Fears & phobias in children/adolescents
INTRODUCTION
- เด็กทุกคน “มี fear” ได้เป็นช่วง ๆ ของพัฒนาการ
ส่วนใหญ่ ปกติ ชั่วคราว และหายได้เอง
- Fears–anxiety
อยู่บน continuum โดย phobia
อยู่ปลายที่รุนแรงกว่าและมี functional impairment
- เด็กที่มี fear รุนแรง/เรื้อรัง/หลีกเลี่ยงจนกระทบชีวิต
ควรประเมินเพิ่มเพื่อหา specific phobia หรือ anxiety
disorder อื่น ๆ
1) PATHOGENESIS (สรุปกลไกสำคัญ)
สาเหตุ multifactorial ยังไม่ชัด
แต่มีปัจจัยร่วมหลัก ๆ
A) Biological/Temperament
- genetic
predisposition + temperament (เช่น behavioral
inhibition: ตกใจ/หลีกเลี่ยงสิ่งใหม่ง่าย) → เพิ่มความเสี่ยง
anxiety/phobia
B) Learning pathways (Rachman’s pathways to fear)
1.
Direct conditioning: ประสบการณ์ตรงที่น่ากลัว/trauma
(เช่น dog bite)
2.
Vicarious conditioning: เห็นคนอื่น
(โดยเฉพาะพ่อแม่) กลัวอย่างรุนแรง
3.
Negative information transmission: ได้ยิน/อ่าน/สื่อ ทำให้ตีความว่าอันตราย
บาง fear อาจเป็น “nonassociative
fear” (ไม่พบ pathway ชัด)
อธิบายได้ด้วยแนวคิด evolutionary preparedness (สิ่งเร้าที่เคยคุกคามการอยู่รอด
เช่น สัตว์ใหญ่ ความมืด)
C) Developmental factors
- วัตถุ/เนื้อหาของ fear เปลี่ยนตามพัฒนาการ:
- วัยก่อนเรียน: สิ่งเหนือจริง/มอนสเตอร์/ความมืด/สัตว์/พายุ
- middle
childhood: อันตรายทางกาย/การบาดเจ็บ/การเรียน
- วัยรุ่น: สังคม/ความตาย/โรคภัย
- ความสามารถแยก fantasy vs reality มีผลมาก
โดยเฉพาะ nighttime fears
D) Familial & environment
- diathesis–stress
model: พันธุกรรม/อารมณ์พื้นฐาน + stress เกิน threshold →
กลายเป็น disorder
- parental
modeling / reinforcement: พ่อแม่กลัวมาก/overprotective/ยืนยันว่าอันตราย → reinforce fear + avoidance
- positive
modeling (ผู้ใหญ่แสดงความสงบ/จัดการได้) ช่วย
“กันการเรียนรู้ความกลัว” ได้
- parental
psychopathology (เช่น MDD+anxiety) เพิ่มความเสี่ยง
fear ในลูก
- trauma/PTSD
เชื่อมกับ fear conditioning ผิดปกติและความสามารถแยก
danger vs safety ลดลง
- สถานการณ์ระดับสังคม (เช่น COVID-19) เพิ่ม fear
ผ่านข่าวสารและ caregiver stress
2) TERMINOLOGY (นิยามใช้งาน)
Fear
- อารมณ์ไม่สบายใจ (cognitive + behavioral + physiologic) ต่อ “ภัย” ที่รับรู้ (จริง/จินตนาการ)
- อาจเป็น normal หรือก่อ impairment ได้
Phobia
- ความกลัวแบบ persistent + compulsive dread/preoccupation
- เด็กอาจรู้ว่าเกินจริง แต่ reassure ไม่อยู่
- ต้องมี significant impairment + avoidance จึงนับเป็น phobia (เชิงคลินิก)
3) CLINICAL PRESENTATION (สิ่งที่เจอบ่อย)
อาการทางกาย/พฤติกรรม
- tachycardia,
tremor, dyspnea, dizziness/lightheadedness
- เด็กเล็ก: cry/tantrum/cling
- เด็กโต: somatic complaints, anticipatory anxiety, avoidance
- บางรายไม่บอก “ความกลัว” แต่จะมาด้วย ผลของ avoidance
เช่น กลัวเข้าห้องน้ำ → constipation/encopresis, กลัวมืด → นอนแย่/อ่อนเพลีย - บางรายมี rituals/compulsions เพื่อจัดการความกลัว
(ต้องระวัง overlap กับ OCD)
Fears vs Phobias: จุดแยกที่ใช้ได้จริง
- Fear:
ไม่กระทบกิจวัตร/การเล่น/พัฒนาการ, reassure ได้, distract แล้วดีขึ้น
- Phobia:
กระทบ functioning, reassure ไม่ค่อยได้ผล,
distract ไม่พอ, avoidance เด่น (เช่น
“ไม่ยอมออกจากบ้าน”)
4) COURSE (แนวโน้มโรค)
- เด็ก 2–6 ปี มักมีหลาย fear (เฉลี่ยหลายอย่าง) และจำนวน fear อาจ peak
ช่วงราวปลายประถมแล้วค่อยลด
- ส่วนใหญ่ transient และดีขึ้นเองตามพัฒนาการ
(“ontogenetic parade”)
- fear
ที่ไม่ถูกเผชิญ/ถูก reinforce ด้วย avoidance
อาจ persist
- โดยทั่วไป ยิ่งรุนแรง + impairment มาก
→ ยิ่งมีโอกาสเรื้อรัง และสัมพันธ์กับการพัฒนาเป็น
anxiety disorders ระยะยาว
5) ASSESSMENT (ในคลินิกควรถามอะไร)
เป้าหมาย: แยก 4 กลุ่ม
1.
Normal fear
2.
Phobia
3.
Anxiety disorder (รวม specific
phobia, social anxiety, agoraphobia ฯลฯ)
4.
Medical/substance cause
Key history (ถามสั้น ๆ แต่ได้แก่น)
- “กลัวแล้ว กระทบกิจวัตร แค่ไหน?” (บ้าน/โรงเรียน/นอน/กิน/สังคม)
- “เกิดบ่อยแค่ไหน? นานเท่าไหร่? เกิน 6 เดือน ไหม?”
(เกณฑ์ phobia ในเด็ก <18 ปีต้อง ≥6 เดือน)
- “มี trigger ชัดไหม?” (trauma,
conditioning, ข่าว/สื่อ, parental modeling)
- “มี avoidance / anticipatory anxiety แค่ไหน?”
- “ผู้ปกครองตอบสนองยังไง?” (reassurance vs
overprotection/accommodation vs humiliating)
- “มี comorbidity?” (depression, OCD, ADHD, ASD, PTSD, SUD)
- multi-informant:
เด็ก + ผู้ปกครอง + ครู/โรงเรียน (ดู impact จริง)
Physical exam / rule-out medical
มักปกติ แต่ควรคิดถึงภาวะที่ mimic
anxiety symptoms เช่น
- hypoglycemia
- hyperthyroidism
- pheochromocytoma
- intoxication/substance
(caffeine, cocaine, PCP ฯลฯ)
- medication
adverse effects (ตามบริบท)
Instruments (เลือกตามวัย/บริบท)
- FSSIP
/ Fear Survey: presence + severity ของ fear
- PAS-R:
preschool (parent-report) ครอบคลุม social/GAD/separation/specific
phobia/OCD symptoms
- SCARED:
≥8
ปี (screen anxiety disorder + monitor)
6) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: rubric ใช้จำ
- Developmental
variation (normal): ไม่รบกวน functioning
- Developmental
problem: เริ่มรบกวนกิจวัตร/พัฒนาการ
- Anxiety
disorder: เกิด daily/near-daily + impairment ชัด + เกณฑ์ DSM-5-TR (เช่น specific
phobia/social anxiety/agoraphobia)
อย่าลืมว่า fear อาจสะท้อน
“ภัยจริง” หรือ “environmental pathology” (เช่น domestic
violence/abuse) → ต้องประเมินความปลอดภัยและอาจต้อง social services
7) INITIAL MANAGEMENT (ทำได้ใน primary
care)
เป้าหมาย
ช่วยเด็กสร้าง coping + mastery ต่อสิ่งที่กลัว และลดการ reinforce avoidance
A) Reassurance + psychoeducation (ปรับตามวัย)
- เด็กเล็ก: สั้น ชัด ตรง (“ปลอดภัยนะ พ่อแม่อยู่ด้วย”)
- เด็กโต: ต้องการคำอธิบายและเหตุผลมากขึ้น
- fear บางอย่าง self-limited (เช่น กลัวมืด) → night
light + coping skills พอ
B) Basic coping skills (เด็กทำได้จริง)
- relaxation
- visualization
(imagery)
- positive
self-statement (“ฉันอยู่ได้ในความมืด”)
- play-based
exploration (เกม/บทบาทสมมติ)
C) Bibliotherapy (เหมาะกับบาง fear เช่น nighttime fear)
- อ่านหนังสือ/อ่านร่วมกับพ่อแม่แบบมีโครงสร้าง ช่วยลด fear และเพิ่มการนอนเองได้ในบางราย
D) Parental education: “ทำและห้ามทำ”
ทำ
- acknowledge
ความกลัวแบบไม่ตัดสิน
- สร้างความมั่นคง + สนับสนุนการเผชิญแบบค่อยเป็นค่อยไป
- ใช้ positive modeling (ผู้ใหญ่สงบ จัดการได้)
ห้าม (เพราะ reinforce fear)
- ใช้ความกลัวเป็นเครื่องขู่ (“ไม่ดีเดี๋ยวหมอฉีดยา”)
- humiliation
(“แค่นี้ก็กลัว”) / indifference ต่อ distress
- overprotection
หรือยอมให้หลีกเลี่ยงตลอด (accommodation สูง)
→ เด็กได้ relief ทันที จึง reinforce avoidance วนลูปเรื้อรัง - ตั้งเป้าหมายเกินจริง/เร่งให้หายทันที
E) Support strategy = graded mastery
- แตกเป็นองค์ประกอบ physical–cognitive–behavioral
- ค่อย ๆ ขยับจาก
1.
พูดคุย/ให้ข้อมูล/แก้ความเข้าใจผิด
2.
observation/modeling
3.
gradual exposure พร้อมแรงสนับสนุนจากครอบครัว
- เด็กเล็กใช้ “concrete interventions” ได้ เช่น
“monster-proofing” ห้องนอน
8) WHEN TO REFER / NEED MENTAL HEALTH CARE
ควรส่งต่อ child mental health เมื่อ
- fear generalize
มากขึ้น
- avoidance
เด่นจนกระทบชีวิต / เริ่มมี compulsions
- initial
management ใน primary care ไม่ดีขึ้น
- สงสัย anxiety disorder ตาม DSM-5-TR (โดยเฉพาะถ้า ≥6 เดือน + impairment)
- มี red flags: suicidality, severe functional decline,
suspected trauma/abuse, comorbidity ซับซ้อน
Mini-checklist (ใช้หน้าห้องตรวจ)
1.
Impairment? (บ้าน/โรงเรียน/นอน/กิน/สังคม)
2.
Duration ≥6 เดือน?
3.
Avoidance + reassurance ไม่ได้ผล?
→ นึกถึง phobia/anxiety
disorder
4.
ดู parental
accommodation และแก้ด้วย psychoeducation
5.
คัดกรองด้วย PAS-R
(preschool) / SCARED (≥8y)
6.
rule-out medical/substance เมื่อมี
autonomic symptoms เด่น
7.
ถ้า impairment สูง/ไม่ดีขึ้น/ซับซ้อน → refer
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น