วันพฤหัสบดีที่ 12 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Acute procedural anxiety

Acute procedural anxiety

1) นิยามและคำศัพท์ (Terminology)

  • Acute procedural anxiety = ความกลัว/กังวล “มากเกิน” ต่อ medical/dental/surgical procedures ทำให้เกิด distress เฉียบพลัน (ก่อนหรือระหว่างทำหัตถการ) หรือ รบกวนจนทำหัตถการไม่ได้/ไม่ครบ
  • ไม่ใช่ diagnosis ใน DSM-5-TR
  • มักถูกเรียกในงานวิจัยว่า preprocedural / preoperative anxiety
  • Specific phobia of clinical procedures (เป็น DSM-5-TR diagnosis)
    • วินิจฉัยเมื่อความกลัว “โฟกัสเฉพาะตัวหัตถการ/ผลทันที” เช่น เห็นเลือดตอนเจาะเลือด, กลัวหายใจไม่ออกใน MRI
    • ไม่เข้า specific phobia ถ้าความกังวลเกิดจาก “ความหมาย/ผลลัพธ์ของการตรวจ” เช่น กลัวเจอโรคร้าย, กลัวผลตรวจ, กลัวถูกวินิจฉัย

2) ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • อัตราพบ แปรปรวนมาก เพราะไม่มี threshold/นิยามมาตรฐาน และวิธีศึกษาแตกต่างกัน
  • ตัวอย่างบริบทที่พบสูง:
    • Colonoscopy: รายงาน moderate–severe anxiety ได้ “สูงถึง ~50%” ในบางชุด
    • Major cardiac surgery/CABG: preop anxiety รายงาน point prevalence ได้สูงมาก (บางการศึกษาสูงถึง ~80%)
  • Risk factors ที่พบบ่อย
    • เพศหญิง
    • baseline anxiety สูง
    • เคยมีประสบการณ์ต่อ anesthesia (ทั้ง negative หรือแม้แต่ positive ที่ทำให้กังวล)
    • การศึกษาต่ำ
    • อื่น ๆ ที่อาจเกี่ยวข้อง: เคยนอนโรงพยาบาลก่อนผ่าตัด, ปัจจัยเฉพาะของหัตถการ/โฟกัสความกลัว

3) อาการทางคลินิก (Clinical manifestations)

  • Anticipatory anxiety ก่อนทำ +/หรือ acute anxiety ขณะทำ
  • รุนแรงมากอาจนำไปสู่ avoidance/delay ของหัตถการที่จำเป็น

องค์ประกอบของ anxiety

  • Cognitive: apprehension ต่อภัย/อันตรายในอนาคต
  • Physiologic: tachycardia, palpitations, sweating, dyspnea, muscle tension
  • Behavioral: avoidance, reassurance seeking (เพื่อหนี/ลด anxiety)

Focus of fear (พบบ่อย)

  • กลัว pain/discomfort, risk/complications
  • กลัว implications/outcomes ของการตรวจ/หัตถการ
  • ความไม่แน่นอนเรื่องโรค/ความพิการ
  • กลัว general anesthesia
  • รอนานกว่าจะรู้ผล
  • embarrassment/shame (เช่น bowel prep)
  • กลัวตาย

ผลเสียสำคัญ

  • avoidance/delay: เลื่อนนัด, ไม่ไปตามนัด, terminate ระหว่างทำ, เลี่ยง follow-up ผล

4) การคัดกรอง (Screening)

  • แนะนำให้ screen อย่างน้อย 1 ครั้งก่อนหัตถการ (เพราะพบได้บ่อยและมี intervention ช่วยได้)
  • ทำได้ตั้งแต่ “ถามตรง ๆ” ว่ากังวลไหม หรือใช้แบบประเมินเฉพาะ

เครื่องมือที่ใช้บ่อย

1.       APAIS (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) – ผ่าตัด/ดมยาสลบ

o   6 ข้อ, แยก anxiety และ need for information

o   Anxiety subscale ≥11 = screen positive

o   Information subscale ≥5 = ต้องให้ข้อมูลเพิ่ม “มากกว่า” routine informed consent

2.       DAS-R (Dental Anxiety Scale-Revised) – ทำฟัน

o   4 ข้อ

o   ≥13 = positive screen

o   ≥15 = highly anxious

3.       Claustrophobia Miniscreen (6 ข้อ) – MRI claustrophobia

o   คะแนน ≥9 มีความสามารถทำนาย panic ระหว่างสแกนได้ดีในงานหนึ่ง (แต่ psychometric ยังมีจำกัด)

5) การประเมิน (Assessment)

นอกจาก psych hx/medical hx ให้โฟกัส 4 เรื่องนี้:

1.       ประวัติ procedural anxiety เดิม: เคยเจออะไร ใช้ coping อะไร อะไรช่วย/ไม่ช่วย (ประสบการณ์เดิมมีผลต่อรอบถัดไป)

2.       Focus of fear ที่แท้จริง: pain? anesthesia? ผลตรวจ? embarrassment? → อธิบาย risk/expectations อย่างเหมาะสม + ลดความเชื่อผิด/ภาพจำลบ

3.       Avoidance behaviors: เลี่ยงพบแพทย์, เลื่อนจอง, no-show, หนีกลางคัน, ต้อง premedicate ถึงทำได้

4.       Comorbid anxiety disorders: โดยเฉพาะ GAD และกลุ่ม phobias/panic ฯลฯ (เป็น vulnerability สำคัญ)

6) Course

  • โดยมาก anxiety พีคก่อนทำ แล้ว ลดลงหลังทำ
  • แต่บางรายอาจมีอาการ persist (ต้องระวัง comorbidity/การตีความผล/traumatic experience)

7) วินิจฉัย (Diagnosis)

  • กลัว/กังวล “มากเกิน” ต่อหัตถการ จนเกิด distress/impairment และสะท้อนด้วยพฤติกรรม เช่น
    • delay scheduling
    • early termination
    • ต้องใช้ premedication ถึงทำได้
  • พิจารณาว่าเข้าข่าย specific phobia หรือไม่ เมื่อโฟกัสจำเพาะต่อ procedure/ผลทันที

8) Differential diagnosis (แยกโรค)

  • GAD: กังวลหลายเรื่อง/เรื้อรัง ไม่จำกัดแค่ procedure
  • Agoraphobia: กลัวหนีไม่ได้/ไม่มีคนช่วยถ้าเกิด panic-like symptoms (โฟกัสไม่ใช่ตัวหัตถการ)
  • Panic disorder: panic มัก spontaneous/trigger โดย internal sensation; กลัว panic เองและ consequences
  • Adjustment disorder with anxious mood: anxiety มาจาก stressor illness ใหญ่ ไม่ได้จำกัดที่แง่มุมของ procedure
  • General medical conditions: ต้อง exclude สาเหตุทางกายที่เลียนแบบ anxiety (เช่น arrhythmia, PE, pneumothorax ฯลฯ)

 

Treatment-focused

1) นิยามสำคัญ (Introduction & terminology)

  • Acute procedural anxiety: ความกลัว/กังวล “มากเกิน” ต่อ clinical procedures → เกิด acute distress และมัก ทำให้ทำหัตถการไม่สำเร็จ/ไม่ครบ; การหลีกเลี่ยงหัตถการทำให้เกิด negative health consequences
    • พบได้ทั้งก่อนหรือระหว่าง procedure (screening/diagnostic/therapeutic)
    • ไม่เป็น DSM-5-TR diagnosis
  • Specific phobia of clinical procedures: วินิจฉัยเมื่อความกลัว/กังวล จำเพาะต่อ procedure และ immediate effects + ทำให้ distress/impairment ชัดเจน
    • พบบ่อย: dental phobia, blood-injection-injury (BII) phobia, MRI claustrophobia
    • อยู่ใน DSM-5-TR ภายใต้ specific phobia พร้อม specifier ตามสิ่งเร้า

2) วางแผนการรักษา (Planning treatment)

2.1 To treat or not to treat (Shared decision-making)

  • ประเมิน: impact ต่อ QoL/การทำงาน, ระดับ distress, และที่สำคัญที่สุดคือ มี avoidance/delay ของ procedure ที่จำเป็นหรือไม่
  • ถ้าอาการ mild, ไม่กระทบชีวิต/ไม่ทำให้เลี่ยง procedure → อาจเลือก ไม่รักษา (ให้ education + safety net)

2.2 หลักการทั่วไป (General principles)

  • สร้างความไว้วางใจ: empathy, availability, ประสานทีม/ผู้ทำหัตถการ, ชวนครอบครัวร่วม (เมื่อผู้ป่วยยินยอม)
  • ให้ความรู้เรื่องโรคและหัตถการ: เหตุผลที่ต้องทำ, ขั้นตอน, pain/ผลข้างเคียง, ระยะฟื้นตัว, plan follow-up; เผื่อเวลา Q&A
  • address focus of fear และ preconceived notions
    • validate/normalize ความกังวล
    • หลีกเลี่ยงการบอก “ไม่ต้องกังวล” เพราะมักทำให้ผู้ป่วยรู้สึกถูกลดทอน
  • เพิ่ม sense of control: ตกลง “ล่วงหน้า” ว่าอะไรทำ/ไม่ทำ, ให้สิทธิ pause/หยุด เมื่อทนไม่ไหว (ถ้าปลอดภัย)
  • เพิ่ม comfort: อนุญาตให้ญาติ/เพื่อนอยู่ด้วยเมื่อเหมาะสมและไม่ contraindicated

2.3 จัดการโรคร่วม (Co-occurring anxiety disorders)

  • ถ้ามี GAD/panic disorder ฯลฯ ให้ prioritize รักษาโรคร่วม เพราะอาจเป็น “ต้นเหตุ” ที่ทำให้ procedural anxiety รุนแรงขึ้น

2.4 เลือก modality แรก (Medication vs Psychosocial)

  • ทั้ง ยา และ psychotherapy/psychosocial มีประสิทธิภาพ → เลือกตาม patient preference + context

มักเอนเอียงไปทางยา เมื่อ:

  • ต้องทำ ด่วน/ครั้งเดียว (emergency/one-time)
  • anxiety รุนแรงจน ทน psychotherapy ไม่ได้
  • psychotherapy ไม่มี/เคยล้มเหลว

มักเอนเอียงไปทาง psychosocial เมื่อ:

  • ผู้ป่วย ทนยาไม่ได้/มีข้อห้าม
  • ต้องทำ procedure ซ้ำ ๆ (ต้องการผลระยะยาว)

3) Pharmacologic management (เน้น benzodiazepines และทางเลือก)

3.1 First-line: Benzodiazepines

แนวคิดหลัก

  • เลือกตาม PK/PD (onset/half-life), ความเร่งด่วน, route ที่ทำได้, monitoring, comorbidity, clinician comfort

เลือกตาม onset/ระยะเวลา

  • ต้องการออกฤทธิ์เร็ว + มี IV access/monitoring: midazolam IV 0.01–0.02 mg/kg (rapid onset, short duration, amnestic)
  • premedication แบบกินก่อนทำ: lorazepam PO 1–2 mg หรือ diazepam PO 2–10 mg ~1–2 ชม.ก่อนทำ (ขึ้นกับ agent)

Route

  • PO: ให้ ~30–60 นาที (หลายตัว peak 1–3 ชม.)
    • แนะนำ ท้องว่าง และหลีกเลี่ยง antacid (ลด absorption)
    • ข้อเสีย: titrate ยาก/variability สูง
  • IV: ให้ 5–15 นาที ก่อนทำ; ให้ ช้า 2–5 นาที (ไม่ push เร็ว) เพราะเสี่ยง respiratory depression; ใช้ใน setting ที่มี airway support
  • Sublingual: 30–90 นาที ก่อนทำ; onset เร็วกว่า PO/หลีกเลี่ยง first-pass; เหมาะเมื่อกลืนไม่ได้/ท้องเต็ม (ต้องเป็นเม็ดยา uncoated ละลายได้)
  • Intranasal: เมื่ออยากได้ onset เร็วแต่ไม่มี IV; มีข้อมูลใน MRI claustrophobia ว่า low-dose intranasal midazolam ช่วยลด anxiety/ลดการยกเลิก/ภาพดีขึ้น
  • IM: ใช้น้อยเพราะเจ็บ; ใช้เมื่อ PO ดูดซึมไม่ได้หรือไม่มี IV

การให้ยา (practical dosing strategy)

  • ใช้ lowest effective dose
  • ลด dose ~50% ใน: อายุ >60 ปี, ได้ opioid, มีโรคหัวใจ/ปอด/เสี่ยงกดหายใจ
  • ถ้า tolerance (ดื่มแอลกอฮอล์/ใช้ BZD สม่ำเสมอ) อาจต้องใช้ขนาดสูงขึ้น
  • ถ้าไม่พอ:
    • PO: repeat ที่ ครึ่งหนึ่งของ initial dose หลัง 30 นาที (และเว้นอย่างน้อย 30 นาที/เฝ้าระวัง)
    • IV: repeat ครึ่งหนึ่งของ initial dose ในช่วง 5–30 นาที พร้อม monitoring

ข้อควรระวังสำคัญ

  • sedation, psychomotor impairment, cognitive impairment, respiratory suppression, amnesia
  • ห้ามขับรถ หลายชั่วโมงหลังรับยา + ต้องมี ผู้ดูแลพากลับ
  • hemodynamic/respiratory effects โดยเฉพาะ IV; ผู้ป่วย cardiac reserve ต่ำเสี่ยงมากกว่า
  • hepatic insufficiency: เอนเอียงไปที่ lorazepam/oxazepam/temazepam (glucuronidation)
  • SUD: ไม่ถือเป็น absolute contraindication ต่อ “one-time use” แต่ต้องมั่นใจว่า ไม่ intoxicated และมี monitoring ที่เหมาะสม

3.2 Melatonin (ทางเลือกเมื่อไม่อยากใช้ BZD)

  • เหมาะเมื่อ BZD “ไม่เหมาะ” (เช่น SUD รุนแรง active, cognitive impairment, contraindication, เคยไม่ได้ผล/ทนไม่ได้)
  • ขนาดที่ใช้ในแนวทางนี้: melatonin 3 mg SL (ถ้าไม่มีให้ PO 3–10 mg)
    • ให้ ~90 นาที ก่อนทำ; ถ้าไม่ออกฤทธิ์ใน 60 นาที พิจารณา repeat dose
  • หลักฐาน: meta-analysis บางชุดชี้ว่าลด anxiety ได้เมื่อเทียบ placebo และอาจ “ใกล้เคียง” BZD แต่คุณภาพหลักฐานจำกัด + product quality/dosing variability (dietary supplement)

3.3 ยาอื่น ๆ (หลักฐานจำกัด)

  • beta-blockers / gabapentin / pregabalin: ใช้ได้บางบริบท แต่ข้อมูลใน procedural anxiety จำกัด และมีงานที่ไม่สนับสนุน (โดยเฉพาะ gabapentin/pregabalin ในบาง trial)

4) Psychosocial management

First-line (เมื่อเลือกจิตบำบัด): Brief CBT หรือ brief supportive psychotherapy

  • จุดเด่น: ผลอาจอยู่ได้ นานกว่า ยา (ซึ่งมีผลเฉพาะช่วงให้ยา)

4.1 Brief CBT (องค์ประกอบ)

  • Psychoeducation (มากกว่า informed consent): ทำไมต้องทำ, คาดหวังอะไรระหว่าง/หลังทำ, recovery, อาการ anxiety, follow-up plan
    • การเสริมด้วย โทรศัพท์สั้น ๆ ก่อนทำโดยพยาบาล มีข้อมูลว่าช่วยลด anxiety/เพิ่ม satisfaction
  • Cognitive therapy: challenge ความคิดที่ไม่สมจริง/หายนะนิยม (มักใช้เป็นส่วนหนึ่งของ CBT มากกว่าทำเดี่ยว)
  • Relaxation / muscle relaxation training
  • Exposure therapy: gradual exposure แบบ controlled
    • เน้น in vivo ถ้าทำได้; VR/imaginal ก็ใช้ได้ในบางบริบท

4.2 Brief supportive therapy

  • active listening, validation, emotional support, เสริม self-esteem/ coping
  • ทำได้แม้ ครั้งเดียว 15–30 นาที ก่อนทำ (มีหลักฐานระดับหนึ่งว่าช่วยลด anxiety)

4.3 อื่น ๆ (หลักฐานน้อย/ผลไม่สม่ำเสมอ)

  • music therapy, spiritual training (ตามความต้องการผู้ป่วย), video observation (ผลขัดแย้ง)

5) Specific phobias ที่พบบ่อยและแนวทางย่อ

5.1 Dental phobia

  • มักทำให้เลี่ยงนัดทันตกรรม
  • แนวโน้ม: prefer psychotherapy (เพราะผลยาวกว่า/หลีกเลี่ยง side effects จาก sedation)
  • แนวทางที่ใช้บ่อย: in vivo exposure ± cognitive component (CBT + exposure)
  • ถ้าต้องใช้ยา:
    • มักแนะนำ nitrous oxide sedation มากกว่า GA/BZD (เร็ว สลบไม่ลึก/ฟื้นไว)
    • GA ใช้เป็น last resort หรือกรณีทำงานใหญ่/ทางอื่นไม่ปลอดภัยหรือไม่ได้ผล

5.2 Blood-injection-injury (BII) phobia

  • first-line: applied tension (เกร็งกล้ามเนื้อ) + exposure (กัน vasovagal syncope)
  • ถ้ามีประวัติเป็นลมและยังทำ applied tension ไม่ได้: ให้ นอนทำ, มองออก, ค่อย ๆ ลุกหลังอาการหาย

5.3 MRI claustrophobia

  • step แรก: ปรับท่าทาง/positioning ในเครื่อง
  • ถ้าไม่พอ: มักใช้ benzodiazepine เพื่อให้ทนทำได้
  • ถ้าต้องทำ MRI บ่อย/มีข้อห้ามยา/อยากทำระยะยาว: in vivo exposure หรือ cognitive therapy (หลักฐานว่าทั้งคู่ได้ผลใกล้เคียงกันและดีกว่า waitlist)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)