Acutely agitated or violent patient
Evaluation & non-pharmacologic management
1) Key concepts
- Agitation
= excessive psychomotor activity + excitability → อยู่บน continuum ตั้งแต่ irritability →
violence
- อาจเป็น medical or psychiatric emergency และ escalates ได้รวดเร็ว
- ED
environment (crowding, wait time, confusion) เป็น trigger
สำคัญ
- เป้าหมายหลัก: ลดอันตรายต่อผู้ป่วย/ทีม, identify
medical causes, ใช้ least restrictive
intervention
2) Epidemiology & risk
- Agitation
พบ ~2–3% ของผู้ป่วย ED; ส่วนใหญ่ต้อง physical restraint และ IM
calming agents
- Violence
ต่อบุคลากรสูงมาก (70–90% เคยถูก verbal/physical
violence) และเพิ่มขึ้นหลัง COVID-19
- Delirium
พบได้ ~20–25% ในผู้ป่วย agitated
→ ต้องคิด
medical cause เสมอ
3) Interview preparation & setting (ก่อนเข้าห้อง)
Safety first
- Weapons
confiscation ทุกคน (assume armed until proven
otherwise)
- ห้องสัมภาษณ์: private but not isolated, ประตูเปิด, มี ทางหนี, ไม่มีของใช้เป็นอาวุธ
- Expedite
evaluation (wait time ↑
= violence ↑)
- แยกผู้ป่วยจาก accomplices/provocative patients
Clinician preparation
- ไม่สวมของที่ใช้ทำร้ายได้ (necktie, necklace, stethoscope รอบคอ)
- ระวังวัตถุในห้อง/บนตัวผู้ป่วย
- Positioning:
ระยะ 1.5–3 ฟุต, ผู้ป่วย
ไม่อยู่ระหว่างแพทย์กับทางออก, แพทย์ไม่บังประตู
- มี contingency plan (panic button/code word)
4) Initial assessment
Categorize severity
- Severe:
violent/aggressive, danger, not redirectable
- Moderate:
threatening, extremely active, difficult to redirect
- Mild:
overt activity แต่ redirectable (โน้มน้าวได้)
Rapid etiology screen
- Vital
signs, fingerstick glucose (ถ้า AMS), exam เร็วหาบาดเจ็บ/neurologic deficit
- Common
causes: intoxication/withdrawal, delirium, psychiatric
illness
Warning signs of impending violence
- Active
threats, angry/demanding demeanor, loud speech, pacing, clenched fists,
throwing objects
- เชื่อ “gut feeling” แต่ไม่มั่นใจเกินไป—violence
อาจเกิดฉับพลัน
5) Verbal de-escalation (ทำกับเกือบทุกคนก่อน)
Consensus elements (AAEP):
1.
Respect personal space (≈
two arm’s lengths)
2.
Non-provocative posture: มือผ่อนคลาย
น้ำเสียงสงบ ไม่จ้อง/ไม่เข้าใกล้ฉับพลัน
3.
Single leader พูดคุย
4.
Simple, concise language
5.
Name feelings & needs (“คุณดูโกรธ…ต้องการอะไร”) + offer comfort (น้ำ/อาหาร/ผ้าห่ม)
6.
Active listening & reflect back
7.
Agree / agree to disagree
8.
Set clear limits ต่อความรุนแรง
(พร้อม empathy)
9.
Offer choices & optimism (route/ชนิดยา)
10.
Debrief หลัง intervention
Pitfalls: เถียง/สั่งให้สงบ, ขู่เรียก security, เพิกเฉยต่อ threat, โกหก, downplay ความรุนแรง
6) Physical restraints & seclusion (เมื่อจำเป็น)
Indications
- Imminent
harm ต่อผู้อื่น/ตนเอง
- Disruption
รุนแรง/ทำลายสิ่งแวดล้อม
- Lack
of insight/สื่อสารไม่ได้และเสี่ยง
- Failed
verbal + meds
Never เพื่อความสะดวก/ลงโทษ และ remove
ASAP
Proper application (protocolized)
- Team
≥5 คน, มี team
leader คนเดียวออกคำสั่ง
- แพทย์ผู้รักษา ไม่ควร ลงมือโดยตรง (รักษา therapeutic
alliance)
- Enter
with force but professional; อธิบายเหตุผล/ขั้นตอน
- ถ้าต้องใช้แรง: คุม major joints, คุมศีรษะโดย
leader
- Leather
restraints ดีสุด; ผูกกับ bed
frame (ไม่ใช่ side rails)
- Position:
supine + head elevated หรือ side-lying; avoid
prone (cardiac arrest risk)
- Debrief
ทีมและผู้ป่วย
7) After restraint: monitoring & care
- Vitals:
ทันที, ทุกชั่วโมง, และก่อนถอด
- Continuous
observation; pulse oximetry ถ้าได้ parenteral
meds
- ถ้า prone/struggling >5 นาที → cardiac
monitoring ≥1 ชม,
check hyperthermia/trauma
- ระวัง rhabdomyolysis, hyperthermia, metabolic acidosis,
cardiac arrest (เสี่ยงสูงใน sympathomimetic
intoxication)
- Reposition
q2h, skin checks, ROM; ดูแล hydration/nutrition/toileting
- Remove
restraints ASAP (อาจถอดทีละ 2 limbs)
8) Medical evaluation when calm
- DTX,
SpO₂, full vitals, complete H&P
- ใช้ mnemonic FIND ME: Functional, Infectious,
Neurologic, Drugs, Metabolic, Endocrine
- Sedated
แล้วทรุด → คิด missed infection/overdose
- <40
y, psych history, normal vitals/exam, oriented → มักไม่ต้องตรวจเพิ่ม
- ≥40
y, acute onset, waxing/waning, abnormal vitals, disorientation → medical cause likely
9) Disposition
- Psych
consult สำหรับ psychiatric agitation
- Temporary
nonpsychiatric syndrome (intoxication/withdrawal): observe จนสร่าง แล้วตัดสินใจ
- ใช้คำว่า “medically stable for psychiatric care” แทน “medical clearance”
- Admit
psych: intent to harm, psychosis, self-care failure, neuropsychiatric
syndrome
- Discharge:
เมื่อปลอดภัย มี follow-up ชัดเจน;
แจ้ง law enforcement หาก escape/targeted
threat
10) Legal pearls
- ประเมิน decision-making capacity
- บันทึกเหตุฉุกเฉิน เหตุผลการตรึง และ second clinician
agreement
- เมื่อ restrain/medicate →
รับผิดชอบ comfort, monitoring, dignity
- ถอด restraint เร็ว + reassess/document
ต่อเนื่อง
- Duty
to warn (ขึ้นกับกฎหมายพื้นที่)
11) Systems approach (ลดเหตุรุนแรงระยะยาว)
- Security
presence, alarm systems, controlled access
- Regular
de-escalation training
- Trained
violence management teams (ลด restraint/injury ได้จริง)
- Behavioral
flags อย่างระวัง bias
- ตัวอย่าง high-security ED (metal detectors + access
control) → ลด weapon-related violence ได้มาก
|
Take-home
|
Pharmacologic management
1) หลักการสำคัญ
- เป้าหมายคือ calm/safe ไม่จำเป็นต้อง “sleep”
(avoid oversedation)
- พยายาม verbal de-escalation + offer PO first หากปลอดภัย
- คิดเรื่อง etiology ตั้งแต่ต้น (intoxication/withdrawal/delirium/psychiatric/medical)
- Anticipate
early → ให้ยาก่อน escalation อาจลดการใช้ restraint
- Repeat/titrate
to effect และ switch class หากไม่มีผล/เกิด
paradoxical reaction
2) เลือก route ให้เหมาะ
- PO/ODT/SL:
เหมาะในผู้ป่วย cooperative; efficacy ใกล้เคียง
parenteral ในรายไม่รุนแรง
- IM:
practical ใน ED (ไม่ต้องเสียเวลาหา IV),
onset เร็วพอสำหรับหลายยา
- IV:
เร็ว แต่ได้ยากในผู้ป่วยดิ้น/ก้าวร้าว และงานวิจัยหลายชิ้น
“ไม่นับเวลาเจาะเส้น”
ผู้ป่วยบางรายมอง IM/IV เป็น
“การทำโทษ” → ถ้าไม่รุนแรง ให้เลือก PO ก่อน
3) Special populations (ต้องจำ)
Older adults (≥65)
- เริ่ม dose ~ครึ่งหนึ่ง
- โดยทั่วไป หลีกเลี่ยง benzodiazepine
(paradoxical disinhibition, respiratory events)
- DLB
(Dementia with Lewy bodies): หลีกเลี่ยง antipsychotic;
ถ้าจำเป็นจริง ๆ ใช้ quetiapine/clozapine low dose
- Parkinson
disease: หลีกเลี่ยง first-gen และบาง SGA (เช่น risperidone/olanzapine
อาจทำ parkinsonism แย่ลง); มักใช้ quetiapine/clozapine/pimavanserin (ในบริบท psychosis)
4) Algorithm แบบใช้งานจริง (เลือกตาม severity
+ cause)
A) Severe agitation (violent/not redirectable)
แนะนำ “combo therapy” เป็น
default ใน undifferentiated agitation
- Droperidol
2.5–5 mg IM/IV + Midazolam 2.5–5 mg IM/IV
- หรือ Haloperidol 5 mg IM/IV + Lorazepam 2 mg IM/IV
- Repeat
ได้ใน ~15 นาที
ถ้ายังไม่พอ
ถ้าต้องให้ antipsychotic >1 dose
→ พยายามทำ ECG/QTc
เมื่อเริ่มสงบ และพิจารณา cardiac monitor
Refractory severe agitation / struggle against restraints
- Ketamine:
1–2 mg/kg IV หรือ 4–6 mg/kg IM (max 400 mg IM)
- ถ้าให้หลัง/ร่วมกับ sedative อื่น → ลด
dose ketamine ~50%
- Dexmedetomidine
infusion (spontaneously breathing): 0.2–1.5 mcg/kg/hr (ไม่
bolus) + ต้อง monitor แน่น
- หรือ RSI/intubation แล้วตามด้วย propofol/dexmedetomidine
infusion ในรายจำเป็นจริง
B) Mild–Moderate agitation (redirectable/threatening แต่ยังคุมได้)
1) NOT from intoxication/withdrawal
- ถ้า verbal ไม่พอ → offer
PO
- Lorazepam
2–4 mg PO
- หรือ Olanzapine 5–10 mg PO/ODT
- หรือ Risperidone 2 mg PO
- หรือ Haloperidol 5 mg PO
- ผู้สูงอายุ/PD/dementia ที่รับประทานได้: Quetiapine
25–50 mg PO (หลักฐาน acute single-dose ยังจำกัด แต่ใช้บ่อยใน practice)
2) Primary psychotic disorder แต่ไม่เอา PO
- เลือก antipsychotic IM/IV
- Haloperidol
5 mg IM/IV หรือ Droperidol 2.5–5 mg IM/IV
- ทางเลือก SGA IM: Ziprasidone 10–20 mg IM หรือ Olanzapine 5–10 mg IM/IV
- ข้อควรระวังสำคัญ: ถ้าจะใช้ Olanzapine
IM + parenteral benzodiazepine ให้ แยกอย่างน้อย 60
นาที (แนวทางที่นิยม/ลด risk
respiratory depression โดยเฉพาะในคนเมา/เสี่ยงกดหายใจ)
3) Intoxication/withdrawal/undifferentiated (สำคัญมาก)
- Alcohol
intoxication: ชอบ FG antipsychotic (droperidol
2.5–5 mg IM หรือ haloperidol 5 mg IM/PO)
- ระวังให้ benzo เพราะเสริม respiratory
depression ของ ethanol
- Alcohol
withdrawal delirium: benzodiazepine เป็นหลัก;
ทางเลือก phenobarbital 10 mg/kg IV
- antipsychotic
หลีกเลี่ยงโดยทั่วไป (ใช้เป็น adjunct เฉพาะกรณีจำเป็นและ
withdrawal ถูก treat แล้ว)
- Anticholinergic
delirium: benzodiazepine หรือ physostigmine
0.5–2 mg IV
- ก่อน physostigmine: ECG + cardiac monitor
- ห้าม physostigmine ถ้าสงสัย TCA
ingestion หรือ QRS >100 ms
- หลีกเลี่ยง antipsychotic
- Sympathomimetic
intoxication / sedative-hypnotic withdrawal / unclear cause:
- เริ่มด้วย benzodiazepine (lorazepam 2–4 mg PO/IM/IV
หรือ diazepam 10–20 mg PO/IV หรือ midazolam
2.5–5 mg IM/IV)
- antipsychotic
ใช้เป็น adjunct หาก benzo
เอาไม่อยู่ (และ monitor QT/thermoregulation)
5) Drug pearls ที่ควรรู้ในเวร
Benzodiazepines
- Midazolam:
onset เร็วมาก (โดยเฉพาะ IM), duration สั้น
1–2 ชม → อาจต้อง redose/มี breakthrough
- Lorazepam:
duration ยาวกว่า (~6–8 ชม),
IM/PO onset ช้ากว่า IV; peak CNS effect อาจช้า → ระวังให้ถี่เกินจน oversedation
- Diazepam:
IV onset เร็ว, IM absorption erratic; ให้หลาย
dose จะยาวมาก (metabolites) → เหมาะใน alcohol
withdrawal ที่คาดยาว
- AE:
oversedation, respiratory depression, paradoxical disinhibition (ถ้าเกิด ให้ “หยุด class นี้” และเปลี่ยน class)
First-generation antipsychotics (FGAs)
- Droperidol:
onset เร็ว (≈3–10 นาที),
duration 2–4 ชม; IM ดูดซึมดีมาก → เหมาะ
ED
- Haloperidol:
onset 30–60 นาที, duration ยาวถึง 24
ชม; repeat q15–30 นาทีได้
- AE เด่น:
- QT
prolongation/TdP risk (ระวัง QTc >500 ms หรือเพิ่ม ≥60 ms)
- Acute
dystonia → treat:
diphenhydramine 25–50 mg IM/IV หรือ benztropine 1–2
mg IM/IV
- ไม่แนะนำ “B52” prophylaxis (halo+lorazepam+diphenhydramine)
เป็น routine เพราะเสี่ยง hypotension/oxygen
desaturation/LOS ยาวขึ้น
Second-generation antipsychotics (SGAs)
- Olanzapine
IM: onset 15–45 นาที; ODT ดูดซึมเร็ว
เหมาะ cooperative
- ระวังร่วมกับ benzo parenteral โดยเฉพาะใน alcohol
intoxication/resp compromise (นิยมแยก ≥60
นาที)
- Ziprasidone
IM: onset 15–20 นาที, duration ≥4
ชม; QT prolongation เด่นกว่า SGA
ตัวอื่นบางตัว
- Risperidone:
เด่นใน PO (peak เร็วกว่า SGA
PO หลายตัว)
Ketamine (ไม่ใช่ first-line)
- ใช้เมื่อ refractory/ต้องหยุด struggle เร็ว
- onset:
IV 1–2 นาที, IM 4–5 นาที;
duration 10–20 นาที
- AE:
HTN/Tachy, emergence, vomiting, laryngospasm (rare), airway obstruction
- หลีกเลี่ยงใน schizophrenia (อาจกระตุ้นอาการ)
และคนที่ทน HR/BP ขึ้นไม่ได้
Dexmedetomidine
- Sublingual
film: approved สำหรับ agitation ใน schizophrenia/bipolar
ในกลุ่ม cooperative (evidence ED จริงยังจำกัด)
- Infusion
ในคนไม่ใส่ท่อ: ใช้ได้ในบางที่สำหรับ
refractory agitation แต่ต้อง continuous
monitoring (SpO₂, capnography, ECG) และระวัง brady/hypotension; ไม่ bolus
6) Monitoring หลังให้ยา (สำคัญพอ ๆ
กับการเลือกยา)
- โดยหลัก คนที่ calm แต่ไม่ sedated
อาจไม่ต้อง monitor ถ้าปลอดภัย
- ให้ continuous pulse oximetry ถ้า:
- มี oversedation/airway risk
- อายุ >65
- alcohol
intoxication
- ได้ multiple parenteral sedatives ภายใน 60
นาที
- ได้ยาแล้ว ยังอยู่ใน restraints
- ควรมี IV access ในผู้ป่วยที่ต้องให้ซ้ำ/มี
comorbidity/ต้อง workup ต่อ
- ECG/QTc:
ทำถ้าได้ antipsychotic หลาย dose
หรือมี risk QT prolongation; ถ้า QT
ยาว → cardiac monitor
- Ketamine
หรือ dexmedetomidine infusion: ต้อง
continuous ECG + SpO₂ + capnography
7) “Bottom line” สำหรับเวร
1.
เริ่มจาก verbal + PO
ถ้า safe
2.
Severe/undifferentiated: Droperidol +
Midazolam หรือ Haloperidol + Lorazepam (repeat ได้)
3.
Intox/withdrawal/unknown: เอนเอียงไปทาง
benzodiazepine-first (ยกเว้น alcohol
intoxication ที่มักเลือก antipsychotic ก่อน)
4.
Refractory/struggling: ketamine หรือ dexmedetomidine/RSI ตามความจำเป็น
5.
อย่าลืม monitoring +
QT/respiratory risk และลด dose ในผู้สูงอายุ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น