Anxiety disorders ในเด็กและวัยรุ่น
Epidemiology, pathogenesis, clinical features, screening,
assessment & diagnosis (DSM-5-TR)
1) CONCEPT: “Anxiety ปกติ” vs
“Anxiety disorder”
Anxiety ปกติ (normative)
- ตัวกระตุ้นมักเป็นงานพัฒนาการตามวัย (สอบ, ตอบคำถามในห้อง)
- ปฏิกิริยา “พอดีกับสถานการณ์” และลดลงเมื่อได้การสนับสนุน/ปรับตัว
Anxiety disorder
- reaction
เกินสัดส่วน, ไม่เหมาะกับ developmental
level
- มี distress หรือ functional
impairment
- persistent
แม้ได้รับ reassurance/support
- ผลระยะยาว: educational underachievement, comorbidity
(depression/SUD ฯลฯ) และ impairment ต่อเนื่องถึงวัยผู้ใหญ่ได้
2) EPIDEMIOLOGY (สาระที่ต้องจำ)
- Anxiety
disorders = กลุ่มโรคจิตเวชที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก/วัยรุ่น
- เพศหญิงพบมากกว่าเพศชายโดยรวม
- ค่าความชุกต่างกันมากตามวิธีศึกษา (threshold/เครื่องมือ/บริบทความเครียด)
Comorbidity สำคัญ
- มักมี มากกว่า 1 anxiety disorder พร้อมกัน
- พบร่วมกับ: depressive disorders, ADHD, OCD, ASD, SUD
Prevalence คร่าว ๆ ของบางโรค (แนวโน้ม)
- Social
anxiety disorder: เด่นขึ้นในวัยรุ่น
- Specific
phobia: พบบ่อยมากและอาจทำให้ภาพรวม “anxiety
disorder” ดูสูง
- GAD:
prevalence ใน community อาจต่ำกว่าที่เห็นในคลินิก
- Selective
mutism: ค่อนข้างพบได้น้อย
3) PATHOGENESIS (กรอบคิดแบบจำง่าย)
เป็นผลจากปฏิสัมพันธ์ของ developmental
+ neurobiology + cognition/learning + genetics + environment
Key factors ที่ควรรู้
- Behavioral
inhibition (นิสัยกลัวสิ่งใหม่ตั้งแต่เล็ก) → เสี่ยง
social anxiety
- Learning/cognition
- fear
conditioning (แยก “ปลอดภัย” vs “คุกคาม”
ได้ยาก)
- attention
bias ต่อ threat
- Neurobiology:
วงจร cortico-amygdala (PFC/hippocampus) เกี่ยวข้องกับ fear learning; การรักษาทั้งยาและจิตบำบัดช่วยเสริมการควบคุมจาก
PFC
- Genetics:
heritability ของ anxiety traits ประมาณ 30–60%;
ไม่ใช่ single gene
- Environment
- parenting
style: anxious/overprotective/critical →
reinforce avoidance
- maltreatment/neglect
→ เพิ่มความเสี่ยง
โดยเฉพาะ social anxiety
- parental
psychopathology (anxiety/mood disorders) →
เพิ่ม risk
4) CLINICAL FEATURES (รูปแบบพบบ่อยในคลินิก)
อาการอาจ pervasive หรือเกิดเฉพาะสถานการณ์
และข้อมูลอาจมาจากเด็ก/พ่อแม่/ครู
อาการร่วมสำคัญ
- Avoidance:
เลี่ยงโรงเรียน งานสังคม ค่าย/ค้างคืน ฯลฯ
- Somatic
symptoms: ปวดหัว ปวดท้อง แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม กลืนยาก
กลัวสำลัก/อาเจียน, paresthesia จาก hyperventilation
- Sleep
problems
- Excessive
reassurance seeking
- School
performance ลดลง: freeze/mind blank ตอนสอบ
- Irritability
/ oppositionality / explosiveness (โดยเฉพาะเมื่อหลีกเลี่ยงไม่ได้
เช่น ไปโรงเรียน)
- Eating
problems: กินน้อยเพราะกลัวกลืน/สำลัก หรือกินมากเพื่อ cope
- Suicidal
thoughts/behavior: พบได้ (มักสัมพันธ์กับ depressive
symptoms/comorbidity) →
ต้อง screen เสมอ
5) COURSE (สิ่งที่มักพลาด)
- มักเริ่มก่อนวัยรุ่น; อายุเริ่มต้นโดยรวมราว
~11 ปี
- เด็กเล็กอาจ subsyndromal แล้วค่อยชัดในวัยหลัง
- โรคที่ “เห็น avoidance ชัด” (school
refusal/หลีกเลี่ยงสังคม) มักถูกพบเร็วกว่า
- trajectory
ได้หลายแบบ: เพิ่มขึ้น/ลดลง/ขึ้น ๆ ลง ๆ
- long-term
risk: underachievement, depression, SUD, suicide และ avoidance
ต่อเนื่องถึงผู้ใหญ่
6) SCREENING (primary care/peds)
- แนะนำ screening ปีละครั้ง เริ่มอายุ 8 ปีขึ้นไป (สอดคล้อง USPSTF)
- เป้าหมาย: early identification → early intervention ลด morbidity
เครื่องมือแนะนำ
- SCARED
(Screen for Child Anxiety-Related Disorders)
- มีทั้ง child self-report และ parent-report
- ใช้คัดกรอง “มี anxiety disorder หรือไม่”
และช่วยชี้นำ subtype ได้บางส่วน
- ทางเลือกแบบสั้น:
- 5-item
SCARED
- GAD-7
(ใช้คัดกรอง/ติดตามความรุนแรงได้)
- อื่น ๆ (ใช้เสริม/ติดตาม ไม่ใช่เพื่อวินิจฉัยเดี่ยว ๆ): Pediatric
Anxiety Rating Scale, YAM-DSM-5, PROMIS ฯลฯ
7) DIAGNOSIS: แนวทางประเมินแบบเป็นระบบ
When to suspect
- screen
positive หรือมีอาการ/avoidance ที่เข้าได้กับ
anxiety disorder
เป้าหมายของ assessment
1.
ระบุ target of
fear/avoidance และ content ของความคิด/ความเชื่อ
2.
ประเมิน severity +
distress + impairment
3.
ประเมิน comorbidity:
depression, OCD, ADHD, ASD, SUD
4.
ประเมินความปลอดภัย: suicide
risk
Interview (เด็ก + ผู้ปกครอง)
เก็บข้อมูล: frequency/duration/severity,
triggers, avoidance, functional impact
รวม developmental/medical/family psych history + social
history (บ้าน/เพื่อน/โรงเรียน/กิจกรรม)
- ใช้กรอบ HEADSS (Home, Education, Activities, Drugs,
Sexuality, Suicide) โดยเติมคำถามเรื่อง anxiety
Collateral information
- ขออนุญาตติดต่อครู/ที่ปรึกษาโรงเรียน: แยก “inattention จาก anxiety” vs “ADHD”
- ประเมิน constructs สำคัญ: avoidance และ family accommodation
Multi-informant principle
- parent
vs child report มักไม่ตรงกัน (underreport จาก accommodation หรือเด็กไม่กล้าบอก) → ใช้หลายแหล่งข้อมูล
+ questionnaire ช่วย
Structured interview (gold standard)
- ADIS
(Child & Parent versions): ใช้ได้ทั้งคลินิกและงานวิจัย
(ดีต่อการไล่ DSM criteria แบบเหมาะวัย)
- ทางเลือก: K-SADS, DISC
8) IDENTIFY “TARGET” เพื่อเลือก diagnosis
เฉพาะโรค (ตัวอย่างคลินิก)
เด็ก “กังวลทั่ว ๆ + ไม่ไปโรงเรียน”
ต้องแยกว่าอะไรเป็นแกน:
- GAD:
worry หลายเรื่อง/ความไม่แน่นอนทั่วไป
- Separation
anxiety: กลัวแยกจาก caregiver
- Social
anxiety: กลัวอาย/ถูกประเมิน ในสถานการณ์ social/performance
- Panic
disorder: กลัว panic attack/หลีกเลี่ยงเพราะกลัวเกิดอาการ
- Agoraphobia:
กลัวหนีไม่ได้/ช่วยเหลือไม่ได้ เมื่อเกิดอาการ panic-like
- Specific
phobia: กลัวสิ่ง/สถานการณ์จำเพาะ (สัตว์, เข็ม, ที่สูง ฯลฯ)
- Selective
mutism: ไม่พูดเฉพาะบาง setting (เช่น
ห้องเรียน) ทั้งที่พูดได้ในที่อื่น
9) DSM-5-TR: จุดเน้นของเกณฑ์ที่พบบ่อย
(สรุปจำง่าย)
GAD
- worry
มากกว่า/ควบคุมยาก ≥6 เดือน
- เด็กต้องมีอาการร่วม “อย่างน้อย 1”
(restless/fatigue/concentration/irritability/muscle tension/sleep)
- distress/impairment
และไม่ใช่จากสาร/โรคกาย/โรคจิตอื่น
Social anxiety disorder
- กลัวถูก scrutiny/negative evaluation
- ในเด็กต้องเกิดใน peer setting
- avoidance/ทนด้วยความทุกข์ ≥6 เดือน
+ impairment
- เด็กอาจแสดงด้วย crying/tantrum/freezing/clinging/ไม่พูด
Panic disorder
- panic
attack แบบ unexpected ซ้ำ ๆ + มี
concern/behavior change ≥1 เดือน
- ต้องแยกจาก panic ที่เกิดเฉพาะสิ่งกระตุ้นใน phobia/social
anxiety/OCD/PTSD ฯลฯ
Agoraphobia
- กลัว ≥2 สถานการณ์
(ขนส่งสาธารณะ/ที่โล่ง/ที่ปิด/แถว-ฝูงชน/อยู่นอกบ้านคนเดียว)
- เพราะกลัวหนีไม่ได้/ช่วยไม่ได้เมื่อเกิดอาการ panic-like
- วินิจฉัยได้ ไม่ขึ้นกับ มี panic disorder หรือไม่ (ถ้าเข้าเกณฑ์ทั้งคู่ → ให้ 2
diagnoses)
Specific phobia
- กลัวสิ่งเฉพาะ + immediate anxiety + avoidance ≥6
เดือน + impairment
- มี specifiers: animal/natural
environment/blood-injection-injury/situational/other
(Separation anxiety disorder และ selective
mutism ใช้เกณฑ์ตามตารางเฉพาะ)
10) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (แยกโรคให้คม)
- Depression:
dysphoria/anhedonia/worthlessness/self-harm เด่น
(แต่พบร่วมกันได้บ่อย)
- ADHD:
inattention กระจายหลาย setting vs anxiety จะสัมพันธ์กับ worry/trigger
- OCD:
intrusive obsessions + compulsions (ไม่ใช่ worry เรื่องเหตุการณ์อนาคตทั่วไป)
- Illness
anxiety / somatic symptom disorder: target คือสุขภาพ/อาการกาย
- Medical/substance/medication:
hyperthyroidism, คุมเบาหวานไม่ดี, caffeine,
stimulants, ยาบางชนิด → ต้องดู time course และตรวจตามจำเป็น (เช่น labs/ECG)
|
Quick clinical checklist 1. Screen (≥8y yearly): SCARED หรือ brief
tool 2. Positive → สัมภาษณ์เด็ก +
ผู้ปกครอง: triggers/avoidance/impairment + suicide risk 3. หา “target” เพื่อระบุ subtype 4. เช็ค comorbidity
(depression/OCD/ADHD/ASD/SUD) 5. ขอ collateral จากโรงเรียนเมื่อจำเป็น 6. ตัด medical/substance causes ตามข้อบ่งชี้ 7. ยืนยันตาม DSM-5-TR criteria |
Treatment
INTRODUCTION
Anxiety disorders เป็นกลุ่มโรคจิตเวชที่พบบ่อยที่สุดในเด็กและวัยรุ่น
และมักเริ่มตั้งแต่วัยเด็ก เช่น GAD, Social anxiety disorder,
Separation anxiety disorder, Selective mutism, Panic disorder, Agoraphobia,
Specific phobia
ถ้าไม่รักษา มีแนวโน้ม เรื้อรังต่อเนื่องถึงผู้ใหญ่ และสัมพันธ์กับ
depression, substance use disorder, occupational impairment และ suicidal behavior
การรักษาที่ได้ผลประกอบด้วย psychotherapy (โดยเฉพาะ CBT), pharmacotherapy (โดยเฉพาะ SSRI),
หรือ combination
1) CHOOSING MODALITY: CBT vs SSRI vs COMBINATION
Shared decision making
ตัดสินใจร่วมกับ เด็ก/วัยรุ่น + parent/guardian
โดยพิจารณา
- severity
- อายุ
- ประวัติการรักษาเดิม
- ความพร้อมและความยินยอม/ความสามารถในการร่วมรักษา (CBT ได้หรือไม่)
- availability
ของ therapist
- comorbidity
- ความเข้าใจเรื่อง SSRI adverse effects + suicidality risk
(ต้องมี consent/assent)
ถ้าผู้ป่วยเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง (CBT อย่างเดียวหรือยาอย่างเดียว) ไม่ควรงดการรักษา แต่ค่อย ๆ
ชวนพิจารณาเพิ่มอีก modality เมื่อเหมาะสม
Determine severity (แนะนำเครื่องมือ)
- SCARED
(child + parent versions) ใช้ได้ทั้ง baseline และติดตามผล (มี subscales: panic, GAD, separation, social,
school avoidance)
- ทางเลือก: clinician-rated severity เช่น ADIS
clinical severity rating หรือ CGI-S
2) INITIAL TREATMENT ALGORITHM (จำง่าย)
A) Mild–Moderate anxiety disorder
อายุ ≥7
ปี
- เริ่ม monotherapy ได้ทั้ง 2 ทาง (เลือกตาม shared decision):
1.
CBT หรือ
2.
SSRI
- หลักฐานโดยรวม: CBT กับ SSRI ให้ผลดี “ใกล้เคียงกัน” ใน mild–moderate (ผลต่างไม่สม่ำเสมอระหว่างงานวิจัย)
- ชั่งน้ำหนัก benefit vs risk (เช่น suicidality
risk ของ SSRI)
อายุ <7 ปี
- แนะนำ family-based CBT/CBT ที่มี parent
involvement สูง เป็นหลัก
- เหตุผลเชิงปฏิบัติ: ข้อมูล efficacy/safety ของ
SSRI ในกลุ่มอายุน้อยมากยังจำกัด
B) Severe anxiety disorder
อายุ ≥7
ปี
- first-line:
Combination = CBT + SSRI
- เพราะมักเห็น benefit เพิ่มในช่วงต้นการรักษา
(early response)
อายุ <7 ปี
- เริ่ม CBT แบบ parent-heavy ก่อน
- ถ้า severe symptoms ยังชัดหลัง 8–12
สัปดาห์ → พิจารณา SSRI
(เริ่ม low และติดตามใกล้ชิด)
3) EVIDENCE SNAPSHOT (จำเป็นต่อการคุยกับครอบครัว)
- CBT และ SSRI ต่างก็ ดีกว่า placebo/control
- Combination
CBT+SSRI มักให้ response สูงกว่า monotherapy
ในช่วง ~12 สัปดาห์แรก
แต่ระยะ follow-up หลายงานพบว่า ช่องว่างลดลง (monotherapy ไล่ทันได้ในบางกรณี) - ข้อสังเกต: บางโรค (เช่น agoraphobia, specific phobia) มี RCT ในเด็กจำกัด/น้อย
4) SPECIFIC COMPONENTS
Psychotherapy
- หลัก ๆ คือ CBT (รายละเอียดในหัวข้อ CBT
for anxiety)
Pharmacotherapy
SSRI = preferred first-line
- เลือก SSRI ก่อน (มากหลักฐานและ
tolerability ดีกว่า antidepressants อื่นโดยรวม)
- ไม่มีหลักฐานแน่นว่าตัวไหนดีที่สุด ในทุกโรค/ทุกคน
- ในเชิงระบบหลายแนวทางนิยมเริ่มด้วย SSRI ที่ใช้บ่อยและข้อมูลดี
(เช่น fluoxetine / sertraline)
5) SSRI: START–TITRATE–TRIAL (หลักการใช้งานจริง)
Initiation
- เริ่มที่ lowest available dose
- ประเมิน effect/tolerability หลัง ~1
สัปดาห์
แล้วค่อยไต่สู่ lower end of maintenance range
Titration
- ถ้า response minimal/partial:
- SSRI
half-life สั้น: พิจารณาเพิ่ม dose ทุก
1–2 สัปดาห์
- half-life
ยาว: เพิ่ม ทุก 3–4 สัปดาห์
- เด็กบางราย metabolize เร็ว → อาจต้อง
dose ใกล้ adult เพื่อให้ได้
therapeutic effect (แต่ไปแบบ slow)
ตัวอย่าง (sertraline)
- start
12.5–25 mg/day →
คงอย่างน้อย 7 วัน
- titrate
เป็น 50 mg/day (lower maintenance)
- ถ้ายังไม่พอ: เพิ่ม 25–50 mg/สัปดาห์ จนถึง max 200 mg/day (ถ้าทนได้)
Adequate trial
- ให้ trial ที่ “พอ” ได้ถึง ~12 สัปดาห์ (พร้อม monitoring ต่อเนื่อง) ก่อนสรุปว่าไม่ตอบสนอง เว้นแต่ทนไม่ได้/อาการแย่ลงชัดเจน
6) ADVERSE EFFECTS & SUICIDALITY (ต้องคุยทุกครั้ง)
Common SSRI adverse effects ในเด็ก/วัยรุ่น
- worsening
anxiety/activation
- headache
- GI
distress
- sleep
disturbance
- และประเด็นสำคัญ: suicidal ideation/behavior risk (โดยเฉพาะอายุต่ำกว่า 25)
Clinical practice points
- ประเมิน suicidality ก่อนเริ่มยา
- ถ้ามี suicidality รุนแรง/มีแผน/intent → ส่งประเมินฉุกเฉิน
± admit
- หลังเริ่ม SSRI: ประเมิน suicidality
ทุก visit
เครื่องมือช่วยติดตาม
- PHQ-9
modified for teens
- Columbia-Suicide
Severity Rating Scale (C-SSRS)
7) MONITORING & FOLLOW-UP SCHEDULE (แนะนำแบบปฏิบัติ)
ถ้าอยู่ใน CBT
- โดยมาก weekly sessions ช่วง acute
ถ้าเริ่ม SSRI
- weekly
x 4 สัปดาห์แรก
- ถ้าทนได้และดีขึ้น → biweekly อีก 4 สัปดาห์
- จากนั้น monthly
- ถ้าทนยาไม่ได้/ไม่ดีขึ้น → คง weekly ต่อ
หรือถ้าแย่ลงชัด → พิจารณาถี่ขึ้น (บางกรณีถึง 2 ครั้ง/สัปดาห์)
Outcome monitoring
- ใช้ SCARED หรือ Pediatric
Anxiety Rating Scale ติดตามทุก visit/เป็นระยะ
8) SUBSEQUENT TREATMENT (หลังเริ่ม initial
modality)
Good response
- นิยามใช้งานจริง: อาการลดลงแบบวัดได้ และ/หรือ functioning
ดีขึ้น
ถ้าตอบสนองต่อ SSRI (± CBT)
- ให้ต่ออย่างน้อย 6–12 เดือน
- ค่อย ๆ taper ตอน stress ต่ำ
(เช่น ช่วงปิดเทอม)
- taper
โดยทั่วไป ลด 25–50%/สัปดาห์
(มักช้าลงเมื่อ dose ต่ำ)
- ระหว่าง taper เฝ้าดู recurrence; ถ้ากลับมา → หยุด taper และกลับสู่ dose ที่คุมอาการได้
ถ้าตอบสนองต่อ CBT
- หลังจบคอร์ส (เช่น 12–20 sessions) → ลดความถี่เป็น
maintenance
- พิจารณา booster/maintenance ทุก 6–12
เดือน เพราะมีโอกาส relapse
Inadequate response: ทำเป็นขั้นบันได
Step 0: ตรวจ “ตัวจำกัดผล”
- nonadherence,
missed appointments
- ไม่ทำ homework/ไม่ engage CBT
- comorbidity
(depression, OCD, ADHD, ASD, SUD)
- ongoing
stressors หรือ family accommodation สูง
→ แก้ก่อนเปลี่ยนแผนใหญ่
Step 1: Combine modalities
- ถ้าเริ่มด้วยยาอย่างเดียว → เติม CBT
- ถ้าเริ่มด้วย CBT อย่างเดียว → เติม
SSRI
Step 2: Second SSRI trial
- ถ้ายังไม่พอ → เปลี่ยนเป็น SSRI ตัวอื่น (เช่น sertraline เป็นทางเลือกที่พบบ่อย)
- วิธีทำบ่อย: taper ตัวเดิมพร้อม titrate
ตัวใหม่แบบค่อย ๆ (มักทำได้ราว ~2 สัปดาห์)
- ให้ adequate trial อีกครั้ง (ถึง ~12
สัปดาห์)
Step 3: SNRI trial (หลัง SSRI 2 ตัว + CBT แล้วยังไม่พอ)
- พิจารณา SNRI เช่น venlafaxine
XR หรือ duloxetine
- start
low, titrate slow
- ตัวอย่าง venlafaxine XR: start 25–37.5 mg/day → เพิ่ม 37.5
mg/สัปดาห์ ไปช่วง 150–225
mg/day (ตามการทนยา)
- เฝ้าระวัง: BP/weight changes/lipids (บางราย)
9) LIMITED ROLE FOR OTHER AGENTS (ใช้ด้วยความระวัง)
Benzodiazepines
- บทบาทจำกัด (reserve) ในราย refractory หลังตัวเลือกหลัก
- ข้อดี: onset เร็ว (นาที–ชั่วโมง)
- ข้อเสีย: sedation, irritability/oppositional behavior,
misuse/diversion risk
- ถ้าจำเป็น: เลือก half-life ยาว เริ่มต่ำ
- เช่น clonazepam 0.25 mg/day → ถ้าทนได้เพิ่มเป็น 0.5
mg/day แล้วปรับตามอาการ
TCAs / buspirone / stimulants / guanfacine / atypical
antipsychotics
- หลักฐานสนับสนุนจำกัดใน pediatric anxiety
- TCAs
โดยทั่วไปไม่ใช้ ยกเว้น refractory จริง
ๆ เพราะ side effects และ tolerability แย่กว่า SSRI/SNRI (รวม cardiac/anticholinergic)
Quick “one-page” Clinical Algorithm (สรุปจำ)
1.
วัด severity (SCARED/CGI-S)
+ ประเมิน suicidality/comorbidity
2.
อายุ <7: CBT
parent-heavy (ถ้า severe ไม่ดีขึ้น 8–12
wk → พิจารณา SSRI)
3.
อายุ ≥7:
o mild–moderate:
CBT หรือ SSRI
o severe:
CBT + SSRI
4.
Monitor weekly ช่วงเริ่มยา + ใช้ PHQ-9
teen/C-SSRS
5.
ไม่ดีขึ้น: แก้ adherence/barriers
→ combine → เปลี่ยน SSRI
→ SNRI
6.
ดีขึ้น: SSRI ต่อ
6–12 เดือนแล้ว taper ช้า; CBT → maintenance/booster
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น