังอาการหาย)

  • Routine follow-up ไม่จำเป็น ถ้าอาการหายดีและไม่มี risk
  • แนะนำ recheck otoscopy 8–12 weeks ถ้า:
    • recurrent infections
    • chronic hearing loss / language or learning problems
    • high risk conductive hearing loss
  • Persistent MEE เดี่ยว ๆ ไม่ใช่ treatment failure และไม่ควรให้ antibiotic ซ้ำ
    แต่ถ้า MEE เกิน 8–12 weeks → refer ENT ตามบริบท
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)