Nonsuicidal self-injury (NSSI) ในเด็ก/วัยรุ่น: Assessment, Treatment
Assessment
1) เป้าหมายของการประเมิน
1.
ยืนยันว่ามี NSSI หรือไม่ และ “รูปแบบ” เป็นอย่างไร
2.
แยก NSSI vs suicidal
self-injury (เพราะกำหนดระดับการดูแล/การส่งต่อ)
3.
ประเมิน ความรุนแรงทางการแพทย์ +
ความเสี่ยง suicide ในปัจจุบัน/อนาคต
4.
ทำ functional
assessment/chain analysis เพื่อวางแผนรักษา
5.
ประเมิน comorbidity +
psychosocial context + protective factors
2) ทำไมต้อง “ถามตรง ๆ”
- แม้ NSSI พบมากในวัยรุ่น แต่แพทย์จำนวนมาก ไม่ได้ประเมินเป็น
routine (หลายคนรู้สึกไม่พร้อม)
- NSSI มัก “ซ่อน” ได้: ใน community sample มีสัดส่วนมากที่
ไม่เคยบอกใคร
👉 ดังนั้นควร ถามเชิงรุก ทั้งผู้ป่วยและผู้ปกครอง ไม่รอให้เล่าเอง
3) เมื่อไหร่ควรสงสัย NSSI (clinical
clues)
สงสัยในวัยรุ่นที่มีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- บาดเจ็บ/อุบัติเหตุบ่อย ๆ อธิบายไม่ชัด โดยเฉพาะที่
forearm/wrist/hand
- รอยแผลเป็นเด่นที่ nondominant arm ชวนสงสัย
- การแต่งกายผิดฤดูกาล/ผิดบริบท เพื่อปกปิดแผล
- ใส่กำไล/สายรัดปิดท่อนแขนกว้าง ๆ
- ใส่แขนยาวทั้งที่อากาศร้อน
- เลี่ยงกิจกรรมต้องเปิดผิว เช่น พละ/ว่ายน้ำ
- มีประวัติ NSSI มาก่อน
- (เสริมจากบริบท) มี distress สูง/ปัญหาการควบคุมอารมณ์/ความขัดแย้งในบ้าน/peer
stress
4) โครงสร้างการประเมิน (ภาพรวม)
ควรเป็นส่วนหนึ่งของ initial clinical
evaluation:
- psychiatric
& medical history
- mental
status exam + physical exam
- lab เฉพาะที่จำเป็น (ตามความเสี่ยง/บริบท)
- ทำได้ มากกว่า 1 session (ถ้าต้องสร้าง
rapport/ข้อมูลซับซ้อน)
- ระหว่าง session อาจให้ self-monitoring
ความคิดอยากทำ/การทำจริง (ช่วยทำ chain analysis)
5) Physical assessment & wound care (อย่าลืมเรื่องนี้)
แม้ส่วนใหญ่เป็นแผลตื้น แต่ควร:
- ตรวจแผล: ตำแหน่ง/จำนวน/ความลึก/การดูแลแผลเอง
- ประเมิน infection (แดง บวม ร้อน เจ็บ
หนอง ไข้)
- พิจารณา tetanus vaccination ตามชนิดแผล/วิธีที่ใช้
- ถ้ามีการ “แชร์อุปกรณ์” → คิดถึงความเสี่ยง blood-borne
infection ตามความเหมาะสม
6) Psychological assessment: วิธีสัมภาษณ์ที่ช่วยได้จริง
6.1 จัดรูปแบบการคุย
- แนะนำ: สัมภาษณ์ ทั้งร่วมกันและแยกกัน (ผู้ป่วยมักเปิดเผยมากขึ้นเมื่อไม่มีผู้ปกครอง)
- ห้ามสัญญาความลับแบบ absolute หากมีความเสี่ยงทำร้ายตนเอง
- โทนการคุย: สงบ เปิดกว้าง ไม่ตัดสิน
เพราะ reaction เชิงลบทำให้ stigma เพิ่มและ “ไม่ยอมบอกครั้งต่อไป”
6.2 คำถามเปิดประเด็น (เริ่มหลังถาม distress/coping)
ตัวอย่าง:
- “เวลาเครียดมาก ๆ เคยทำอะไรเพื่อจัดการความรู้สึกบ้าง
ทั้งแบบช่วยได้และแบบที่อาจไม่ค่อยดี?”
- “เคยทำอะไรเพื่อ ตั้งใจทำร้ายตัวเองโดยไม่ได้ตั้งใจจะตาย ไหม
เช่น กรีด/เผา/ข่วน?”
ถ้าตอบ “ใช่” → ต้องถามต่อเพื่อแยก
intent และสำรวจรายละเอียด
7) แกนสำคัญที่สุด: แยก “suicidal vs
nonsuicidal”
7.1 หลักการจัดกลุ่ม
- มี intent to die “แม้เล็กน้อย/กำกวม” → จัดเป็น
suicidal (suicide attempt/behavior)
(แนวคิด “err on the side of safety”) - ไม่มีหลักฐาน intent to die → NSSI
7.2 นิยามที่ควรรู้ (ใช้จัดหมวดหมู่)
Suicidal
- suicidal
ideation:
- active
(“อยากฆ่าตัวตาย/คิดจะทำ”)
- passive
(“อยากตาย/ไม่อยากตื่น”)
- suicide
plan: วิธี สถานที่ เวลา
- preparatory
acts: เตรียมการ (สะสมยา ซื้ออาวุธ เขียนจดหมาย ลาผู้อื่น
แจกของ)
- suicide
attempt: ทำร้ายตนเองที่มี intent to die
Nonsuicidal
- thoughts
of NSSI (คิดจะกรีดเพื่อระบาย/ลงโทษตนเอง โดยไม่อยากตาย)
- NSSI
behavior (ทำให้เนื้อเยื่อเสียหายทันที ไม่ socially
sanctioned)
บางราย “ทำ/ขู่ทำ” เพื่อให้คนอื่นเข้าใจว่า suicidal
ทั้งที่ไม่อยากตาย → ยังจัดเป็น NSSI (มักเป็น social positive
reinforcement) และควรหลีกเลี่ยงคำว่า “gesture” เพราะเชิงดูถูก
8) สิ่งที่ต้องถามเมื่อยืนยัน NSSI
(Functional assessment / Chain analysis)
ให้คิดเป็นหัวข้อ
“เริ่ม–รูปแบบ–ตัวกระตุ้น–ผลตามมา–หน้าที่ของพฤติกรรม–ปัจจัยป้องกัน”
8.1 ชุดคำถามขั้นต่ำที่ควรถาม (ใช้งาน OPD/ER
ได้)
1) Onset
- เริ่มเมื่อไหร่? ครั้งแรกเกิดอะไรขึ้น? ทำไมตอนนั้นถึงทำ?
2) Frequency (อดีต/ปัจจุบัน)
- เดือนที่ผ่านมา/ปีที่ผ่านมา/ช่วงที่หนักสุดในชีวิต: ถี่แค่ไหน?
- 1
episode มี “จำนวนแผล” ประมาณเท่าไร?
- แนวโน้มช่วงหลัง: เพิ่ม/ลด/คงเดิม?
3) Methods
- ใช้วิธีอะไรบ้าง (กรีด/เผา/ข่วน/กระแทก/ฯลฯ)
- เคยเพิ่มวิธีใหม่ ๆ ไหม (สะท้อน escalation/contagion)
4) Medical severity / care
- เคยต้องพบแพทย์/เย็บแผล/ติดเชื้อไหม?
- ดูแลแผลอย่างไร? มีแชร์อุปกรณ์ไหม?
5) Location
- ทำตรงไหนของร่างกาย
(ช่วยประเมินการปกปิด/ความรุนแรง/ความเสี่ยงติดเชื้อ)
6) Context
- ทำคนเดียวหรือมีคนอยู่ด้วย? มี peer
influence/online exposure ไหม?
7) Episode duration
- โดยทั่วไปนานกี่นาที? (นานผิดปกติอาจสะท้อน distress
สูงกว่า)
8) Antecedents (triggers)
- ก่อนทำเกิดอะไรขึ้น/คิดอะไร/รู้สึกอะไร?
- พบบ่อย: anger, anxiety, hopelessness, sadness
- ตัวกระตุ้น: conflict, academic stress, trauma reminders ฯลฯ
9) Consequences
- ตอนทำ “เจ็บไหม”
- หลังทำทันทีรู้สึกอย่างไร (relief?)
- อีกหลายชั่วโมง/วัน รู้สึกอย่างไร (guilt/shame?)
10) Function (ทำไปเพื่ออะไร)
- ช่วยอะไรเขา? ระบายอารมณ์? หยุดความคิดแย่ ๆ? ลงโทษตนเอง? สื่อสาร/ขอความช่วยเหลือ? หลบเลี่ยงสถานการณ์?
11) Protective factors / resistance
- มีครั้งไหนที่อยากทำแต่ “ไม่ทำ” ไหม? อะไรช่วยให้หยุดได้?
- เคยหยุดได้เป็นช่วง ๆ ไหม? ทำอย่างไรถึงหยุด?
12) Impact on functioning
- กระทบโรงเรียน/เพื่อน/ครอบครัว/กิจกรรมที่อยากทำไหม?
13) Motivation to stop
- เคยพยายามหยุดไหม? หยุดได้นานแค่ไหน? ตอนนี้อยากหยุดไหม?
8.2 สิ่งที่ต้องประเมินเพิ่มเสมอ
- ความสัมพันธ์/ความเครียดในบ้าน–เพื่อน–โรงเรียน
- อาการ/โรคร่วมทางจิตเวช (depression, anxiety, PTSD, SUD,
eating disorder, BPD traits ฯลฯ)
- support
system: เคยบอกใครไหม? มีการรักษาอยู่แล้วหรือยัง?
9) ปัญหาพบบ่อย: ข้อมูลผู้ป่วย vs ผู้ปกครองขัดกัน
- พบได้ว่าพฤติกรรมเดียวกัน เด็กบอก “อยากตาย” แต่ผู้ปกครองบอก
“แค่เรียกร้องความสนใจ”
👉 ให้ “สำรวจเหตุผลที่ข้อมูลไม่ตรงกัน” + ประเมินความสัมพันธ์ในบ้าน + ชั่งน้ำหนักความน่าเชื่อถือก่อนสรุป
และเมื่อไม่แน่ใจเรื่อง intent → ถือเป็น suicidal เพื่อความปลอดภัย
10) เครื่องมือประเมิน (Instruments)
— ใช้เสริม ไม่จำเป็นต้องใช้ทุกคน
ในงานจริงอาจไม่ได้ใช้ routine แต่ช่วย “วัดความถี่/หน้าที่ของพฤติกรรม” และติดตามผล
1) Functional Assessment of Self-Mutilation (FASM)
- แบบ self-report “ช่วง 1 ปี”
- ครอบคลุมหลายวิธี + ความถี่ของแต่ละวิธี + function รวม ๆ
2) Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview
(SITBI)
- structured
interview ครอบคลุมทั้ง suicidal + nonsuicidal
- จุดแข็ง: ช่วยเคลียร์คำตอบกำกวม/ขัดกัน และแยก intent ได้ดี
- ใช้เวลาประมาณ 10–45 นาที (ขึ้นกับประวัติ)
3) อื่น ๆ
- Inventory
of Statements about Self-Injury (ISAS): ลงลึก “หลาย function”
- Alexian
Brothers Assessment of Self-Injury
- Non-Suicidal
Self-Injury – Assessment Tool
|
Pearls สั้น ๆ สำหรับแพทย์
|
หลักการรักษาทั่วไป (General
principles)
1) เป้าหมายการรักษา
- ความปลอดภัยมาก่อน (ทั้งแผลทางกาย +
ความเสี่ยง suicidality ที่อาจร่วมอยู่)
- ลด ความถี่ / ลด ความรุนแรง
/ ลด การเสริมแรงพฤติกรรม (habit loop)
- เพิ่ม ทักษะ coping ที่ปลอดภัย และแก้ปัจจัยคงอยู่ (trigger/function)
- รักษา โรคร่วมทางจิตเวช ควบคู่
(แต่ไม่คาดหวังว่าแค่รักษาโรคร่วมแล้ว NSSI จะหายเสมอ)
2) ใครควร “เริ่มรักษา” และใครพอ “เฝ้าดูได้”
Indications for treatment (ควรรักษา/ส่งต่อจริงจัง)
- มีหลาย episode (ยิ่งเริ่มเร็ว
ยิ่งกันการฝังเป็นนิสัย)
- มี episode เดียวแต่
- ใช้เป็น coping ต่อ distress สูง
- เสี่ยง/อันตรายทางการแพทย์ (เช่น
กรีดด้วยใบมีด)
- ต้องการการรักษา (เช่น เย็บแผล)
Watchful waiting + mental health evaluation (พอเฝ้าดูร่วมกับประเมินได้)
- episode
เดียว ตื้น/ไม่ต้องรักษาแผล และมีลักษณะ
“ทดลอง/พฤติกรรมชั่วคราว” มากกว่าใช้เป็น coping ต่อ distress
แต่ยังควรมี mental health evaluation และคัดกรอง suicidality/โรคร่วม
3) ตั้ง “ความคาดหวัง” ให้ถูก
- คนส่วนใหญ่ ไม่สามารถหยุดได้ทันที โดยเฉพาะรายที่ทำบ่อย
- เป้าหมายระยะสั้นที่ถือว่าก้าวหน้า:
- ทำ ถี่น้อยลง
- ทำ เบาลง/วิธีอันตรายน้อยลง (เช่น
จากกรีด → ข่วนตื้น)
- ตอน urge มา สามารถใช้ coping อื่นแทนได้
4) ท่าทีของแพทย์: สำคัญมาก
- งานวิจัยพบว่าแพทย์/บุคลากรจำนวนหนึ่งมีท่าทีเชิงลบ (irritation/anger/frustration)
ต่อผู้ป่วยที่ self-injure
- ถ้าคุยแบบ ตำหนิ/ตัดสิน/ทำให้รู้สึกผิด → ผู้ป่วยมัก drop
out, และ “ไม่บอกอีก”
หลักปฏิบัติ: โทนสงบ เมตตา จริงจังกับความปลอดภัย แต่ไม่ลงโทษ
5) ครอบครัวต้องมีบทบาท
- แนะนำให้ รวมพ่อแม่/ผู้ปกครองในแผนรักษา
- หลักฐานรวมบอกว่า psychotherapy ที่มี family
component มาก มักเห็นผลลด self-harm
มากกว่าแบบ family component น้อย
บทบาทครอบครัวที่เป็นรูปธรรม - ช่วย monitor ความปลอดภัย/สิ่งแวดล้อม
- ลด family conflict/เพิ่ม communication
- สนับสนุนการไปต่อเนื่องกับการบำบัด
6) Confidentiality กับผู้เยาว์:
วางกติกาตั้งแต่ต้น
ทำอะไรตั้งแต่แรกพบ
- ตกลง “ขอบเขตความลับ” กับเด็กและผู้ปกครอง แบบชัดเจน
(โดยเฉพาะเรื่องความเสี่ยงอันตราย)
- อนุญาตให้เด็กพูดส่วนตัวบ้าง แต่ ไม่สัญญาความลับแบบ absolute
จะบอกพ่อแม่ไหม? ใช้ปัจจัยเหล่านี้ชั่งน้ำหนัก
- ความถี่
- วิธีที่ใช้ (lethality/ความเสี่ยง)
- ความรุนแรงทางการแพทย์ของแผล
- distress
ที่ขับพฤติกรรม
- functional
impairment
- มี psychopathology และ/หรือ suicidal
ideation/behavior ร่วมไหม
ตัวอย่างที่ “อาจ” เก็บเป็นความลับได้
- ทำ 1–2 ครั้ง แผลตื้น วิธีเดียว
ไม่ต้องรักษาแผล และ ไม่มี suicidality
ตัวอย่างที่ “ควรบอก” เพื่อความปลอดภัย
- ทำถี่ (เช่น รายสัปดาห์), รุนแรงขึ้น, หรือมี suicidal thoughts/behavior ร่วม
วิธีบอกควรคุยกับเด็กก่อน เพื่อรักษา rapport
และให้เด็ก “เลือกวิธีบอก” ได้ เช่น
1.
แพทย์บอกผู้ปกครองเอง (เด็กไม่อยู่)
แต่ซ้อมว่าจะพูดอะไร
2.
บอกพร้อมเด็ก
3.
ให้เด็กบอก
โดยแพทย์นั่งด้วยช่วยประคอง
7) ระดับการดูแล (Level of care): เลือกให้ “ปลอดภัยแต่ไม่เกินจำเป็น”
หลักคิด
- ให้ปลอดภัยที่สุด พร้อมคง functioning (โรงเรียน/สังคม/ครอบครัว) ให้มากที่สุด
Outpatient (ส่วนใหญ่)
- เหมาะเมื่อ ไม่อยู่ในระดับ moderate/high/imminent
suicide risk และครอบครัวพอ monitor ได้
Inpatient hospitalization (พิจารณาเมื่อ)
- ทำให้เกิด การบาดเจ็บรุนแรง ต้องการการรักษา (เช่น sutures)
- บ้าน monitor ไม่ได้
- มีอาการร่วมที่เป็น safety risk (เช่น agitation
รุนแรง, aggression/violence, psychosis)
ระวัง admit เกินจำเป็น:
ถ้าเป็น NSSI “ล้วน” ไม่มี suicidal planning ไม่มี psychosis/aggression และดูแลนอก รพ. ได้ มัก ไม่จำเป็นต้องนอน
รพ. เพราะการ admit ที่ไม่จำเป็นทำให้เด็กไม่อยากเปิดเผยในอนาคต
Day/Partial hospitalization
- เหมาะเมื่อมีโรคร่วมและ functional impairment ปานกลาง (เช่น ขาดเรียนบ่อย) แต่ยัง monitor
ที่บ้านได้
8) เพิ่ม motivation (โดยเฉพาะรายที่
“ไม่อยากเปลี่ยน”)
Motivational Interviewing (MI)
เหมาะมากเมื่อเด็ก “ambivalent” หรือ NSSI ได้ประโยชน์เชิง reinforcement สูง
- เป้าหมาย: ช่วยให้เห็น “ข้อดี/ข้อเสียของการทำต่อ vs เปลี่ยน” และเพิ่ม self-efficacy
- มักใช้ 1–5 session, session ละ ~60 นาที
หัวข้อคุยที่ควรแตะ: - ผลกระทบทางกาย/ใจ/สังคม
- pros/cons
ของ NSSI
- ความหมายของพฤติกรรมในชีวิต
- เป้าหมายชีวิต/สิ่งที่อยากได้จริง ๆ
- อุปสรรคต่อการหยุด และช่องทางช่วยเหลือ
9) Safety plan (crisis response plan): “ควรมีทุกคน”
ทำร่วมกันแบบ individualized เพื่อเพิ่มความปลอดภัย (ใช้ clinical experience/แนวปฏิบัติ)
องค์ประกอบหลัก
1.
warning signs + triggers ใกล้เคียงก่อนทำ
2.
coping strategies ตอน urge มา
o distraction/relax:
ออกกำลัง เพลง เขียน journal อ่านหนังสือ ฯลฯ
o เปลี่ยน environment ไปอยู่ “ที่มีคน” หรือ
“สถานที่ปลอดภัย” (ไม่จำเป็นต้องบอกทุกคนว่า urge มา)
3.
คน/บริการที่ติดต่อได้เมื่อไม่ปลอดภัย
(ครอบครัว เพื่อน ทีมสุขภาพจิต)
4.
ทำ environment ให้ปลอดภัย: เอา/ล็อก/จำกัด access ต่ออุปกรณ์ที่ใช้ทำร้าย
10) ไม่แนะนำ “no-harm contract /
contracting for safety”
- ไม่มีหลักฐานว่าลด self-harm ได้
- อาจทำลาย therapeutic alliance และทำให้แพทย์
“มั่นใจเกินจริง” แบบ false security
ทางเลือกที่ดีกว่า: safety plan + ongoing dialogue + reassessment of risk เป็นระยะ
11) Peer/Internet influences: ต้องถามและต้องคุยกับพ่อแม่
- บางรายทำร่วมกับเพื่อน/ได้รับอิทธิพลจาก social media/เว็บไซต์
- พ่อแม่ควรรู้เพื่อจัดการความปลอดภัย
- บางรายต้อง จำกัดการเข้าถึง peer กลุ่มเสี่ยง/คอนเทนต์กระตุ้น/บางแพลตฟอร์ม
ชั่วคราว
12) Monitoring ระหว่างการรักษา
(ทำให้เป็นระบบ)
แนะนำให้เด็กทำ log รายวัน/รายสัปดาห์:
- thoughts/urges
+ behavior (ความถี่/วิธี)
- antecedents
(อารมณ์ลบ/ความขัดแย้ง/เหตุการณ์)
- consequences
(relief → guilt/shame)
- coping
skill ที่ใช้แทนตอน urge มา
(ได้ผล/ไม่ได้ผล)
ใน DBT อาจใช้ diary
card (กระดาษหรือ app)
เครื่องมือช่วยติดตาม (ไม่จำเป็นต้องใช้ routine
แต่ช่วยวัดผล):
- FASM
(methods + frequency + functions)
- ISAS
(functions ละเอียด)
13) รักษาโรคร่วม “ควบคู่” และส่งต่อเหมาะสม
- NSSI
มักเกิดร่วมกับ psychiatric disorders → ต้องรักษาทั้งคู่
- แต่โดยมาก อย่าคาดหวังว่ารักษาโรคร่วมอย่างเดียวแล้ว NSSI
จะหาย; มักต้องมี psychotherapy
เฉพาะทาง NSSI ด้วย
- ในระบบจริง primary care/ER มักเป็นคนแรกที่พบ → บทบาทสำคัญคือ
1.
แสดงความห่วงใยแบบไม่ตัดสิน
2.
ประเมินความปลอดภัย/แผล
3.
เชื่อมต่อเด็ก+ครอบครัวเข้าสู่ mental
health care
ภาพรวม
- NSSI
= intentional self-inflicted tissue damage ไม่มี intent
to die และไม่ใช่ socially sanctioned
- พบมากในวัยรุ่น และสัมพันธ์กับ suicide attempt ในอนาคต ⇒ ต้องประเมิน suicidality ทุกครั้ง
- หลักฐาน RCT เฉพาะ NSSI ในวัยรุ่นยังมีจำกัด;
คำแนะนำจำนวนมากอาศัยข้อมูลจาก deliberate self-harm
(รวมทั้ง suicidal + nonsuicidal)
1) PREVENTION (การป้องกัน)
1.1 School-based programs
- เป้าหมายหลัก: เพิ่ม awareness/ลด stigma/ส่งเสริม help-seeking
- ยังไม่มีโปรแกรมป้องกัน NSSI ที่พิสูจน์ efficacy
ใน RCT ชัดเจน
- โปรแกรมที่มีข้อมูลมากสุด: Signs of Self-Injury (SoSI)
- เพิ่มความรู้ถูกต้อง + ปรับทัศนคติเรื่องการขอความช่วยเหลือ
- ยังไม่ชัดเจนว่าลดพฤติกรรม/เพิ่ม help-seeking behavior ได้จริง
- สำคัญ: ไม่พบ iatrogenic harm และโรงเรียนยอมรับได้
1.2 กลยุทธ์เชิงปฏิบัติ (empirically
informed)
- สอน adaptive coping + emotion regulation (เช่น exercise, mindfulness, distress tolerance)
- เพิ่ม social connectedness (ครอบครัว/โรงเรียน/ชุมชน)
- ส่งเสริม help-seeking และการสื่อสารเรื่อง
distress/ความต้องการดูแลสุขภาพจิต
- เพิ่มความรู้ให้ ครู/บุคลากรโรงเรียน/ผู้ปกครอง เพื่อเป็น gatekeeper
(สังเกตสัญญาณ-พาเข้าระบบ)
- ระวัง social contagion:
- หลีกเลี่ยงการทำให้ NSSI “เท่/โรแมนติไซส์”
- จำกัดการพูดถึง “วิธี/เทคนิค” โดยไม่จำเป็น
(โดยเฉพาะในกลุ่มที่ยังไม่เคยทำ)
2) ทำไมคนไข้จำนวนมาก “ไม่มารักษา”
- พบว่า NSSI จำนวนมาก ไม่ seek
treatment
- เหตุเป็นไปได้: stigma, ไม่เชื่อว่ารักษาได้,
หรือพฤติกรรมมี reinforcement สูงทำให้ไม่อยากเลิก
⇒ ในคลินิกมักต้องใช้ engagement + motivational interviewing (ดูหัวข้อองค์ประกอบการรักษา)
3) FRAMEWORK การเลือกการรักษา (Choosing
treatment)
3.1 หลักการก่อนเลือก modality
1.
ประเมินและจัดการความปลอดภัยก่อน
(แผล/means restriction/สภาวะเสี่ยง)
2.
ทำ functional assessment:
trigger → behavior → consequence/function
3.
ดู “บริบท”:
- ความถี่/ความรุนแรง/หลายวิธีไหม
- อยู่คนเดียว vs กับเพื่อน (contagion
risk)
- โรคร่วม (MDD/anxiety/PTSD/SUD/BPD traits/eating disorders ฯลฯ)
- family
functioning/ทรัพยากร/ระดับการดูแลที่เข้าถึงได้
โดยทั่วไปให้เริ่ม first-line แล้วไต่ระดับ; แต่ในโลกจริงสามารถสลับตาม availability
ได้ เพราะหลายแพ็กเกจมีองค์ประกอบร่วมกัน (skills training)
3.2 ลำดับการรักษาที่แนะนำ (stepwise)
First-line: DBT (Dialectic behavioral therapy)
adapted for adolescents (DBT-A)
เหมาะโดยเฉพาะ NSSI ซ้ำ ๆ,
emotional dysregulation สูง, มี self-harm/ซึมเศร้า/ลักษณะ BPD traits ร่วม
DBT-A โดยย่อ
- manualized,
มักเป็น outpatient
- องค์ประกอบหลัก:
- skills
training group: mindfulness, distress tolerance, emotion regulation,
interpersonal effectiveness
- individual
therapy: จัดลำดับเป้าหมาย (ลด self-harm ก่อน) + แก้ปัญหาเฉพาะราย
- between-session
coaching (โทร/ช่องทางที่ตกลง) เพื่อใช้ skill ในสถานการณ์จริง
- therapist
consultation/team ลด burnout/เพิ่ม
fidelity
- รูปแบบดั้งเดิมเข้มข้นและยาว (เดิม 1 ปี)
แต่มีเวอร์ชันสั้น/ปรับสำหรับ partial/inpatient
Evidence (สรุปภาพรวมเชิงคลินิก)
- หลายการทดลองในวัยรุ่น/กลุ่มที่มี self-harm พบว่า
DBT-A ลดจำนวน episode ของ self-harm
และช่วยลด suicidal ideation/อาการซึมเศร้าในบางงาน
- ผลระยะยาวอาจต้อง maintenance/ระยะเวลานานขึ้น ในบางกลุ่ม
- “active
ingredient” ที่น่าจะสำคัญ: skills component
(DBT skills training)
Second-line: Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
ใช้เมื่อ
- เข้าไม่ถึง DBT-A / ไม่ตอบสนอง / ปฏิเสธ DBT-A
- NSSI
มีความเกี่ยวพันกับ cognitive distortions +
problem-solving deficit ชัด
CBT ที่ใช้กับ NSSI (principles)
- เริ่มจาก functional assessment (antecedents/consequences)
- cognitive
restructuring: แก้ self-criticism/ความคิดลบ/ความสิ้นหวัง
- behavioral:
เปลี่ยน antecedents/ลด reinforcement,
เพิ่ม coping ที่แทน NSSI
- skills:
problem solving, distress tolerance, interpersonal skills,
mindfulness/breathing
- มี homework + practice ระหว่าง session
ข้อควรระวัง
- CBT แบบ “สั้นมาก” (เช่น manual-assisted CBT 2–6 sessions) หลักฐานบางงาน ไม่ชัดเจน/อาจไม่พอ ⇒
ถ้าจะทำ CBT ควรเป็นแพ็กเกจที่มี จำนวน
session เพียงพอ และมี
skills ชัด
Third-line: Psychotherapy อื่น ๆ
ใช้เมื่อไม่สามารถใช้/ไม่ตอบสนอง DBT-A และ CBT หรือไม่เหมาะกับผู้ป่วยรายนั้น
ตัวเลือกที่พบใช้:
- Psychodynamic
psychotherapy ที่มี family component
- Interpersonal
psychotherapy (IPT) (อิงกับหลักฐานทางอ้อม
โดยเฉพาะเมื่อมี depression/interpersonal stress เด่น)
- Family
therapy หรือ Emotion regulation group therapy
(คัดเลือกผู้ป่วยดี ๆ)
Group therapy: ระวังเป็นพิเศษในวัยรุ่น
- หลักฐาน “ผสม” และมีรายงานบางโปรแกรมทำ self-harm มากขึ้น (เป็นไปได้จาก contagion)
⇒ ถ้าจะใช้ group: - โครงสร้างชัด, เน้น skills, มีกติกาเรื่องการไม่แชร์รายละเอียดวิธีทำ, มีการคัดกรอง/monitor
ใกล้ชิด
Family therapy: หลักฐานผสม
- family
component “ดูสำคัญ” แต่ family therapy “อย่างเดียว” อาจไม่พอในหลายราย
- อาจได้ผลในบางบริบท (เช่นครอบครัว dysfunction สูงและยังสื่อสารได้พอ)
4) “องค์ประกอบร่วม” ของการบำบัดที่ได้ผล (common
effective elements)
ไม่ว่าชื่อ therapy อะไร
ถ้ามีองค์ประกอบเหล่านี้มักช่วยได้มากกว่า:
1.
Psychoeducation (เด็ก+ครอบครัว):
NSSI คืออะไร/ทำไมเกิด/วงจร reinforcement/วิธีช่วยแบบไม่ทำให้แย่ลง
2.
Motivation work (เช่น MI):
แก้ ambivalence
3.
Target function ของ NSSI
จาก chain analysis: trigger →
NSSI → consequence
4.
Skills replacement (เลือกตาม
function)
- problem-solving
- interpersonal
effectiveness/communication/assertiveness
- cognitive
restructuring
- mindfulness/breathing
- distress
tolerance + adaptive emotion regulation (เช่น exercise)
5.
จัดการ family
communication/functioning, และเพิ่ม nonfamily support เมื่อจำเป็น
6.
Parent training ให้ช่วยเสริมทักษะ/monitor/means
restriction
7.
รักษา comorbid
psychiatric disorders (MDD/anxiety/PTSD/SUD/eating disorders/BPD traits)
8.
ให้จำนวน session “พอ” (มัก ≥10 sessions หรือมากกว่าใน
DBT)
9.
care coordination (จิตแพทย์/นักจิตวิทยา/สังคมสงเคราะห์/ครู)
5) เมื่อไม่ตอบสนองต่อ psychotherapy ตามลำดับ
แนวคิด
- เปลี่ยน/เพิ่ม psychotherapy อีกแบบ + ใช้ยา
“เพื่อโรคร่วม” เป็นหลัก
- หลีกเลี่ยง polypharmacy; medication monotherapy มักดีกว่า
ยาที่มักเกี่ยวข้อง (โดยอ้อม/ตาม comorbidity)
- SSRI
(เช่น fluoxetine) / SNRI (เช่น venlafaxine)
เมื่อมี depression/anxiety เด่น
- บางกรณีอาจพิจารณา SGA (เช่น aripiprazole)
ในบริบทเฉพาะ (เช่น BPD traits/อารมณ์แปรปรวนรุนแรง)
โดยชั่ง metabolic/neurologic adverse effects
ข้อควรจำสำคัญเรื่อง antidepressant ในเด็ก/วัยรุ่น
- มีข้อมูลเรื่อง เพิ่มความเสี่ยง suicidal
thoughts/behaviors ในบางราย (ไม่เพิ่ม
suicide death) ⇒ ต้องให้ข้อมูล+ติดตามใกล้ชิด
โดยชั่ง “benefit > risk” เมื่อมีข้อบ่งชี้
6) Practical “เลือกการรักษา” แบบเร็ว (clinical
decision aid)
- NSSI
ซ้ำ ๆ / dysregulation สูง / self-harm
หลายครั้ง ± BPD traits → DBT-A ถ้าเข้าถึงได้
- เข้าไม่ถึง DBT-A หรือปฏิเสธ / ปัญหาหลักคือ cognitive
distortions + problem-solving deficit →
CBT แบบเต็มแพ็กเกจ
- interpersonal
stress เด่น + depression เด่น → พิจารณา CBT/IPT และเสริม family
work
- ต้องใช้ group →
เลือก group ที่เป็น skills-based
และจัดการ contagion อย่างจริงจัง
- ครอบครัว dysfunction สูง → ทุกทางเลือกควรมี family component/parent training
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น