วันพุธที่ 18 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Obstructive Sleep Apnea (OSA)

Obstructive Sleep Apnea (OSA)

Pathophysiology

1. Overview

Obstructive Sleep Apnea (OSA) คือภาวะที่เกิดการอุดกั้นของ upper airway (UA) ซ้ำ ๆ ระหว่างการนอนหลับ ทำให้เกิด

  • Intermittent hypoxia
  • Sleep fragmentation
  • Increased sympathetic activation
  • Adverse cardiometabolic outcomes

กลไกหลักเกิดจาก interaction ระหว่าง

  • โครงสร้างทางกายวิภาคของ UA ที่เอื้อต่อการยุบ (anatomic susceptibility)
  • การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่าง sleep (neuromuscular & ventilatory changes)

2. Effect of Sleep on Respiratory Mechanics (หัวใจของ pathophysiology)

2.1 Loss of Wakefulness Drive to Breathe

เมื่อเข้าสู่ sleep จะเกิด

  • ↓ ventilatory motor output
  • ↓ respiratory muscle activity
  • ↑ dependence on chemoreceptor (CO₂, O₂)
  • ↑ susceptibility ต่อ apnea (central + obstructive)

ผลลัพธ์:

  • Minute ventilation ↓
  • PaCO₂ ↑ ~4–5 mmHg (physiologic sleep hypercapnia)

2.2 Upper Airway Muscle Activity ลดลง

กล้ามเนื้อสำคัญ

  • Tensor palatini (tonic muscle) → activity ลดทันทีเมื่อหลับ
  • Genioglossus (pharyngeal dilator) → inspiratory activation ลดลง

ผลทางคลินิก:

  • Pharyngeal lumen แคบลง
  • Airway resistance เพิ่มขึ้น
  • Collapsibility เพิ่มขึ้น

ในคนปกติ: ไม่มีผลมาก
ในคนเสี่ยง OSA: เกิด airway collapse

2.3 Changes in Upper Airway Mechanics

ระหว่าง sleep จะมี

  • ↓ Pharyngeal caliber
  • ↑ UA resistance
  • ↑ UA compliance (airway wall deformable มากขึ้น)

Consequences:

  • Turbulent flow
  • Inspiratory flow limitation
  • Snoring (acoustic sign ของ flow limitation)

2.4 Loss of Load Compensation

ขณะตื่น:

  • รู้สึก resistance → เพิ่ม ventilatory effort ทันที

ขณะหลับ:

  • ไม่รับรู้ resistive load
  • Ventilation ↓
  • PaCO₂ ↑

Clinical implication:

  • COPD / Obesity → gas exchange แย่ลงมากตอนนอน

2.5 Thoracic Cage & REM vs NREM

NREM sleep

  • Rib cage contribution ↑
  • Ventilation relatively stable

REM sleep (สำคัญมาก)

  • Muscle atonia (including UA dilators + intercostals)
  • Diaphragm preserved
  • Ventilation ↓ มากขึ้น
  • Respiratory pattern irregular
  • OSA มักรุนแรงช่วง REM

3. Determinants of Upper Airway Patency (Key Concept in OSA)

แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่:

3.1 Structural Factors (Anatomic)

1. Craniofacial structure

เช่น:

  • Retrognathia
  • Small mandible/maxilla
  • Inferior hyoid position
  • Tissue crowding

Clinical pearl:

Craniofacial constraint + obesity = high OSA risk

2. Soft Tissue Factors

ได้แก่:

  • Large tongue volume
  • Thick lateral pharyngeal wall
  • Fat deposition รอบ UA
  • Enlarged tonsils (สำคัญในเด็ก)

Obesity → ↑ surrounding tissue pressure → airway collapse ง่าย

3. Vascular Factors (Rostral Fluid Shift)

Mechanism:

  • Fluid จากขา shift ไป neck ตอนนอนราบ
  • ↑ Neck circumference
  • ↑ Peripharyngeal tissue pressure

พบเด่นใน:

  • CHF
  • CKD
  • Resistant HT
  • Sedentary patients

Intervention ที่ช่วยได้:

  • Compression stockings
  • Diuresis

4. Neuromuscular Determinants

4.1 Decreased UA Muscle Responsiveness

ขณะตื่น:

  • Negative pressure → reflex UA dilator activation

ขณะหลับ:

  • Reflex response attenuated
  • Airway collapse ง่ายขึ้น

4.2 REM-related Atonia

  • ↓ Phasic UA dilators
  • ↓ Intercostal muscles
  • ↑ Hypoventilation risk (especially in neuromuscular disease, COPD)

Important:

Pharyngeal compliance ไม่ได้เพิ่มใน REM → แสดงว่า non-neuromuscular factors ก็สำคัญ

5. Role of Lung Volume (Underrated Mechanism)

หลักการ:
Higher lung volume → Increased caudal traction → UA dilatation

Mechanism:

  • Inspiration → trachea เคลื่อนลง (caudal traction)
  • Pharyngeal airway ถูกดึงให้เปิด
  • ↑ Transmural pressure
  • ↓ Collapsibility

Clinical relevance:

  • Obesity → ↓ lung volume → ↑ airway collapse risk

6. Mechanism of Pharyngeal Obstruction During Sleep (Core OSA Pathophysiology)

OSA เกิดจาก interaction ของ:

1. ↓ Wakefulness drive

↓ neuromuscular tone
↓ airway caliber

2. Collapsing forces

  • Negative intraluminal pressure (inspiration)
  • Extraluminal tissue pressure
  • Gravity
  • Fat/tongue/edema

3. Individual susceptibility

กำหนดโดย:

  • Baseline airway size
  • Tissue pressure
  • Craniofacial anatomy
  • Neuromuscular responsiveness

7. Inspiratory vs Expiratory Collapse (Advanced Concept)

งานวิจัยใหม่พบว่า:

  • OSA ไม่ได้เกิดเฉพาะ inspiratory collapse
  • Expiratory narrowing อาจเป็น trigger แรกของ apnea
  • เกิดเมื่อ:
    • Low ventilatory motor output
    • Low expiratory driving pressure
    • High surrounding tissue pressure

8. Spectrum of Sleep-related Airway Response

Susceptibility

Physiologic Response

Low risk

Stable breathing + mild PaCO₂ rise

Moderate

Snoring + flow limitation

High risk

Complete UA obstruction (OSA)

9. Clinical Integration (Key Points สำหรับการใช้จริงในเวชปฏิบัติ)

OSA pathogenesis = Multifactorial

ไม่ใช่แค่ obesity อย่างเดียว แต่รวม:

  • Anatomy (craniofacial, tongue, tonsil)
  • Neuromuscular control
  • Lung volume
  • Fluid shift
  • Sleep stage (REM > NREM)

Patient ที่ OSA รุนแรงมากมักมี:

  • Obesity + large neck circumference
  • Reduced lung volume
  • High UA compliance
  • Poor neuromuscular compensation

High-Yield Board/Clinical Pearls

  • REM sleep = worst hypoventilation & OSA severity
  • Loss of wakefulness drive เป็น trigger หลักของ airway collapse
  • Caudal traction จาก lung volume ช่วยเปิด airway
  • Rostral fluid shift ทำให้ OSA แย่ตอนนอนราบ
  • UA เป็น “collapsible tube” ที่ไม่มี bony support → collapse ง่าย

Epidemiology, Clinical features, Diagnosis, Complications, Screening tools

1) นิยาม/ภาพรวม

OSA คือภาวะ upper airway collapse ซ้ำ ๆ ระหว่างหลับ ทำให้เกิด

  • Obstructive apneas, hypopneas และ/หรือ respiratory effort–related arousals (RERAs)
  • ผลตามมา: intermittent hypoxemia + sleep fragmentation → daytime symptoms + cardiometabolic risk

จุดสำคัญ: OSA ไม่ใช่ clinical diagnosis ต้องยืนยันด้วย objective sleep testing

2) Epidemiology (ประเด็นที่ควรจำ)

  • พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่ม sleep-related breathing disorders
  • พบบ่อยใน ชายสูงอายุ แต่พบได้ทั้งหญิงและเด็ก
  • หลัง menopause อุบัติการณ์ในหญิงเพิ่มขึ้นจนใกล้เคียงชาย
  • ประมาณการความชุก (ขึ้นกับนิยาม)
    • นิยามกว้าง AHI >5: สูงมากในประชากร
    • นิยามเข้มขึ้น (AHI ≥5 + symptoms หรือ AHI ≥15): ลดลงตามเกณฑ์
  • เชิงชาติพันธุ์/ภูมิภาค
    • ความชุกต่างกันตาม race/ethnicity
    • ในเอเชียความชุก “ใกล้เคียงสหรัฐฯ” แม้อ้วนต่ำกว่า → สะท้อนบทบาท craniofacial factors
  • แนวโน้มเพิ่มขึ้นตามเวลา: สัมพันธ์กับ obesity epidemic และ/หรือ detection เพิ่มขึ้น

3) Risk factors & Associated conditions (จำเป็นต่อการประเมิน pretest probability)

3.1 Strong risk factors

  • Age: เพิ่มจนถึงช่วง 60–70 ปี แล้วมัก plateau
  • Male sex: ชายมากกว่าหญิง ~2–3 เท่า; หลัง peri/postmenopause ความเสี่ยงหญิงใกล้เคียง
  • Obesity: สัมพันธ์ชัดกับ BMI/น้ำหนัก
    • น้ำหนักเพิ่ม ~10% → ความเสี่ยง OSA เพิ่มมาก (ข้อมูลเชิงสังเกตเด่น)
    • OHS: ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี OSA ร่วม (~90%)
  • Craniofacial/UA abnormalities: retrognathia, micrognathia, tonsil/adenoid hypertrophy (เด็ก), palate แคบ/สูง, macroglossia ฯลฯ

3.2 Less established / modifiers

  • Smoking
  • Family history (องค์ประกอบ genetic + shared environment)
  • Nasal congestion (เพิ่มความเสี่ยง ~2 เท่า แต่แก้แล้วไม่จำเป็นต้องดีขึ้นเสมอ)
  • สาร/ยา ที่อาจทำให้แย่ลง: alcohol, benzodiazepines, opioids, possibly gabapentinoids (หลักฐานเชิงเหตุ–ผลยังไม่ชัด)

3.3 Comorbidities ที่พบร่วมบ่อย/ควร screen

  • Resistant hypertension, CVD, atrial fibrillation, HF, pulmonary HTN
  • ESRD
  • Chronic lung disease (asthma, COPD, IPF)
  • Stroke/TIA
  • Pregnancy (รวม gestational DM, pregnancy-induced HT)
  • Endocrine: acromegaly, hypothyroidism, PCOS
  • Others: floppy eyelid syndrome, Down syndrome, GERD/Barrett, polycythemia ฯลฯ

4) Clinical features (อาการสำคัญ + วิธีซักประวัติให้จับได้)

4.1 Classic symptom triad

  • Daytime sleepiness (EDS) / nonrestorative sleep
  • Loud snoring
  • Witnessed apnea / gasping / choking

เคล็ดลับ: EDS มัก “ค่อยเป็นค่อยไป” ผู้ป่วยเรียกเป็น fatigue/low energy/poor focus → ควรถามแบบเจาะ “หลับในกิจกรรม passive” (อ่านหนังสือ ดูทีวี นั่งรถ)

4.2 Distinguish sleepiness vs fatigue

  • Sleepiness: tendency to fall asleep
  • Fatigue: lack of energy ที่รบกวนกิจกรรม
    เครื่องมือช่วย:
  • Epworth Sleepiness Scale (ESS): >10 = abnormal sleepiness (ช่วย quantify; ไม่ได้วินิจฉัย OSA)
  • บางแห่งใช้ Fatigue Severity Scale (FSS) ควบคู่

4.3 อาการอื่นที่ควรจำ

  • Morning headache (พบ ~10–30%): bifrontal, squeezing, ไม่มี migraine features; อาจบอก severe disease ได้แต่สัมพันธ์ไม่สม่ำเสมอ
  • Sleep maintenance insomnia: พบได้ ~1/3 (เด่นในผู้หญิง) → อย่าหลงคิดว่า “นอนไม่หลับอย่างเดียว” แล้วตัด OSA ทิ้ง
  • Nocturia
  • Presenting via complications: neuropsychiatric symptoms, postoperative hypoxemia, nocturnal angina/palpitations

4.4 Physical examination (high-yield)

  • BMI: อ้วนพบบ่อย แต่ไม่ใช่ทั้งหมด
  • Crowded oropharynx / craniofacial: ดู retrognathia, tonsil, macroglossia, uvula, palate, nasal obstruction
    • Modified Mallampati class 3–4 → supportive
    • Friedman tongue position ใช้เสริมได้
  • Neck circumference / central obesity สำคัญกว่าความอ้วนรวม
    • ชาย collar size >17 นิ้ว / หญิง >16 นิ้ว (เป็น rule of thumb)
  • ดู signs ของ comorbidities: HT, HF, pulmonary HTN ฯลฯ

5) Diagnostic approach (ทำอย่างไรให้ “ถูกคน–ถูก test”)

5.1 ใครควรส่งตรวจ

  • EDS + snoring + witnessed apnea/gasping/choking (โดยเฉพาะมี risk factors)
  • EDS alone (หลายผู้เชี่ยวชาญยังส่งตรวจ)
  • มี comorbidities/complications ที่สัมพันธ์กับ OSA: resistant HT, AF, HF, stroke, nocturnal angina, unexplained pulmonary HTN/polycythemia, drowsy driving/MVA risk

ต้องยืนยันด้วย sleep apnea testing เสมอ

5.2 เลือก HSAT vs PSG (หลักคิดใช้งานจริง)

PSG (in-lab) = gold standard

เหมาะเมื่อ:

  • Complicated OSA/สงสัย nonobstructive SDB (sleep disordered breathing) (COPD, HF NYHA III–IV, hypoventilation/OHS, neuromuscular weakness, chronic opioids, stroke ฯลฯ)
  • สงสัย nonrespiratory sleep disorder (narcolepsy, parasomnia, PLMD/RLS, severe insomnia ฯลฯ)
  • Mission-critical workers (งานที่หลับแล้วกระทบรุนแรง: นักบิน คนขับรถสาธารณะ รถบรรทุก รถไฟ ฯลฯ)
  • HSAT negative/inconclusive/technically inadequate แต่ยังสงสัยสูง
  • HSAT ทำไม่ได้ (ข้อจำกัดทางกาย/สภาพแวดล้อม)

HSAT (home sleep apnea testing) (Type 3) เหมาะเมื่อ

  • สงสัย uncomplicated OSA และ pretest probability สูง (moderate–severe)
  • ไม่สงสัยโรคนอนอื่น และไม่ใช่ mission-critical
  • มีผู้แปลผลที่คุ้นเคย sleep medicine

หลักสำคัญ: ถ้า HSAT ลบ/ก้ำกึ่ง/ทำไม่สำเร็จ แต่ยังสงสัย → ไป PSG (ไม่ควรทำ HSAT ซ้ำเพื่อหวังให้ชัด)

5.3 Full-night vs Split-night PSG

  • Split-night ทำได้ถ้า
    • ช่วง diagnostic ≥2 ชั่วโมงพบ OSA ระดับ moderate–severe
    • เหลือเวลา titration ≥3 ชั่วโมง
  • ข้อดี: เร็ว/สะดวก/ลดค่าใช้จ่าย/เริ่ม PAP ได้คืนเดียว
  • ไม่เหมาะ: สงสัย mild OSA, insomnia เด่น, สงสัย complex sleep disorder

6) Diagnostic criteria & indices (สิ่งที่ต้องอ่านใน report ให้เป็น)

PSG

วินิจฉัย OSA เมื่อเข้าเกณฑ์อย่างใดอย่างหนึ่ง และอาการไม่อธิบายด้วยโรค/ยาอื่น:

1.       ≥5 predominantly obstructive events/hr (obstructive/mixed apneas, hypopneas, หรือ RERAs [respiratory effort related arousal]) + symptoms/impairment หรือ witnessed events/snoring
หรือ

2.       ≥15 predominantly obstructive events/hr แม้ไม่มีอาการ

Indices

  • AHI (apnea hypopnea index) = (apneas + hypopneas) / total sleep time (hr)
  • RDI (respiratory disturbance index) = (apneas + hypopneas + RERAs) / total sleep time (hr)
    • RDI มักสูงกว่า AHI และสะท้อน sleep fragmentation มากกว่า

HSAT

  • ไม่มี EEG → มอง RERAs และ hypopnea-by-arousal ไม่ได้ดี
  • ใช้ REI (respiratory event index) = events / recording time (มักต่ำกว่า AHI/RDI เพราะ denominator ใหญ่กว่า)
  • ใช้ cutoff ใกล้เคียง: REI ≥15 หรือ REI 5–14 + symptoms (โดยต้องตีความตามบริบท)

7) Severity classification (ใช้สื่อสาร + วางแผนรักษา แต่ไม่ใช่ทั้งหมดของ “ความรุนแรง”)

  • Mild: 5–14/hr
    • อาจแทบไม่มีอาการ หรือ sleepy เฉพาะกิจกรรม passive
  • Moderate: 15–30/hr
    • sleepiness ชัดขึ้น, performance ลด, เสี่ยงอุบัติเหตุเพิ่ม, HT พบได้
  • Severe: >30/hr
    • sleepiness รบกวนชีวิต, หลับบ่อย, เสี่ยง injury, เพิ่ม all-cause mortality และ CVD risk

หมายเหตุ: AHI ไม่ได้ทำนาย symptoms/complications ได้ทั้งหมด (ต้องดู hypoxemia burden, arousal burden, comorbidities ฯลฯ)

8) UARS / prolonged partial obstruction (จุดที่มักพลาด)

  • UARS: airflow limitation/↑UA resistance → RERAs → EDS
  • มักเป็น thin female + craniofacial features
  • HSAT มักจับไม่ได้ → ควรใช้ PSG (ดู flow limitation + arousals)
  • ตอบสนองต่อ CPAP และบางรายใช้ oral appliance ได้ดี

9) Differential diagnosis (เมื่อคนไข้มา “ง่วง/สะดุ้งตื่น/เสียงผิดปกติ”)

  • EDS: narcolepsy/idiopathic hypersomnia, PLMD/RLS, central sleep apnea, circadian disorders, insufficient sleep, meds/substances ฯลฯ
  • Nocturnal choking/awakenings: primary snoring, GERD, nocturnal asthma, panic attacks, nocturnal seizures, swallowing disorders
  • Morning headache: brain lesion, OHS/hypercapnia ฯลฯ

10) Complications (สิ่งที่ควรบันทึก/ใช้ชี้ความจำเป็นรักษา)

  • Drowsy driving / MVA: ความเสี่ยงเพิ่ม ~2–3 เท่า
  • Neurocognitive/psychiatric: attention, memory, executive dysfunction; mood irritability, depression; รายงานถึง psychosis/sexual dysfunction ได้
  • Cardiovascular/Cerebrovascular: HT, CAD, arrhythmias (AF), HF, stroke
  • Pulmonary HTN / right heart strain (เด่นเมื่อมี OHS หรือ daytime hypoxemia) + secondary polycythemia
  • Metabolic: insulin resistance, T2DM, metabolic syndrome
  • NAFLD/MASLD: สัมพันธ์กับ nocturnal hypoxemia (independent of obesity ในบางงาน)
  • อื่น ๆ: gout, VTE risk (ใน severe nocturnal hypoxemia), ข้อมูล cancer association ยังไม่สรุปชัด

Screening questionnaires (ใช้อย่างไรไม่ให้ผิด)

  • ไม่แนะนำ screening ในคน asymptomatic ในชุมชน (หลักฐาน outcome benefit ไม่พอ)
  • ใช้ได้ใน setting ที่ “ต้องการคัดกรองความเสี่ยง” เช่น pre-op
    • STOP-Bang: sensitivity สูงมาก แต่ specificity ต่ำ → เหมาะ “rule out moderate–severe” มากกว่า “confirm”
    • Berlin, SACS, NoSAS, MVAP: ช่วย risk stratify ได้บางกรณี แต่ แทน sleep testing ไม่ได้
  • แนวโน้มใหม่ (machine listening/AI) ยังต้อง validation เพิ่ม

Management

1) นิยาม/ความสำคัญ

  • OSA = ภาวะ obstructive apnea/hypopnea จากการ collapse ของ upper airway ซ้ำ ๆ ระหว่างนอน → ทำให้ fragmented sleep + intermittent hypoxemia
  • ผลเสียเมื่อไม่รักษา: excessive daytime sleepiness (EDS), impaired daytime function, metabolic dysfunction, ↑ความเสี่ยง cardiovascular disease และ mortality

2) หลักการดูแล “ทุกคน” (General issues)

Supportive care

  • ส่งเสริม exercise, คุม BMI ให้อยู่ในเกณฑ์, ให้ วัคซีนตามเกณฑ์, เลิก cigarette/cannabis (รวม vaping)
  • รักษา/คุม comorbidities ที่สัมพันธ์หรือทำให้ OSA แย่ลง (เช่น obesity, HTN, DM ฯลฯ)

Patient education (ต้องคุยให้ชัด)

  • อธิบาย risk factors + consequences ของ OSA ที่ไม่รักษา
  • เน้น ความเสี่ยงอุบัติเหตุจากง่วงขับรถ/ทำงานกับเครื่องจักร
  • ให้แจ้งผู้รักษาคนอื่นว่ามี OSA โดยเฉพาะก่อน surgery, pregnancy, หรือเริ่ม opioids
  • ย้ำว่า PAP เป็น lifelong therapy “คุมโรค” ไม่ใช่ “หายขาด” (remission จาก risk factor modification พบได้น้อย)

3) Behavior modification / Risk factor modification

Weight loss (แนะนำในคน overweight/obese)

  • วิธี: lifestyle program (diet + exercise + behavioral), pharmacotherapy, bariatric surgery
  • โดยรวม weight loss ช่วย ↓AHI, ↓BP, ↑quality of life; complete remission พบไม่บ่อย โดยเฉพาะ severe OSA
  • Exercise อาจช่วยลด AHI ได้บ้าง แม้น้ำหนักไม่ลดมาก

Positional therapy (nonsupine sleep)

  • เหมาะใน positional OSA (มัก mild, อายุน้อยกว่า, obese น้อยกว่า)
  • อุปกรณ์แบบ vibratory feedback มีข้อมูลระยะยาวจำกัด; CPAP มักลด AHI ได้มากกว่า แต่อุปกรณ์อาจ adherence ดีกว่าในบางราย

Avoidance: Alcohol / sedatives / select meds

  • เลี่ยง/ลด alcohol 2–4 ชม.ก่อนนอน (ทำให้ OSA แย่ลง + ง่วงมากขึ้น)
  • ใน untreated OSA ควรหลีกเลี่ยง sedatives โดยเฉพาะ benzodiazepines (เสี่ยงทำให้ OSA และ daytime sleepiness แย่ลง)
  • ยาที่อาจทำให้แย่ลง/ง่วงเพิ่ม: benzodiazepine receptor agonists, barbiturates, gabapentin, sedating antidepressants (เช่น TCA), antihistamines, opioids; บางตัวทำให้น้ำหนักขึ้น (เช่น mirtazapine)
  • ไม่แนะนำ cannabis เป็นการรักษา OSA

4) Positive Airway Pressure (PAP): Mainstay

กลไก

  • เพิ่ม pharyngeal transmural pressure + เพิ่ม end-expiratory lung volume → กัน airway collapse

ข้อบ่งชี้ตามแนวทางเชิงปฏิบัติ

  • Moderate–Severe OSA (AHI/RDI/REI ≥15/hr) → แนะนำ PAP เป็น first-line
    • ประโยชน์ที่ชัด: ↓events, ↓sleepiness, ↓crash risk, ↓systemic BP, ↑quality of life (แต่ mortality benefit ยังไม่ชัดใน RCT)
  • Mild OSA (AHI >5–<15/hr) → individualize + shared decision-making; “พิจารณา PAP” ในกลุ่ม:
    • งาน mission-critical (นักบิน/คนขับรถโดยสาร/รถบรรทุก ฯลฯ)
    • มีอาการ (EDS, nonrestorative sleep)
    • มี comorbidity เช่น HTN
    • ทางเลือกสำคัญใน mild: Mandibular advancement device (MAD), และในบางราย neuromuscular electrical stimulation (NMES) ช่องปาก/ลิ้น (ทำช่วงตื่น วันละ ~20 นาที หลายสัปดาห์)

โหมด PAP ที่พบบ่อย

  • CPAP (fixed-level): มาตรฐาน/ข้อมูลแน่นที่สุด ต้อง titration เพื่อหา pressure ที่เหมาะ
  • APAP (auto-titrating): ปรับ pressure ตาม flow/snore/pressure changes; outcomes ใกล้เคียง CPAP โดยรวม แต่ performance แปรปรวนได้
  • BPAP: IPAP/EPAP; โดยทั่วไป ไม่เหนือกว่า CPAP/APAP ใน routine OSA
  • ASV: ใช้ใน OSA ที่มี central apnea ร่วม/treatment-emergent CSA/ opioid-related CSA ฯลฯ
    • ข้อควรระวังสำคัญ: หลีกเลี่ยง/ระวังใน heart failure + LVEF <45% (เคยรายงาน ↑cardiovascular mortality)

Device note

  • แนะนำเครื่องที่ผ่านการรับรองมาตรฐาน; หลีกเลี่ยง ozone cleaning devices
  • ประเด็น Philips recall 2021: ภายหลังมีข้อมูลเชิงสังเกตว่าอัตรามะเร็งไม่ต่างชัดเจนเมื่อเทียบ non-Philips (แต่ในทางปฏิบัติส่วนใหญ่ถูก replace แล้ว)

5) Follow-up และเป้าหมายการรักษา

Goals

  • ลดอาการ/ปรับ sleep quality และทำให้ AHI/REI “อยู่ในเป้าหมาย”
  • ประเมินจาก data download ของเครื่องได้ (ไม่จำเป็นต้อง repeat sleep study ทุกราย)
  • เป้าหมายอีกอย่าง: normalize oxygenation → อาจใช้ overnight oximetry (ถ้ามี)

Initial follow-up (30–90 วันแรก)

  • ควรติดตามถี่ (โทร/พบแพทย์/ทีม) เพื่อแก้ปัญหาเร็ว → เพิ่ม long-term adherence
  • โฟกัส: mask fit/leak, dryness, pressure intolerance, nasal symptoms, aerophagia ฯลฯ

Long-term

  • มองเป็น chronic disease
  • ถ้าคุมได้และใช้ได้ดี → follow-up อย่างน้อยปีละครั้ง หรือเร็วกว่านั้นถ้ามีปัญหา/น้ำหนักเปลี่ยน/ยาเปลี่ยน
  • บางเครื่องมี remote monitoring/ปรับ setting ได้

6) เมื่อ “ไม่ถึงเป้าหมาย” หรือยังง่วง

สาเหตุหลัก ๆ 3 กลุ่ม

1.       Nonadherence / suboptimal use (พบบ่อยมาก)

2.       Alternative etiology of sleepiness (เช่น sleep deprivation, circadian disorder, narcolepsy, depression/meds, PLMD/RLS ฯลฯ)

3.       Inadequate therapy: pressure ไม่พอ, weight gain, titration ไม่เหมาะ, mask leak, device malfunction, treatment-emergent CSA → อาจต้องปรับ setting/เปลี่ยน mode/พิจารณา repeat titration

Persistent sleepiness despite good control

  • หลัง exclude สาเหตุอื่นแล้ว → พิจารณา wakefulness-promoting agents: modafinil, armodafinil, solriamfetol (ตามแนวทาง/ข้อบ่งชี้)

7) ผู้ป่วยที่ “fail / ไม่ทน / ปฏิเสธ PAP”

ประเมินรายบุคคลตาม anatomy, comorbidities, ความพร้อมผ่าตัด, preference, cost/availability

  • ถ้ามี surgically correctable pathology → พิจารณา upper airway surgery (เช่น tonsillectomy, maxillomandibular advancement, uvulopalatoplasty; nasal surgery บางกรณีเพื่อช่วย PAP)
  • ถ้าไม่มี lesion ที่แก้ได้ชัด → ตัวเลือกหลัก:
    • Oral appliance (MAD/tongue retaining device)
    • Hypoglossal nerve stimulation (HNS) ในผู้คัดเลือกเหมาะสม
  • Pharmacologic therapy (ที่ไม่ใช่ยาลดน้ำหนัก) โดยรวม “ยังไม่พอแทน standard therapy” → ใช้เป็น last resort เฉพาะราย
  • Oxygen ไม่ใช่ routine; ใช้เฉพาะบางรายที่มี nocturnal hypoxemia รุนแรง และระวังอาจทำให้ event ยาวขึ้น/แย่ลง

8) ประเด็นพิเศษ/สิ่งที่ยังไม่แนะนำทั่วไป

  • Mouth taping: ข้อมูลจำกัด และอาจอันตรายในคนที่ต้องพึ่ง mouth breathing/มี obstruction บางแบบ
  • NMES daytime intraoral: มีสัญญาณดีใน snoring/mild OSA แต่ยังต้องข้อมูลเพิ่มก่อนใช้แพร่หลาย
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)