Generalized Anxiety Disorder (GAD)
1) นิยามและลักษณะสำคัญ
Generalized anxiety disorder (GAD) คือภาวะที่มี
excessive and persistent worry ควบคุมได้ยาก
เกิดมากกว่า 6 เดือน เป็นมากกว่า “more days than
not” และก่อให้เกิด clinically significant distress หรือ functional impairment
อาการร่วมได้แก่
- Psychological:
apprehension (กังวล),
irritability
- Somatic:
fatigue, muscle tension, sleep disturbance
- Cognitive:
poor concentration, mind going blank
2) Epidemiology
- 12-month
prevalence: ~2–3% (US/Europe)
- Lifetime
prevalence: ~4–12%
- พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายประมาณ 2 เท่า
- เป็นหนึ่งใน anxiety disorders ที่พบบ่อยที่สุดใน
primary care
- มีการใช้ health care services สูง
Comorbidity (พบบ่อยมาก)
- ≥60%
มี psychiatric comorbidity
- Major
depressive disorder (MDD) พบบ่อยที่สุด (≈40–60%)
- Social
anxiety disorder
- Specific
phobia
- Panic
disorder
- Substance
use disorders
- PTSD,
OCD
- พบได้บ่อยใน chronic pain และ chronic
medical illness
Comorbidity ทำให้ course รุนแรงขึ้น,
functional impairment มากขึ้น, relapse สูงขึ้น
3) Pathogenesis
3.1 Biologic factors
Genetics
- Shared
heritability กับ MDD และ personality
trait “neuroticism”
- Gene–environment
interaction (early trauma + life stress)
Neurotransmitter
- Evidence
สนับสนุน involvement ของ:
- Noradrenergic
system
- Serotonergic
system
- Possibly
GABA/glutamate pathways
- มีข้อมูลเกี่ยวกับ inflammatory markers (eg, ↑ CRP)
Neuroimaging
- ↑ anticipatory activity ใน amygdala
- Dysregulation
ของ prefrontal cortex และ anterior
cingulate cortex
- Altered
glucose metabolism ใน limbic system และ
basal ganglia
3.2 Cognitive/psychologic factors
- Negative
interpretation bias ต่อ ambiguous stimuli
- Hypervigilance
ต่อ threat
- Intolerance
of uncertainty
- Worry เป็น cognitive avoidance strategy
- Behavioral
inhibition (temperament)
- Childhood
trauma เพิ่ม risk
4) Clinical features
Core symptom
- Excessive
worry หลายเรื่อง (health, work, finances, family,
minor daily matters)
- Disproportionate
ต่อ actual risk
- Difficult
to control
Associated symptoms (≥3 ในผู้ใหญ่)
- Restlessness
/ feeling keyed up
- Easily
fatigued
- Poor
concentration
- Irritability
- Muscle
tension
- Sleep
disturbance
ในเด็กใช้ ≥1
symptom
5) Onset และ Course
- Mean
age of onset ≈ 30 ปี
- มักเริ่มแบบ subthreshold ตั้งแต่วัยรุ่น
- Late-onset
GAD (≥50 ปี) พบบ่อยในผู้สูงอายุ
Course
- Chronic,
fluctuating
- ~50–60%
recovery ระยะยาว
- Relapse
สูง (~50% ของผู้ที่ recovery)
- Community
samples prognosis ดีกว่า clinical samples
6) Functional and systemic impact
Psychosocial impairment
- Occupational
dysfunction
- Social
impairment
- Household
dysfunction
- บางการศึกษา impairment มากกว่า MDD
Cardiovascular risk
- ↓ heart rate variability
- ↑ hypertension
- ↑ coronary heart disease
- ↑ cardiovascular mortality
7) Screening
USPSTF recommendation
- Screen
adults 19–65 ปี (รวม pregnant/postpartum)
- Screen
children 7–18 ปี
เครื่องมือที่ใช้บ่อย
- GAD-7
(preferred tool)
- Reliable
- Valid
- Sensitive
to change
- Edinburgh
Postnatal Depression Scale (Anxiety subscale)
- Geriatric
Anxiety Scale
ผู้ที่ screen positive ควรได้รับ
full diagnostic assessment
ต้องประเมิน suicide risk เสมอ
8) Clinical assessment approach
8.1 History taking (หัวใจสำคัญ)
ถามคำถามหลัก:
1.
Worry หลายเรื่องในชีวิตประจำวันหรือไม่?
2.
ควบคุม worry ได้หรือไม่?
3.
มี associated symptoms หรือไม่?
4.
เป็น >6 เดือนหรือไม่?
5.
เป็นมากกว่า half of the
days หรือไม่?
6.
มี functional impairment หรือ distress หรือไม่?
Rule out:
- MDD
/ bipolar disorder
- Panic
disorder
- OCD
- PTSD
- Adjustment
disorder
- Illness
anxiety disorder
- Somatic
symptom disorder
- Substance
use disorder
- Medical
causes (hyperthyroidism, asthma, medications)
8.2 Physical exam & labs (เมื่อจำเป็น)
ทำในกรณี:
- Late-onset
anxiety
- Atypical
features
- Suspected
medical etiology
ตรวจ:
- CBC
- CMP
- Thyroid
function
- Urinalysis
- ECG (≥40
ปี มี chest symptoms)
- Urine
toxicology
8.3 Quantifying severity
ใช้ GAD-7:
- Screening
- Baseline
severity
- Monitoring
treatment response
9) DSM-5-TR Diagnostic Criteria (สรุปย่อ)
ต้องมี:
A. Excessive anxiety and worry ≥6 เดือน
B. Difficult to control
C. ≥3
symptoms (ผู้ใหญ่)
D. Distress/impairment
E. Not due to substance/medical condition
F. Not better explained by another mental disorder
10) Differential diagnosis (Clinical pearls)
|
Disorder |
Key distinguishing feature |
|
MDD |
Brooding about past, guilt, early
morning awakening |
|
Panic disorder |
Discrete panic attacks |
|
OCD |
Ritualistic compulsions,
intrusive obsessions |
|
Adjustment disorder |
Clear stressor within 3 months |
|
Illness anxiety |
Focused health fear |
|
Substance use |
Symptoms during
intoxication/withdrawal |
|
Nonpathologic anxiety |
No impairment |
|
Clinical Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ
|
Management + Pharmacotherapy
เป้าหมายการรักษา
ลด anxiety/worry → เพิ่ม functioning
& quality of life และลดการใช้บริการสุขภาพเกินจำเป็น
1) Initial management decisions
1.1 ต้องรักษาหรือยัง?
- Mild
GAD + ไม่กระทบ functioning → อาจ “watchful
waiting” ได้
- นัดติดตามอย่างน้อย ทุก 3 เดือน
- ถ้า อาการแย่ลง / เริ่มกระทบชีวิตประจำวัน / มี comorbidity
→ แนะนำเริ่มรักษา
- ถ้ามี comorbid substance use disorder → ต้องรักษา
“ทั้งสองโรคพร้อมกัน” (รักษาอันเดียว relapse ง่าย)
1.2 เลือกระหว่าง CBT vs ยา (shared decision-making)
- CBT
เหมาะเมื่อ: ผู้ป่วยอยากเลี่ยงยา, กังวล side
effects, มีความพร้อมเข้ารับการบำบัด
- Pharmacotherapy
เหมาะเมื่อ: CBT เข้าไม่ถึง/ไม่สะดวก,
อาการรุนแรงจนทำ CBT ยาก, มี comorbid depression ที่เด่น
- Combination
(CBT + ยา): มักได้ผลดีกว่าเดี่ยว
โดยเฉพาะถ้าเริ่มอย่างใดอย่างหนึ่งแล้วผลยังไม่พอ
2) First-line pharmacotherapy
2.1 หลักการ: SRIs เป็น
first-line
SSRIs + SNRIs (รวมเรียก SRIs) เป็นตัวเลือกเริ่มต้นที่แนะนำที่สุด
- ประสิทธิผลโดยรวม “ใกล้เคียงกัน” → เลือกตาม side
effects, drug–drug interactions, prior response, patient preference
- ข้อดี: เสี่ยง dependence ต่ำกว่า benzodiazepines,
cognitive/sedation น้อยกว่า TCA
Response rate โดยคร่าว: SRI
~60–70% vs placebo ~40%
3) การเริ่มยาและการ titration (หลักปฏิบัติ)
3.1 วิธีเริ่ม SRIs แบบ
practical
- เริ่มที่ lowest dose เพื่อหลีกเลี่ยง early
agitation/insomnia
- เพิ่มไปสู่ lower end ของ therapeutic
range หลัง ~1 สัปดาห์ (ถ้าทนได้)
- Time
to meaningful effect เฉลี่ย ~4 สัปดาห์
- คง dose ที่ได้อย่างน้อย 4–6 สัปดาห์ ก่อนสรุปว่า “ไม่พอ”
- ถ้า response ไม่ robust → เพิ่ม dose
แบบเป็นขั้น (มักทุก 1 สัปดาห์) จนถึง max
tolerated / max recommended
- ถ้าอาการค่อยๆดีขึ้น → สามารถเฝ้าดูได้ถึง 12 สัปดาห์ที่ max
tolerated dose
ตัวอย่าง titration: sertraline
- เริ่ม 25 mg/day →
1 สัปดาห์เพิ่มเป็น 50 mg/day
- ถ้าไม่พอ เพิ่มครั้งละ 50 mg ทุก 1–2 สัปดาห์ → สูงสุด 200 mg/day
4) Side effects ที่พบบ่อยและสิ่งที่ต้อง monitor
SSRIs/SNRIs
- Sexual
dysfunction
- GI
(nausea/diarrhea)
- Insomnia
หรือ sedation
- Weight
gain (แตกต่างรายตัว)
- Dizziness,
sweating
- Venlafaxine:
อาจ ↑ blood pressure →
ควร monitor BP (ช่วง titration/ช่วงต้น)
5) จัดการ “early adverse effects”
(agitation/insomnia) ด้วย adjunct ชั่วคราว
5.1 ไม่มีประวัติ substance use
disorder
แนะนำ short-term benzodiazepine
(ใช้ต่ำสุดที่ได้ผล)
- ตัวอย่าง: lorazepam 1–2 mg/day แบ่งวันละ 1–2
ครั้ง
- ถ้าต้องเพิ่ม: เพิ่มทีละ 1 mg ทุก 2–3 วัน (ระวัง sedation/falls/dependence)
- ใช้ชั่วคราว 4–6 สัปดาห์ (หรือจน SRI เริ่มออกฤทธิ์) แล้ว taper
- Taper:
ลด ~25%/สัปดาห์ (เช่น ลด 0.5
mg/week ตามบริบท)
5.2 มีประวัติ substance use disorder
หลีกเลี่ยง BZD → เลือกยาที่ไม่เสพติดและช่วยนอน
- hydroxyzine
หรือ gabapentin (ใช้ชั่วคราว 4–6
สัปดาห์ แล้ว taper ถ้าอาการดี)
6) “Alternatives to SRIs” ทำไมไม่ใช้เป็น first-line
มียาที่มี efficacy แต่ไม่ค่อยใช้เริ่มต้น
เพราะ:
- side
effects เด่น (เช่น sedation, weight gain,
anticholinergic)
- risk
of dependence/abuse (เช่น benzodiazepines, บางกรณี pregabalin)
- หรือข้อมูลรองรับเป็น monotherapy initial ยังจำกัด
ตัวอย่างที่มัก “เก็บไว้ทีหลัง”: buspirone,
pregabalin/gabapentin, mirtazapine, TCAs, benzodiazepines, SGAs
7) Subsequent management: ประเมิน response
แล้วทำอะไรต่อ
นิยาม (ใช้งานจริง)
- Response:
อาการเหลือ minimal impact ต่อชีวิต
- Partial
response: ดีขึ้นบางส่วนแต่ยังรบกวน
- Nonresponse:
เปลี่ยนแปลงน้อย/แทบไม่เปลี่ยน
7.1 Suboptimal response (partial หรือ no
response)
เพิ่ม adjunctive CBT ก่อน/พร้อมการปรับยา
- เหมาะมากเมื่อยาเดี่ยวไม่พอ (แม้ผลการศึกษาบางส่วน mixed แต่เชิงคลินิกมักช่วย)
7.2 ถ้า “No response” หลัง
trial ที่เพียงพอ
1.
Switch ไป SRI ตัวที่สอง (response ต่อ SRI ตัวแรกไม่ทำนายล้มเหลวของตัวที่สอง)
2.
ถ้ายังไม่ตอบสนอง: ลอง buspirone
หรือ gabapentin/pregabalin
Buspirone (มักใช้ทั้งเป็น switch หรือ augment)
- MOA:
partial agonist ที่ 5-HT1A
- เริ่ม 10 mg/day
- เพิ่ม 10 mg ทุก 1–2 สัปดาห์
→ สูงสุด 60 mg/day
- ควรให้ trial อย่างน้อย 6 สัปดาห์ที่ max tolerated dose
Gabapentin / Pregabalin
- แนวปฏิบัติ: มักเลือก gabapentin ก่อน เพราะ pregabalin อาจมี risk
dependence มากกว่าในบางกลุ่ม
- ใช้ได้ทั้งเป็น adjunct หรือ alternative
(ข้อมูลยังจำกัดกว่ากลุ่ม SRIs)
7.3 ถ้า “Partial response” ต่อ SRI
- ทำ CBT + augmentation
- แนวทางที่ใช้บ่อย:
1.
Augment ด้วย buspirone
2.
ถ้าไม่พอ → gabapentin/pregabalin
7.4 ถ้ามี mood instability
(hypomania/irritability เด่น)
- พิจารณา augment ด้วย mood
stabilizer เช่น valproate หรือ
lamotrigine (หลักฐานจำกัด)
- ควรประเมินให้ครบว่าเป็น bipolar spectrum หรือไม่ก่อน
“ดัน SRI ต่อ”
8) Treatment-resistant GAD (ลองหลายตัวแล้วยังไม่ดี)
8.1 Other antidepressants
- Mirtazapine:
เหมาะถ้า insomnia เด่น (ระวัง sedation/weight gain)
- Imipramine
(TCA): มี efficacy แต่หลีกเลี่ยงเมื่อเป็นไปได้เพราะ
tolerability แย่กว่า และ cardiotoxicity ใน overdose
- Vilazodone
/ Vortioxetine: เป็นตัวเลือกได้ (vortioxetine ผลผสม)
8.2 Second-generation antipsychotics (SGAs) — ใช้หลังตัวอื่นไม่สำเร็จ
- มักใช้เป็น augmentation (หรือ monotherapy
ในบางราย)
- ตัวอย่าง quetiapine
- เริ่ม 25 mg/day
- เพิ่ม 25–50 mg ทุก 1–2 สัปดาห์
- สูงสุด ~300 mg/day (ตาม tolerability)
- ระวัง: metabolic effects, sedation, EPS/TD, และ
QTc prolongation →
ใช้แบบ “last-line” จริงๆ
8.3 Benzodiazepines — เฉพาะรายคัดเลือก
ใช้เมื่อ refractory หลายแนวทางแล้ว
และ
- หลีกเลี่ยงถ้ามี: substance use, medication misuse,
depression เด่น (เสี่ยง mood แย่ลง/พึ่งพิง)
เลือกยา
- มักเลือก diazepam หรือ clonazepam
(half-life ยาว → withdrawal น้อยกว่า short-acting)
ตัวอย่างเริ่มยา
- clonazepam
0.25–0.5 mg PO OD–BID →
titrate ตามอาการ (ถึง 1 mg BID–TID ได้ในบางราย)
- diazepam
2.5–5 mg PO OD–BID →
titrate (บางรายสูงถึง 10 mg BID–QID)
ข้อควรระวังหลัก
- psychomotor
impairment, amnesia, falls
- dependence,
withdrawal, rebound anxiety
- short
half-life (alprazolam/lorazepam/oxazepam) →
withdrawal เร็วกว่า
- long
half-life (diazepam/clonazepam ฯลฯ) → withdrawal
ช้ากว่าแต่ยังต้อง taper
8.4 Hydroxyzine (antihistamine)
- ใช้ได้ใน refractory หรือผู้ที่ควรเลี่ยง BZD
- ขนาดที่ใช้บ่อย: 25–50 mg PO ได้ถึง QID
- เด่นเรื่อง sedation →
เหมาะใน GAD ที่มี insomnia
9) Complementary treatments (เสริม ไม่แทน first-line)
- Aerobic
exercise (high-intensity อาจได้ผลดีกว่า low-intensity)
ถ้าผู้ป่วยทำได้
- Mindfulness-based
stress reduction, yoga: ช่วยลดอาการได้ในบางราย
10) Duration of treatment และ relapse
prevention
10.1 Pharmacotherapy
- ถ้าได้ผล ควรคงยาอย่างน้อย 12 เดือน
- หากหยุดแล้วย้อนกลับ (relapse) → ขยายระยะรักษา
- ถ้า taper แล้ว relapse 2 ครั้ง → แนะนำ maintenance
treatment ระยะยาว
10.2 CBT
- โดยทั่วไป 10–15 sessions (ปรับตามความรุนแรง/คอมอร์บิด/ความพร้อม)
- แนะนำใช้ทักษะต่อเนื่องเป็น relapse prevention
- Booster
sessions (เช่น monthly) อาจช่วยคงผล
|
Practical “Stepwise” ที่ใช้คุยกับทีม/เขียนแผนได้ทันที 1. ประเมิน severity + impairment +
comorbidity (รวม substance use, mood instability) 2. Mild/no impairment → follow-up q3mo 3. Need treatment → CBT หรือ SRI
(หรือ combination) 4. เริ่ม SRI low-dose → titrate; เฝ้าดู 4–6
wks (เต็มที่ถึง 12 wks ที่ max
tolerated) 5. Early insomnia/agitation → short-term adjunct (BZD ถ้าไม่ใช่ SUD; hydroxyzine/gabapentin ถ้า SUD) 6. Partial response → add CBT + augment (buspirone → gabapentin/pregabalin) 7. No response → switch SRI → แล้วค่อย buspirone/gabapentin/pregabalin 8. Refractory → mirtazapine/TCA/others → SGA หรือ BZD
เฉพาะรายอย่างระวัง |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น