Middle ear trauma
เป้าหมาย
1.
ไม่พลาด basilar skull
fracture/temporal bone fracture, CSF leak, facial nerve injury,
otic capsule injury/perilymph fistula
2.
แยก conductive vs
sensorineural hearing loss และบันทึก baseline เร็วที่สุด
3.
ตัดสินใจ ต้อง ENT
ด่วน / ต้อง CT temporal bone / ต้อง admit
หรือดูแลแบบ outpatient ได้
ภาพรวม & กลไกที่พบบ่อย
- Middle/inner
ear injury พบได้ถึง ~1/3 ใน severe
head trauma และ >1/2 ใน temporal
bone basilar skull fracture
- กลไก:
- Blunt:
“boxed ears” (ตบหู), ล้มกระแทกหู (ski/water),
MVC, sport injury
- Penetrating:
Q-tip/matchstick, gunshot, spark (welding/soldering)
- Barotrauma/blast:
เครื่องบิน/ดำน้ำ/ระเบิด (แยก topic)
- ถ้ามี facial nerve paralysis หรือ CSF
otorrhea → โอกาส otic capsule injury สูงขึ้นมาก
Clinical anatomy ที่ต้องจำเพื่อแปลอาการ
- Conductive
HL: TM perforation, canal/middle ear clot, hemotympanum/effusion/CSF
effusion, ossicular disruption (สูงสุด ~60 dB)
- Sensorineural
HL: cochlear concussion, otic capsule fracture, IAC fracture/ CN
VIII injury
- Perilymphatic
fistula (oval/round window tear): hearing loss + “third-window signs”
- Tullio
phenomenon: เสียงดัง → vertigo/nystagmus
- Fistula
test: pneumatic otoscopy กระตุ้น → vertigo/nystagmus
(ทำเฉพาะเมื่อเหมาะสม/โดยผู้ชำนาญ)
การประเมินแบบเป็นขั้น (ED approach)
1) Initial stabilization (ATLS ก่อน)
- C-spine
immobilization ถ้ามี significant facial/head trauma
- สิ่งสำคัญเฉพาะหู
- ห้ามดึงก้อนเลือด/ลิ่มเลือดใน ear canal ออกเอง ถ้ามีสัญญาณ middle ear trauma ร่วม → รอ ENT
- foreign
body ที่โผล่/มีเลือดออก: “ห้ามเอาออก” ให้คาไว้จน ENT/OR
- สงสัย ferromagnetic FB → สื่อสารทุก hand-off และ หลีกเลี่ยง MRI จนชัดเจน
- แผลปนเปื้อนใน canal/middle ear = tetanus-prone → ให้ tetanus
ตามเกณฑ์
2) History ที่ต้องถาม
(ในผู้ป่วยรู้สึกตัวดี)
- Otalgia,
hearing loss, tinnitus
- Vertigo/imbalance,
nausea/vomiting
- Facial
weakness
- Otorrhea
(purulent/bloody/clear/sticky) หรือ clear
unilateral rhinorrhea แย่ลงเวลา Valsalva/ก้มศีรษะ (ชวนคิด CSF leak)
3) Physical exam
- Inspect
auricle/retroauricular area
- Otoscopy:
canal/TM/middle ear
- Pneumatic
otoscopy
- ทำได้เมื่อ TM intact เพื่อดู mobility/effusion
- งดทำถ้ามี TM perforation (เสี่ยงกระตุ้น vertigo/nystagmus
ใน otic capsule injury)
- Bedside
hearing test
- อายุ >5–6 ปี ร่วมมือได้: Weber/Rinne
(512 Hz)
Findings ที่ชี้ middle ear / basilar
skull fracture
- Hemotympanum,
amber/clear middle ear effusion
- Otorrhea
(clear/bloody)
- Hearing
deficit จาก Weber/Rinne
- Nystagmus/ataxia
- Battle
sign (มักขึ้น ~2 วัน แต่เร็วได้ 6–12
ชม.)
- CN
deficits โดยเฉพาะ facial nerve
Facial nerve assessment (สำคัญมาก)
- ดูการหลับตา/ยกคิ้ว/ยิ้ม-ขมวดคิ้ว
- แยกจาก stroke: UMN lesion มัก หน้าผากยังแข็งแรง
- อาการร่วมที่ช่วย localize ใน fallopian
canal: tearing ลด, hyperacusis, taste loss/metallic
taste (chorda tympani)
Ancillary tests / Imaging
การตรวจ CSF leak
- ส่งตรวจสารคัดหลั่งจากหู/จมูกเพื่อหา CSF + ประเมิน
basilar skull fracture ตามแนวทาง (แยก topic)
Hearing tests
- ถ้ามี audiometry: ทำเร็ว (ดีที่สุดภายใน 24
ชม. ถ้าไม่ได้ทำทันทีใน ED)
- ถ้าไม่มี: whisper + symmetric hearing by report ใช้คัดกรองเบื้องต้นได้ แต่ ไม่พอ ในรายสงสัยรุนแรง
- เด็กเล็ก/ไม่ร่วมมือ/โคม่า: ABR + audiology consult
Temporal bone CT (non-contrast, fine cuts axial+coronal)
ควรทำเมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- หลักฐาน basilar skull fracture (hemotympanum, raccoon eyes,
Battle sign, CSF otorrhea/rhinorrhea)
- Head/middle
ear trauma + peripheral facial nerve dysfunction
- Blunt/penetrating
canal trauma + HL ≥40 dB หรือมี
vestibular symptoms (Tullio/nystagmus/vertigo)
หมายเหตุ: CT head/brain หรือ
sinus CT “ไม่พอ” สำหรับ otic
capsule/ossicles/facial nerve
CTA/CTV
- พิจารณาเมื่อสงสัย vascular injury (ตาม mechanism/ภาพ CT)
- หลักปฏิบัติ: ทำ noncontrast temporal bone CT ก่อน (contrast อาจ white-out
middle ear/mastoid ทำให้ดู fracture ยาก)
MRI
- ไม่เด่นเรื่องกระดูกเท่า CT
- ห้ามทำ ถ้าสงสัย metallic FB (ยกเว้นทราบว่าเป็น titanium prosthesis)
- ผู้มี cochlear implant/osteointegrated device: ไม่ใช่ absolute contraindication แต่ต้องประสาน
ENT/ผู้ผลิต/ถอดแม่เหล็กตามรุ่น
ข้อบ่งชี้ ENT consult “ด่วน”
- HL
≥40 dB หรือได้ยินเสียงพูดปกติลดชัด/marked
asymmetry/ear fullness คงอยู่
- Suspected/confirmed
CSF otorrhea/rhinorrhea
- Facial
nerve paresis/paralysis
- Vestibular
symptoms: nausea/vomiting, nystagmus, ataxia
- Foreign
body ใน canal/TM/middle ear
- Basilar
skull fracture (ร่วมกับ neurosurgery)
- มี implantable hearing device
การรักษา (หลักการตามความรุนแรง)
A) Minimal hearing loss + ไม่มี vestibular/facial
nerve signs
มักเป็น TM perforation เล็ก
/ canal clot / mild hemotympanum
- Water
precautions (กันน้ำเข้าหู)
- Ofloxacin
otic drops 5 drops BID 3–5 วัน เฉพาะกรณีแผลปนเปื้อน
(เช่น puncture, perforation + water contamination) หรือ canal ถูกอุดด้วยเลือด/สารคัดหลั่ง
- นัดตรวจซ้ำ + audiometry ที่ ~4 สัปดาห์ (หรือเร็วกว่านั้นถ้ายังไม่ได้ baseline)
- ส่ง ENT ถ้า perforation หรือ hearing loss >4 สัปดาห์
TM perforation <25% มักหายเองใน ~4 สัปดาห์
ระวัง TM margin พับเข้ากลางหู → เสี่ยง cholesteatoma
(ต้อง microscopic otoscopy)
B) Marked hearing loss (≥40 dB) หรือมี red flags
ให้ ENT ประเมินทันที +
ดูแลร่วม
- Water
precautions
- Ofloxacin
otic drops ตามข้อบ่งชี้ด้านบน
- การรักษาจำเพาะขึ้นกับ diagnosis:
- Ossicular
injury
- Displaced
discontinuity / stapes footplate subluxation → มักต้องผ่าตัดซ่อม “เร็ว”
(ช่วงต้นให้ผลดีกว่า)
- Joint
separation แบบไม่ displaced (“ossicular sprain”) → อาจเฝ้าดูได้
(ฟื้นตัวเป็นสัปดาห์-เดือน)
- Facial
nerve injury
- Immediate
complete paralysis หลัง trauma → มักต้อง consult
ด่วนและพิจารณา surgical management
- Delayed
paralysis (>1 วัน) มักจาก edema
ใน canal →
เน้น IV steroids เป็นหลัก;
decompression ผลไม่ชัดและเสี่ยง iatrogenic injury
- Perilymph
fistula
- ต้อง ENT ประเมินเพื่อพิจารณา urgent
exploration/patch
- Basilar
skull fracture + CSF leak
- ดูแลตามแนวทางเฉพาะ (เสี่ยง meningitis มากขึ้นหาก
leak >7 วัน)
- Cochlear
concussion / otic capsule injury
- ไม่มี specific therapy; ถาวรให้ป้องกันหูดีจากเสียงดัง/pressure
(เช่น SCUBA)
Disposition (สรุปตัดสินใจกลับบ้าน vs
admit)
Discharge ได้ (พร้อม follow-up)
- Simple
TM perforation + hearing ปกติหรือ <40 dB
- ไม่มี vestibular symptoms, ไม่มี facial
nerve deficit, ไม่สงสัย CSF leak
- วางแผน audiometry (ถ้ายังไม่ได้ทำ ให้ทำภายใน 24
ชม.เมื่อทำได้) + นัด 4 สัปดาห์
Admit / เฝ้าระวัง / ผ่าตัด
- Acute
basilar skull fracture (โดยเฉพาะมี CSF leak)
- Ossicular
disruption ที่ต้อง definitive evaluation/repair
- Acute
traumatic facial nerve paralysis
- Suspected
perilymph fistula
- อาเจียนรุนแรง/ขาดน้ำ/เดินเซมาก (fall risk) ต้อง
IV fluid/antiemetic (เช่น ondansetron)
Outcomes ที่ควร counsel
- Conductive
HL มัก reversible/รักษาได้ (TM
heal, effusion resolve, ossiculoplasty)
- Sensorineural
HL มักถาวร (otic capsule injury) → อาจพิจารณา cochlear
implant หาก profound loss
- CSF
leak: meningitis risk เพิ่มชัดเจนถ้า leak >7 วัน (หลักฐานเก่าแสดงแนวโน้มเพิ่มมาก) → ต้องติดตามใกล้ชิดและจัดการตามแนวทาง
- Facial
nerve palsy: delayed palsy จาก edema มักฟื้นดีในเดือนแรก ๆ; immediate complete
palsy/impaction/transection พยากรณ์แย่กว่าและอาจต้อง repair/reinnervation
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น