วันจันทร์ที่ 9 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Acute-onset psychosis in children

Acute-onset psychosis in children

1) Key concept

  • New-onset psychosis ในเด็ก/วัยรุ่น “พบไม่บ่อย แต่ซับซ้อน” → ต้องคิด medical/toxic causes ก่อน psychiatric disease เสมอ
  • Acute onset มักสัมพันธ์กับ medical/toxic/withdrawal มากกว่า primary psychiatric illness
  • การแยก delirium vs functional psychosis ในเด็ก (โดยเฉพาะเด็กเล็ก) ทำได้ยาก:
    • Delirium: altered sensorium + waxing/waning attention
    • Functional psychosis: orientation/attention มักคงอยู่
    • แต่ใน acute setting อาจ “แยกไม่ได้” → treat as potential delirium/medical until proven otherwise

2) ED approach: “First 5 minutes” (ABC + substrate)

ต้องทำทันทีในเด็กที่มี AMS/behavior change/psychosis

1.       Bedside glucose (DTX) ทุกราย

o   Hypoglycemia แม้ rare แต่ critical → รีบแก้เพื่อกัน seizure/neurologic sequelae

2.       Assess oxygenation & perfusion

o   Pulse oximetry ± ABG ถ้าสงสัย hypoxia

o   ให้ supplemental O₂ empirically จนประเมินได้

3.       วัด vital signs ครบ (T, HR, BP, RR, SpO₂)

4.       Safety: risk to self/others + staff safety + need for restraint/sedation

3) Red flags ที่ชี้ “medical/toxic emergency” มากกว่า psychiatric

  • Abnormal vital signs เด่น: hyperthermia, marked tachycardia, hypertension, hypotension
  • Altered level of consciousness / disorientation / attention deficit (delirium pattern)
  • Visual / tactile hallucinations เด่น (มากกว่ามักเป็น auditory ใน functional psychosis)
  • Focal neurologic deficit, seizure, severe headache, meningism
  • Recent ingestion/overdose, new meds, withdrawal risk
  • Fever + AMS → คิด meningoencephalitis จนกว่าจะตัดออก

4) Differential diagnosis ที่ต้อง “คิดเป็นกลุ่ม” (จำง่าย)

A) Substrate deficiency

  • Hypoglycemia
  • Cerebral hypoxia (hypoxemia / severe anemia / shock / cardiac failure)

B) Drug toxicity / toxidromes (พบบ่อยในวัยรุ่น)

1.       Anticholinergic toxicity

o   psychosis ได้แม้ therapeutic dose (เช่น diphenhydramine ฯลฯ)

o   clues: mydriasis, dry mucosa, no diaphoresis, urinary retention, ↓ bowel sounds, tachycardia, hyperthermia

2.       Sympathomimetic toxicity (amphetamine/meth/MDMA/cocaine/pseudoephedrine)

o   clues: HTN, tachycardia, hyperthermia, mydriasis, diaphoresis

3.       Hallucinogens / dissociatives

o   LSD (perceptual distortion), PCP/ketamine/dextromethorphan (NMDA antagonists)

o   PCP: psychosis + agitation + nystagmus, analgesia, violent behavior; recovery อาจยาว

o   Ketamine/dextromethorphan: hallucination + autonomic findings; ketamine มักมี nystagmus

4.       Cannabis (รวม adulterated PCP ได้)

C) Drug-related syndromes / withdrawal (อันตรายถึงชีวิต)

  • Serotonin syndrome: agitation/delirium + autonomic instability + hyperreflexia/clonus/rigidity
  • Baclofen withdrawal (intrathecal pump): hallucinations + hyperthermia + rigidity → rhabdo/organ failure/death
  • Benzodiazepine/sedative withdrawal (PICU chronic use): hallucinations + seizures
  • Neuroleptic malignant syndrome (NMS): fever + rigidity + AMS (เกิดได้แม้ single dose)

D) CNS pathology

  • CNS infection (meningitis/encephalitis)
  • Mass lesion / abscess / tumor, stroke, intracranial injury/bleed
  • Seizure-related: postictal psychosis, temporal lobe epilepsy, nonconvulsive status
  • Rare epilepsy syndromes: Landau-Kleffner

E) Systemic / metabolic / autoimmune

  • Electrolyte derangements (Na/Ca/Mg)
  • Uremia/hepatic encephalopathy
  • Thyroid storm, Hashimoto encephalopathy
  • SLE / neuropsychiatric lupus (แยกจาก steroid-induced psychosis ยาก)
  • Inborn errors / rare: urea cycle defects, AIP, Wilson disease, ฯลฯ

F) Psychiatric disease (คิดหลัง exclude reversible/fatal causes)

  • depression/bipolar/childhood-onset schizophrenia/brief reactive psychosis/PTSD, ฯลฯ
  • clues สนับสนุน: subacute–chronic course, strong family history, coexisting mood disorder, normal vitals & cognition, auditory hallucinations predominance

5) History ที่ “ต้องถามให้ได้” ใน ER

  • Scene/setting: party/concert, found with pills/unknown ingestion, abrupt toddler behavior change
  • Medication list: steroids, neuroleptics, isoniazid, anticonvulsants, OTC cough/cold (dextromethorphan/antihistamines)
  • Infection symptoms: fever, headache, neck stiffness, rash
  • Trauma: head injury, fall
  • Neurologic: new deficit, seizure-like events, staring spells, rhythmic blinking
  • Metabolic clues: recurrent episodes + triggers (fasting, menstruation, illness), vomiting/headache, protein aversion (urea cycle)
  • Autoimmune/SLE clues: arthralgia, myalgia, rash
  • Psychiatric background: premorbid function, longstanding odd behavior, family history (แต่ onset <12 y uncommon)

6) Physical exam: จุดที่ช่วยแยกสาเหตุได้มากสุด

  • Vitals (pattern บอก toxidrome/infection/withdrawal)
  • Mental status: orientation/attention (delirium?), memory/cognition
  • Eyes: mydriasis (anticholinergic/sympathomimetic), nystagmus (PCP/ketamine/dextromethorphan), ocular clonus (serotonin)
  • Skin: diaphoresis vs anhidrosis, track marks, rash (SLE)
  • Neuro exam: focal/lateralizing deficit → imaging emergent
  • GI/GU: bowel sounds/urinary retention (anticholinergic)
  • Thyroid: thyromegaly → thyrotoxicosis workup
  • พิจารณา Kayser–Fleischer rings (Wilson) ถ้าสงสัย (อาจต้อง slit lamp)

7) Ancillary studies: เลือกตาม phenotype (ไม่ใช่สั่งทุกคนเท่ากัน)

ต้องมีใน “acute psychosis + AMS/ไม่ชัดเจน”

  • Bedside glucose (mandatory)
  • SpO₂ ± ABG ถ้าสงสัย hypoxia
  • Urine drug screen (จำกัด: ไม่ detect LSD/MDMA/ketamine/dextromethorphan หลายแห่ง)
  • Pregnancy test ใน postmenarchal girls

Labs ที่มักจำเป็นเมื่อไม่เข้า psychiatric ชัด

  • CBC (infection/anemia/platelets)
  • Chemistry: Na/K/Cl/HCO₃, Ca/Mg/PO₄, glucose (confirm), BUN/Cr
  • LFT/coag เมื่อสงสัย hepatic/encephalopathy
  • Thyroid function (T3/T4/TSH) ถ้าสงสัย
  • CK/renal ถ้าสงสัย NMS/serotonin syndrome/withdrawal/rhabdo

Imaging / LP / EEG (ตามข้อบ่งชี้)

  • Neuroimaging (CT/MRI) ถ้ามี: head trauma, ↑ICP, focal deficit, ↓LOC, seizure concern, persistent prominent visual hallucinations + fever/AMS
    • เด็กที่ไม่มี red flags โอกาสเจอ structural cause ต่ำมาก → ไม่จำเป็นทำ emergently
  • Lumbar puncture: สงสัย meningitis/encephalitis และไม่มี contraindication (เช่น focal deficit/↑ICP)
  • EEG: recurrent seizures หรือสงสัย nonconvulsive status / temporal lobe epilepsy

ECG (สำคัญเมื่อสงสัย tox)

  • anticholinergic/TCA-like → ดู QRS prolongation และ R in aVR (เช่น diphenhydramine/TCA)

8) Management: safety of patient & staff (ก่อน diagnosis เสร็จ)

1.       Verbal de-escalation + ลด stimulation (แสง/เสียง/คน)

2.       Physical restraint (supine; ทีมที่ trained) เมื่อคุมไม่ได้

o   ระหว่างนั้นอย่าลืม exclude hypoglycemia/hypoxia

3.       Sedation (ถ้ายัง agitated/violent)

  • Benzodiazepine เป็น option หลักใน undifferentiated agitation
    • ตัวอย่าง: lorazepam 0.05–0.1 mg/kg IV/IM
    • ระวัง: respiratory depression, paradoxical excitation (พบมากขึ้นในเด็ก developmental delay)
  • Haloperidol เป็น alternative ใน acutely psychotic/agitated child
    • 0.025–0.075 mg/kg/dose (max 5 mg)
    • ระวังเฉียบพลัน: dystonia, hypotension, QT prolongation, เฝ้าระวัง NMS
    • ข้อสำคัญ: “antipsychotic effect ต่อ psychosis” อาจใช้เวลาหลายวัน แต่ sedation ช่วยคุมสถานการณ์ได้

Practical note: ไม่มี controlled trials เปรียบเทียบยาสำหรับ acute sedation ในเด็กแบบชัดเจน—จึงต้องใช้ clinical judgment + monitoring ใกล้ชิด

9) “Rule of thumb” ในการตีความ presentation

  • Normal vitals + intact orientation/cognition + predominantly auditory hallucinations → functional psychosis น่าจะมากขึ้น (แต่ยังต้องคัดกรอง tox อย่างน้อย)
  • Abnormal vitals + AMS/disorientation + visual/tactile hallucinations → medical/toxic delirium น่าจะมากกว่า → workup กว้างขึ้น (labs + imaging/LP ตามข้อบ่งชี้)
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)