Anxiety ในผู้ป่วย palliative care
1) ภาพรวม (INTRODUCTION)
- ใน palliative care ความกังวล/ความกลัวเป็นเรื่องปกติ จากความไม่แน่นอนของโรคและความใกล้ตาย (loss of control,
death-related fears) และมักพัวพันหลายมิติ: physical
/ psychological / social / spiritual / practical / end-of-life / loss
- ส่วนใหญ่ “ไม่ถึงระดับ anxiety disorder” แต่ บางรายรุนแรงและทำให้
suffering มาก จนอาจสัมพันธ์กับ
desire for hastened death
- Anxiety
ที่คงอยู่นาน/รุนแรงสัมพันธ์กับผลลบต่อความสัมพันธ์แพทย์-ผู้ป่วย
(trust ลดลง, ไม่กล้าถาม, เข้าใจข้อมูลน้อยลง, กลัว futile
therapy, ไม่มั่นใจว่าจะคุมอาการได้ท้ายชีวิต)
จุดที่ควร intervene แบบจริงจัง
- เมื่อ anxiety แย่ลงชัด, รบกวนการทำงาน/คุณภาพชีวิต, หรือ persist
> 7 วัน → ควรมี intervention
(psychotherapy +/− anxiolytics/antidepressants) และ/หรือทีมที่ชำนาญ
2) ระบาดวิทยา (EPIDEMIOLOGY)
- อาการ anxiety พบได้บ่อยมากในผู้ป่วยเจ็บป่วยรุนแรง/ใกล้เสียชีวิต
(รายงาน >70%)
- แต่ anxiety “ระดับ disorder” แตกต่างตามวิธีวัด: self-report อาจสูง (ถึง ~40%)
ขณะที่ structured interview มักพบราว ~10%
(บาง cohort ต่ำกว่า 8%)
3) อาการสำคัญ (CLINICAL
MANIFESTATIONS)
- Emotional:
edgy, impending doom, terror
- Cognitive:
dread, fear, obsession, uncertainty, worry
- Behavioral:
avoidance, compulsions, agitation
- Autonomic:
sweating, diarrhea, nausea, dizziness, tachycardia/tachypnea
- เนื้อหาความกลัวพบบ่อย: “จะตายแบบไหน”, “อะไรจะเกิดขึ้นก่อนตาย”,
spiritual/existential, “good death”
ทีมดูแลควรสังเกต: ผู้ป่วยอาจดู
inattentive/confused รับข้อมูลไม่ได้ ถามซ้ำ ตัดสินใจยาก → ทีมอาจหงุดหงิด/รู้สึกผู้ป่วย
“ไม่ร่วมมือ/ระแวง” ซึ่งเป็น clue ของ distress
4) การคัดกรองและประเมิน (SCREENING
& ASSESSMENT)
4.1 Screening ที่ทำได้จริง
- แนะนำ screen routine ใน palliative
care
- เครื่องมือเริ่มต้น: PHQ-4 (anxiety+depression)
- ถ้า anxiety positive →
ทำต่อ GAD-7 เพื่อประเมินความรุนแรง/ติดตาม
และช่วยประกอบ DSM-5 diagnosis
- ถ้า depression positive →
ประเมินตาม DSM-5 และใช้ PHQ-9
ติดตาม
เกณฑ์เชิงปฏิบัติ: GAD-7 ≥10
= moderate–severe มักควรเริ่ม intervention
4.2 ประเด็นสำคัญในการประเมิน (ต้องทำเสมอ)
1.
แยก “psychological” vs
“physiological/medical” causes
o Anxiety
ในผู้ป่วยระยะท้ายมักถูก “ขับ” ด้วยภาวะกาย: dyspnea,
anemia, HF, infection/fever, metabolic derangements, endocrine ฯลฯ
o นึกถึงสาเหตุทางกายมากขึ้นเมื่อ: onset หลังอายุ 35,
ไม่มี personal/family history, หรือ response
ต่อ anxiolytics ไม่ดี
2.
ซักประวัติยาหรือสารกระตุ้น:
steroids, caffeine, nicotine, alcohol withdrawal, drug effects
3.
โฟกัสความกลัวของผู้ป่วย
(เชิงเนื้อหา):
กลัวเจ็บ/หายใจไม่ออก/เป็นภาระ/ตายอย่างทรมาน/ประเด็นศาสนา ฯลฯ
4.
ข้อมูลจากคนรอบตัวและทีม:
ญาติ, พยาบาลข้างเตียง (ช่วยเห็น pattern/trigger)
5.
Lab ตามความเหมาะสม:
electrolytes, CBC, thyroid/adrenal, toxicology (ตามบริบท)
Pearl: dyspnea ทำให้ anxiety มาก แต่ใน palliative care opioid ที่เหมาะสมมักลด
dyspnea และลด anxiety ได้ชัดเจน
5) Differential diagnosis ที่พบบ่อย
- Depression:
มัก brood/สิ้นหวัง/diurnal
variation/early morning awakening/มี SI → ถ้าเด่นให้ประเมิน
depressive disorder ร่วม
- Delirium:
attention/การนอนเสียคล้ายกัน แต่ delirium มี altered consciousness, psychosis/delusions, cognition เปลี่ยนชัด
- Dementia:
cognitive decline แบบค่อยเป็นค่อยไปและต่อเนื่อง; อาจซ้อนกับ anxiety
- Adjustment
disorder with anxious features: distress ต่อ stressor
(diagnosis/prognosis/treatment) แต่ไม่เข้าเกณฑ์ anxiety
disorder เต็มรูป
โรคที่ควรคิดถึงใน palliative context:
- GAD:
มักมีลักษณะ “วิตกกังวลทั้งชีวิต” มาก่อนเจ็บป่วย,
chronic ≥6 เดือน
- Panic
disorder: panic episodes แบบ discrete +
concern/avoidance ต่อเนื่อง ≥1
เดือน
- PTSD:
diagnosis/prognosis/treatment เป็น trauma trigger ได้ (intrusion/avoidance/hypervigilance)
6) แนวทางรักษาแบบเป็นขั้น (TREATMENT
APPROACH)
6.1 หลักการใหญ่
- รักษาเมื่อ anxiety รบกวน function/QoL
- ใช้แนวคิด multilayered: supportive care +
psychotherapy + (เมื่อจำเป็น) pharmacotherapy +
complementary approaches
6.2 Nonpharmacologic/Supportive care (ทำก่อน/ทำร่วมเสมอ)
- reassurance
+ presence, รับฟัง “คำสำคัญ” เช่น worried/scared/concerned/nervous
- address
concerns ตรง ๆ (symptom control, plan, what-to-expect
near end of life)
- ประเมินและแก้ triggers ทางกาย (pain,
dyspnea, nausea, delirium, hypoxia ฯลฯ)
- lifestyle
ที่ทำได้: ลด caffeine/alcohol, sleep hygiene, กิจกรรม/ยืดเหยียด/ROM แม้ bedbound เพื่อ sense of control
6.3 Psychotherapy (สำคัญมาก เพราะหลายปัญหา
“ยาแก้ไม่ได้”)
เหมาะกับประเด็น: fear of symptoms,
being a burden, family conflict, finances, dependency, spiritual/existential
suffering, grief/loss, end-of-life issues
ตัวอย่างแนวทางที่ใช้ใน serious illness:
- brief
individual therapies, CBT, supportive-expressive group therapy
- dignity
therapy, meaning-centered psychotherapy, CALM เป็นต้น
ใช้ได้ทั้งรายบุคคล/คู่/ครอบครัว/กลุ่ม และควรพยายามใช้เมื่อทำได้
6.4 Pharmacotherapy (เลือกตาม
“ความเร็วที่ต้องการ” + ความเปราะบางทางกาย)
A) Benzodiazepines (เหมาะกับ acute
anxiety reactions)
- ข้อควรระวังใน palliative/hospice: sedation, delirium,
falls, cognitive impairment, disinhibition
- หลีกเลี่ยงการใช้หลายตัวร่วมกัน (ยกเว้นกรณีซับซ้อนจริง ๆ)
- เลือกตาม half-life:
- Lorazepam:
shorter-acting → ใช้ได้ทั้ง anxiety/panic/nausea; titrate ได้
- Clonazepam/Diazepam:
long half-life → เสี่ยงสะสม โดยเฉพาะช่วงท้ายโรค/ตับ-ไตแย่
- very
short half-life (เช่น alprazolam) มักไม่เหมาะในภาพรวม
(rebound/withdrawal)
- ตับบกพร่อง: เอนเอียงไปที่ lorazepam/oxazepam/temazepam
(conjugation, no active metabolites)
- หลักการใช้: start low, titrate slowly, เฝ้าระวัง oversedation/delirium/falls และเมื่อจำเป็นให้
taper
- ถ้าใช้มาหลายวันหรือขนาดกลาง-สูง: ไม่ควร taper เร็วกว่า ~25%/สัปดาห์ (ยิ่งใช้นานยิ่งต้องช้า)
B) SSRIs (สำหรับ chronic anxiety
หรือ anxiety+depression)
- start
low + titrate slowly (ระยะแรกอาจ “กระตุ้น” anxiety)
- ใน anxiety มักต้อง dose สูงกว่าที่ใช้ใน
depression
- เลือกยาคิดถึง: drug-drug interactions, half-life, route
tolerance (ผู้ป่วยระยะท้ายอาจกลืนไม่ได้)
- Paroxetine
(แนะนำ): sedating แต่มี withdrawal/anticholinergic/interaction
มาก → ระวัง
- SNRI
ที่แนะนำ ได้แก่ venlafaxine, desvenlafaxine,
duloxetine
- ระวัง citalopram: dose-dependent QT + hyponatremia
- หลีกเลี่ยง TCA ในผู้ป่วยเจ็บป่วยมากเป็นส่วนใหญ่
(anticholinergic/autonomic burden)
C) ทางเลือกอื่นเมื่อ BZD เสี่ยง/SSRIs ช้าเกิน
- บางแนวปฏิบัติ/ประสบการณ์คลินิกใช้ gabapentin หรือ trazodone เป็น rapid-acting
alternatives (หลักฐานเชิง RCT จำกัด)
- ต้องปรับตาม renal function (gabapentin) และเฝ้าระวัง sedation/dizziness/confusion ฯลฯ
- ถ้า anxiety รุนแรงมาก refractory → อาจพิจารณา respite/intermittent
palliative sedation แบบสหสาขาและสื่อสารกับครอบครัวอย่างรอบคอบ
7) เมื่อไรควรปรึกษา mental health
specialist
- อาการ แย่ลงมาก, รบกวนการทำงาน,
หรือ นาน > 7 วัน
- diagnostic
uncertainty, polypharmacy/off-label complexity
- suicidal
thoughts / desire for hastened death
- family
dynamics ซับซ้อน หรือ treatment refractory
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น