วันอาทิตย์ที่ 1 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Pediatric Depressive Disorders

Pediatric Depressive Disorders

INTRODUCTION

  • โรคซึมเศร้าในเด็กและวัยรุ่น พบบ่อย, ส่งผลกระทบต่อ การเรียน ความสัมพันธ์ และพัฒนาการทางจิตสังคม
  • มักมี psychiatric comorbidity ร่วม
  • แม้มีผลกระทบสูง แต่ยัง underdiagnosed / undertreated
  • การรักษา (psychotherapy / pharmacotherapy) แยกกล่าวในหัวข้ออื่น

EPIDEMIOLOGY

Prevalence

  • ความเสี่ยงเพิ่มตามอายุ
    • อายุ 3–5 ปี: ~0.5%
    • 6–11 ปี: ~1.4%
    • 12–17 ปี: ~3.5%
  • Adolescents
    • 1-year prevalence: ~8%
    • Lifetime prevalence: ~11%

Sex ratio

  • ก่อน puberty: เด็กผู้ชาย > เด็กผู้หญิง
  • หลัง puberty: เด็กผู้หญิง > เด็กผู้ชาย (~2:1)

Risk factors (สำคัญ)

  • Family history (depression/anxiety, maternal depression)
  • Early adversity (abuse, neglect, loss)
  • Psychosocial stressors (bullying, academic problems)
  • Anxiety disorders, ADHD, learning disorders, ODD
  • Chronic illness, traumatic brain injury
  • LGBTQ+ youth (โดยเฉพาะถ้ามี bullying)
  • Negative coping / cognitive style

CLINICAL FEATURES

Core symptoms

  • Depressed mood หรือ irritability
    • เด็กมักแสดงออกด้วย irritability มากกว่าความเศร้า
  • Anhedonia
  • Appetite/weight change
  • Sleep disturbance (insomnia, hypersomnia, circadian reversal)
  • Psychomotor agitation/retardation
  • Fatigue / anergia
  • Worthlessness / excessive guilt
  • Impaired concentration, indecisiveness
  • Suicidal ideation / behavior
  • Psychotic features (ใน severe cases)

เด็กจำนวนมากแสดงอาการผ่าน somatic complaints (headache, abdominal pain, dizziness)

Functional impairment

  • การเรียนตก, school avoidance
  • ความสัมพันธ์กับครอบครัวและเพื่อนแย่ลง
  • Social withdrawal, reassurance seeking
  • เพิ่ม risk behaviors (substance use, risky sex)

COMORBIDITY

Psychiatric

  • พบ >60%
  • พบบ่อย:
    • Anxiety disorders
    • ADHD
    • Disruptive behavior disorders
    • Substance use disorders
  • Cannabis use disorder → ↑ self-harm และ mortality

General medical

  • Major depression ในวัยรุ่นสัมพันธ์กับ early cardiovascular risk
  • AHA จัด adolescent major depression เป็น moderate ASCVD risk condition

COURSE OF ILLNESS

Children

  • Episode duration: ~8–13 เดือน
  • Relapse/recurrence: 30–70%
  • Early-onset depression → ↑ suicidal risk later

Adolescents

  • Episode duration: ~4–9 เดือน
  • ~90% remit ภายใน 2 ปี
  • Recurrence: 20–70%
  • ↑ risk adult depression

Risk factors for recurrence

  • Prior episodes
  • Residual symptoms
  • Comorbidity
  • Ongoing stressors
  • Limited social support
  • Family history mood disorder

SCREENING

  • แนะนำ screening ในวัยรุ่น
    • ใช้เครื่องมือคัดกรองได้ แต่ ไม่ใช้แทนการวินิจฉัย

ASSESSMENT (KEY POINTS)

  • วินิจฉัยจาก clinical interview
    • ต้องได้ข้อมูลจาก child + parents + school
  • เครื่องมือที่ใช้บ่อย
    • PHQ-9 (Teen version)
    • Mood and Feelings Questionnaire
  • ประเมิน suicidal risk ทุกครั้ง
  • ค้นหา comorbidity และ medical causes (เช่น hypothyroidism)
  • ระวัง overlap symptoms (เช่น poor concentration ใน ADHD)
  • พิจารณาปัจจัยครอบครัว สังคม วัฒนธรรม
  • Primary care ที่ไม่ชัดเจน → ส่งต่อจิตแพทย์ / collaborative care

DIAGNOSIS (DSM-5-TR)

Major Depressive Disorder

  • ≥5 symptoms ≥2 สัปดาห์
  • ต้องมี depressed/irritable mood หรือ anhedonia
  • ไม่มี history mania/hypomania

Specifiers (พบบ่อยในเด็ก/วัยรุ่น)

  • Anxious distress
  • Atypical features (mood reactivity, hypersomnia, hyperphagia)
  • Melancholic features (พบบ่อยในวัยรุ่น)
  • Mixed features (ระวัง bipolar)
  • Psychotic features
  • Seasonal pattern

Other depressive disorders

  • Persistent depressive disorder (dysthymia) ≥1 ปี
  • Minor depression → impairment จริง ไม่ “minor”
  • Disruptive mood dysregulation disorder (DMDD)
  • Substance/medication-induced depressive disorder
  • Depressive disorder due to medical condition
  • Other / unspecified depressive disorder

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

  • Adjustment disorder with depressed mood
  • Bipolar depression (ต้องถาม mania/hypomania ให้ชัด)
  • Normal sadness / demoralization
  • Anxiety disorders, ADHD, substance use, eating disorders

TAKE-HOME MESSAGES

  • Pediatric depression พบบ่อย แต่ถูกมองข้าม
  • เด็กอาจแสดงด้วย irritability และอาการทางกาย
  • Comorbidity เป็น rule ไม่ใช่ exception
  • ต้องประเมิน suicidal risk ทุกครั้ง
  • Minor depression และ subthreshold symptoms → มีผลระยะยาว
  • การวินิจฉัยที่ชัด + psychoeducation → ช่วยการยอมรับและการรักษา

Psychotherapy

INTRODUCTION

Psychotherapy เป็น first-line/ควรมีในแผนการรักษาเกือบทุกราย โดยมุ่งลดอาการและเพิ่ม functioning ผ่านการสอนทักษะด้านความคิด-พฤติกรรม-อารมณ์-ความสัมพันธ์ และการรับมือ stressors รวมถึงช่วยให้ผู้ป่วย/ครอบครัวเข้าใจโรค เพิ่ม self-efficacy และความหวัง

รูปแบบที่ใช้บ่อย:

  • CBT (หลักฐานแน่นที่สุด)
  • IPT-A (Interpersonal therapy for adolescents)
  • Family therapy
  • รองลงมา: problem-solving therapy, supportive psychotherapy, behavioral therapy/behavioral activation, brief behavioral therapy

โดยรวม “หลายแนว” ให้ผล ใกล้เคียงกัน ในงานวิจัย → การเลือกมักขึ้นกับ ความพร้อมของบริการ + ความเหมาะสม/ความชอบของผู้ป่วยและครอบครัว

GENERAL PRINCIPLES (หลักการร่วม)

1.       Individualize targets: ระบุ “ตัวคงโรค” ที่จะยิงเป้า

o   cognitive distortions/rumination, avoidance, emotion dysregulation

o   interpersonal conflict (พ่อแม่-ลูก, เพื่อน, dating)

o   school problems, peer pressure, identity/sexual identity

o   substance use, family stressors ฯลฯ

2.       Incorporate parents/caregivers เป็น partner ของการรักษา (อย่างน้อยช่วงต้น)

3.       ประเมิน comorbidity (anxiety, ADHD, SUD ฯลฯ) เพราะอาจทำให้ผลของ psychotherapy “ไม่ชัด/ต้องปรับแผน” และมักต้องรักษาร่วม

4.       สร้าง therapeutic alliance (trust, respect, genuineness, collaborative)

5.       สื่อสารตรงๆ ว่า psychotherapy ได้ผลดีที่สุดเมื่อ motivation/engagement ดี

6.       ช่วงต้นต้อง “instill hope” เพราะ hopelessness → dropout/poor response

7.       ใช้ measurement-based care: ประเมินอาการซ้ำด้วยแบบประเมิน self-report เพื่อชี้นำการรักษา

8.       ทำ relapse prevention และมี booster sessions ตามจำเป็น

ประสิทธิผลในเด็ก ≤12 ปี “อาจน้อยกว่า/หลักฐานน้อยกว่า” วัยรุ่น แต่ผลลัพธ์เรื่องอายุยังไม่สรุปชัด

CONTRAINDICATIONS / ไม่เหมาะกับ individual structured therapies (เช่น CBT, IPT-A)

  • cognitive/language disability ที่ทำให้เข้าใจ/มีส่วนร่วมไม่ได้
  • severe longstanding interpersonal dysfunction (เช่น personality pathology เด่น) ที่ต้องการการรักษาระยะยาวมากกว่า time-limited depression protocol
  • psychotic features
  • suicidal thoughts ที่มี plan + intent
  • primary substance-related/addictive disorder
  • ไม่ร่วมมือ/ไม่ engage อย่างต่อเนื่อง

ถ้าวัยรุ่น “ต้านการบำบัด”

  • เริ่มด้วยการสร้าง rapport + หา “เป้าหมายร่วม”
  • ใช้ motivational interviewing (empathic, nonjudgmental, explore pros/cons of change)
  • หากไม่สามารถสร้าง motivation ได้ตั้งแต่ต้น → prognosis แย่

DROP OUT: ประเด็นที่ต้องเตรียมรับมือ

อัตรา dropout สูงได้ (รายงาน ~40%+) → ช่วยลดได้โดย

  • ตั้งความคาดหวังให้ชัด (timeline/เป้าหมาย/บทบาทการบ้าน)
  • alliance แน่น
  • วัดอาการเป็นระยะและสะท้อนความก้าวหน้า
  • แก้ logistic barriers (เวลาเรียน/ครอบครัว/การเดินทาง)

CHOOSING A THERAPY (เลือกแนวทางไหน)

หลักฐานแบบ network meta-analysis: CBT, IPT-A, family therapy, problem-solving, supportive

  • ดีขึ้นมากกว่า control (usual care/waitlist)
  • ไม่ค่อยมีข้อมูลว่าตัวไหน “ชนะชัดๆ” → เลือกตาม availability + preference

แนวทางที่นิยมเริ่ม: CBT / IPT-A / Family therapy

CHOOSING A THERAPIST (เลือกนักบำบัด)

ประเมิน 3 เรื่องหลัก:

1.       แนวทางที่ใช้ (approach)

2.       มี training ใน evidence-based psychotherapy หรือไม่

3.       ประสบการณ์รักษา pediatric depression

คำถามที่ควรถาม:

  • “ใช้แนวไหน? (CBT/IPT-A/family ฯลฯ)”
  • “มีประสบการณ์กับวัยรุ่นซึมเศร้าแค่ไหน?”
  • “มีการ include parents/caregivers อย่างไร?”

TREATMENT PLAN (วางแผนร่วมกัน)

  • จำนวน/ความถี่/ระยะเวลา sessions ขึ้นกับ severity, อายุ/พัฒนาการ, stress exposure
  • ระยะแรกอาจต้อง มากกว่า 1 ครั้ง/สัปดาห์ ในรายที่หนัก/เสี่ยง

CBT (Cognitive-Behavioral Therapy)

แนวคิด

time-limited, manualized; รวม cognitive therapy + behavioral therapy

  • cognitive: ตรวจหลักฐาน-ปรับความคิดอัตโนมัติ/ความเชื่อ
  • behavioral: ลด avoidance/withdrawal เพิ่มกิจกรรมที่เสริมอารมณ์และ mastery

รูปแบบ

  • individual face-to-face (มาตรฐาน)
  • group CBT และ computerized/digital CBT เป็นทางเลือกเมื่อเข้าถึงบริการยาก/ผู้ป่วยไม่สะดวก (หลักฐานสนับสนุนพอสมควร)

Course

  • โดยทั่วไป 12–16 sessions (weekly)
  • มักมี homework (self-monitoring, activity scheduling ฯลฯ)
  • รายมี comorbidity อาจต้องยาวขึ้น (เช่น ~6 เดือน)

โครงสร้าง

  • Initial phase: psychoeducation, engage parents, hope, ตั้งเป้าหมาย, เริ่ม behavioral activation/activity scheduling
  • Middle phase: ฝึกทักษะ (cognitive restructuring, problem solving, social/assertiveness, relaxation, conflict management), behavioral experiments, self-monitoring
  • Final phase: relapse prevention + แผนรับมือ warning signs; พิจารณา booster sessions รายเดือน

Evidence (สาระสำคัญ)

  • CBT ได้ผลชัดกว่า control และ พอๆ กับ IPT-A/family/problem-solving/supportive
  • ใน treatment-resistant depression (ไม่ตอบสนอง SSRI แรก) การ “switch ยา + CBT” ให้ response สูงกว่า switch ยาอย่างเดียว

IPT-A (Interpersonal Psychotherapy for Adolescents)

เหมาะกับใคร

วัยรุ่นที่ depression เชื่อมกับ เหตุการณ์/ปัญหาความสัมพันธ์ ชัดเจน (trigger/exacerbation)

เป้าหมาย/โฟกัส

แก้ปัญหาความสัมพันธ์ปัจจุบัน โดยจัดกลุ่มเป็น 4 domain:

1.       grief

2.       role disputes

3.       role transitions

4.       interpersonal deficits

Course

  • มัก 12 weekly sessions
  • มี parental involvement อย่างน้อยช่วงต้น (และอาจต่อเนื่อง)

เทคนิคหลัก

affect expression, communication analysis, problem solving, role play, reframing expectations

ถ้า 4 sessions แล้วยังไม่ลดคะแนนอาการ ≥20% อาจพิจารณาเพิ่มความถี่ชั่วคราวเป็น 2 ครั้ง/สัปดาห์

Evidence

  • ดีขึ้นมากกว่า control และผลใกล้เคียง CBT

FAMILY THERAPY

แนวคิด

depression อยู่ในบริบท family system; ปฏิสัมพันธ์ในครอบครัวมีผลต่อ course/outcome

Evidence

  • ดีกว่า waitlist และผลใกล้เคียง CBT/IPT-A และแนวอื่น

รูปแบบที่พบบ่อย/มีข้อมูลสนับสนุน

  • family-based interpersonal psychotherapy (โดยเฉพาะวัย 7–12 ปี)
  • family-focused treatment (ผสม family approaches + CBT)
  • parent-child interaction therapy (มีข้อมูลดีในเด็กเล็ก โดยมี module emotion regulation)

PROBLEM-SOLVING THERAPY

สอน “ขั้นตอนแก้ปัญหาอย่างเป็นระบบ” (define problem → goal → brainstorm → choose → action plan → implement → evaluate)
หลักฐาน: ดีกว่า waitlist และผลใกล้เคียงแนวอื่น

SUPPORTIVE PSYCHOTHERAPY

เน้น supportive relationship, self-esteem, adaptive skills, จัดการความสัมพันธ์/พฤติกรรมปัญหาปัจจุบัน
หลักฐาน: ดีกว่า waitlist และผลใกล้เคียง CBT/IPT-A/family/problem-solving

BEHAVIORAL THERAPY / BEHAVIORAL ACTIVATION

  • เน้นเพิ่มพฤติกรรมที่ให้รางวัล/ความหมาย ลด avoidance/withdrawal
  • เทคนิค: activity scheduling, graded tasks, rehearsal, relaxation, contingency management
  • Behavioral activation: เข้าใจง่าย ทำได้โดย non-specialist มากขึ้น และต้นทุนต่ำ; หลักฐานในวัยรุ่น “น่าจะได้ผล” ใกล้ CBT/IPT-A ในบางการทดลอง

BRIEF BEHAVIORAL THERAPY (primary care-friendly)

ผสม exposure + behavioral activation + relaxation + problem-solving
มีข้อมูลว่าให้ improvement มากกว่า assisted referral ในคลินิกปฐมภูมิ

OTHER PSYCHOTHERAPIES (หลักฐานกำลังพัฒนา/ยังไม่ใช่ตัวหลัก)

ACT, attention bias modification, DBT elements, group therapy, mindfulness-based interventions, psychodynamic therapy ฯลฯ
รวมถึง interventions สำหรับพ่อแม่ (psychoeducation/support groups) อาจช่วยเสริม

Practical takeaways

  • ควรมี psychotherapy ในแผนการรักษาเกือบทุกราย
  • เลือก CBT / IPT-A / Family therapy เป็นตัวตั้งตามบริบท
  • ตั้งเป้าหมายเฉพาะราย + include parents + วัดอาการซ้ำ + relapse prevention/booster
  • ถ้าไม่ engage → ใช้ motivational interviewing/แก้ barriers ตั้งแต่ต้น
  • หาก psychosis / active suicide plan / primary SUD → จัดการความปลอดภัยและปัญหาหลักก่อน (ไม่ใช่ time-limited depression psychotherapy อย่างเดียว)

General principles of pharmacotherapy

INTRODUCTION

การรักษา unipolar depression ในเด็กและวัยรุ่น ด้วยยา (pharmacotherapy) จะได้ผลดีขึ้นเมื่อยึดหลักการทั่วไปที่เหมาะสม โดยมักใช้ร่วมกับ psychotherapy และต้องคำนึงถึงความปลอดภัย การติดตามอาการ และการให้ข้อมูลกับครอบครัวอย่างเพียงพอ

INDICATIONS

พิจารณาใช้ยา เมื่อมีภาวะซึมเศร้าระดับ moderate–severe ตามเกณฑ์

  • DSM-5-TR หรือ ICD-11 ได้แก่
    • Major depressive disorder
    • Persistent depressive disorder (dysthymia)
    • Other specified depressive disorder (มี functional impairment)
  • ใช้ในกรณี ไม่ตอบสนองต่อ psychotherapy หรือมี comorbid disorders ที่ตอบสนองต่อยา (เช่น anxiety)
  • ไม่แนะนำ ใน subsyndromal/minor depression

APPROACH ก่อนเริ่มยา

  • ยืนยัน diagnosis และคัดกรอง bipolar disorder
  • อธิบาย ประโยชน์–ความเสี่ยงของยา และความเสี่ยงของ ไม่รักษา
  • ให้เวลาผู้ป่วย/ครอบครัวตัดสินใจ (ไม่ใช่ emergency therapy)
  • วางแผน monitoring ร่วมกัน ระหว่างแพทย์–ครอบครัว
  • ติดตามใกล้ชิดช่วงเริ่มยา (สัปดาห์ละครั้ง–สองสัปดาห์)

หมายเหตุ: suicidal behavior เป็น emergency แต่ antidepressants ไม่ใช่การรักษาเฉียบพลัน (ออกฤทธิ์ 2–4 สัปดาห์)

EDUCATION & CONSENT

  • อธิบายเรื่อง
    • delayed onset of action
    • adverse effects
    • FDA boxed warning: suicidal ideation/behavior
    • criteria for discontinuation
  • ให้ข้อมูลตามระดับพัฒนาการของเด็ก
  • เน้นว่า ประโยชน์ของยา > ความเสี่ยง และ untreated depression มี morbidity/mortality สูง

PRETREATMENT EVALUATION

ประเมินอย่างเป็นระบบ:

  • อาการซึมเศร้า, anxiety, agitation, impulsivity
  • Suicidal / homicidal ideation
  • Psychotic features
  • Comorbid psychiatric disorders (anxiety, ADHD, SUD)
  • Past psychiatric history (โดยเฉพาะ bipolar)
  • Psychosocial & family history
  • Social stressors
  • Medical history + mental status exam
  • ตรวจ medical cause ตามข้อบ่งชี้ (เช่น hypothyroidism)

Rule out bipolar disorder

  • ห้ามใช้ antidepressant monotherapy ใน bipolar
  • หากสงสัย bipolar → ให้ mood stabilizer/antimanic ก่อน

BASELINE TESTS

SSRIs / SNRIs / atypical antidepressants

  • ไม่จำเป็นต้องตรวจ lab routine
  • ตรวจ pregnancy test ใน postpubertal female ที่ไม่คุมกำเนิด

Tricyclic antidepressants (ใช้ไม่บ่อย)

  • ข้อจำกัด: efficacy ต่ำ, side effects สูง, lethal overdose
  • ต้องมี
    • cardiac & family cardiac history
    • baseline BP, pulse, weight
    • baseline ECG
  • พิจารณา consult cardiology หากมี risk

DOSING PRINCIPLES (SSRIs)

  • เริ่ม ~½ adult dose
  • Start low, go slow
  • ปรับขนาดยา ทุก 2–4 สัปดาห์ ตาม response/tolerability

ตัวอย่างขนาดยาที่ใช้บ่อย

  • Fluoxetine
    • Adolescents: start 5–10 mg → target 20 mg
    • Max 40–60 mg
  • Citalopram
    • Start 10 mg → target 20 mg
    • ระวัง QT prolongation, ต้อง ECG หาก >40 mg
  • Escitalopram
    • Start 5 mg → target 10 mg
    • Max 20–30 mg
  • Sertraline
    • Start 25 mg → target 50 mg
    • Max 200 mg

Paroxetine ไม่แนะนำ (efficacy ต่ำในเด็ก)

ADEQUATE TRIAL

  • ระยะทดลองที่เหมาะสม: 6–12 สัปดาห์
  • ส่วนใหญ่ improvement เกิดใน 2–4 สัปดาห์แรก
  • หาก response ไม่พอ:
    • ตรวจ adherence
    • เพิ่ม dose ภายใน therapeutic range
    • หรือ switch drug หากทนไม่ได้

MONITORING

ประเมินเป็นระยะ:

  • Symptoms & functioning
  • Side effects
  • Adherence
  • Satisfaction

เฝ้าระวังใกล้ชิดช่วงเริ่มยา/ปรับขนาด

  • Suicidal ideation/behavior
  • Agitation, irritability, hostility
  • Impulsivity, disinhibition
  • Akathisia
  • Hypomania / mania
  • Serotonin syndrome (หากใช้หลาย serotonergic drugs)

Measurement-based care (แนะนำ)

  • PHQ-9 Modified for Teens
  • Mood and Feelings Questionnaire
  • QIDS-Adolescent Version

FOLLOW-UP FREQUENCY

  • 4 สัปดาห์แรก: weekly
  • หลังจากนั้น: ทุก 2 สัปดาห์ – 3 เดือน (ปรับตาม severity และ context)

SPECIAL ISSUES

Treatment-emergent suicidality

  • Severe → emergency psychiatric evaluation ± admit
  • หลัง stabilize → ปรับ dose หรือเปลี่ยนยา
  • โดยรวม benefit > risk

Antidepressant-induced mania

  • Risk ต่ำแต่มีจริง
  • Risk สูงขึ้นถ้ามี:
    • family history bipolar
    • prior hospitalization
    • ใช้ antipsychotics/antiepileptics

Treatment-emergent insomnia

  • พบได้ (~6%)
  • จัดการโดย:
    • ให้ยาตอนเช้า
    • CBT-I

DISCONTINUATION

  • รักษาต่อ อย่างน้อย 6–12 เดือนหลัง remission
  • หยุดยาเมื่อ stress ต่ำ (เช่น ปิดเทอม)
  • Taper 25–50% ต่อสัปดาห์
  • ระวัง SSRI discontinuation syndrome
  • Fluoxetine สามารถหยุดทันทีได้ (half-life ยาว)

🔑 Key Takeaways

  • SSRIs = first-line pharmacotherapy
  • Rule out bipolar ก่อนเริ่มยาเสมอ
  • Start low, go slow, monitor close
  • ครอบครัวคือ partner สำคัญในการรักษา
  • Measurement-based care ช่วยเพิ่มคุณภาพการดูแล
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)