Inducible laryngeal obstruction (ILO)
ความหมาย
Inducible laryngeal obstruction (ILO) คือภาวะที่กล่องเสียงเกิด
transient, inappropriate, reversible narrowing เพื่อตอบสนองต่อ
trigger ภายนอก ทำให้เกิดอาการหายใจลำบากเป็นพัก ๆ
เป็นคำที่ครอบคลุมภาวะที่เคยเรียกหลายชื่อ เช่น
- paradoxical
vocal fold motion
- vocal
cord dysfunction (VCD)
- laryngeal
dyskinesia
คำว่า ILO เหมาะกว่า
เพราะการอุดกั้นอาจเกิดได้ทั้งที่
- true
vocal folds (glottic)
- supraglottic
structures
- หรือทั้งสองตำแหน่งพร้อมกัน
EILO (exercise-induced laryngeal obstruction) ถือเป็น subtype ของ ILO ที่เกิดขณะออกกำลังกาย
1) Pathophysiology และนิยามสำคัญ
ปกติ vocal folds จะ
- abduct
ตอนหายใจเข้า
- slightly
adduct ตอนหายใจออก
- adduct
ได้ตามปกติขณะ phonation, cough, throat clearing,
swallowing, Valsalva
ใน ILO จะเกิด paradoxical
adduction / narrowing ของ larynx ระหว่าง
- inspiration
- expiration
- หรือทั้งสองช่วง
อาจมีการหุบของ
- true
vocal folds
- false
vocal folds
- arytenoid/supraglottic
tissue
จึงทำให้เกิด
- dyspnea
- throat
tightness
- stridor
- dysphonia
- choking
sensation
2) Triggers / inducers ของ ILO
ตัวกระตุ้นอาจมีได้หลายอย่างร่วมกัน
หรือบางรายหา trigger ไม่เจอ
Trigger ที่พบบ่อย
- exercise
- inhaled
irritants
- emotional
stress / psychosocial stress
- idiopathic
ปัจจัยร่วมสำคัญ
Asthma
- ILO มักถูกวินิจฉัยผิดเป็น asthma
- แต่ ILO สามารถ coexist กับ asthma ได้
- bronchoconstriction
อาจกระตุ้นหรือเกิดร่วมกับ laryngeal obstruction ได้ในบางราย
Postextubation
- อาจเกิด shortly after extubation
- มาด้วย dyspnea + stridor
- ต้องแยกจาก laryngospasm
Inhaled irritants
เช่น
- cigarette
smoke
- ammonia
- soldering
fumes
- cleaning
chemicals
- aerosolized
fluids
- construction
dust
Laryngopharyngeal reflux (LPR)
- มีความสัมพันธ์กับ ILO
- แต่ causal relationship ยังไม่ชัด
Neurologic injury
พบหลัง
- thyroid
surgery
- cervical
spine surgery
- neuropathy
บางชนิด
กลไกที่สงสัยคือ aberrant reinnervation / synkinesis
Psychosocial disorders / stress
มีความสัมพันธ์กับ
- anxiety
- depression
- PTSD
- personality
disorder
- functional
neurological symptom disorder
- trauma
history
อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ผู้ป่วย ILO
ทุกคนจะมี psychopathology
3) Clinical presentation
อาการเด่น
- intermittent
dyspnea เป็นอาการหลัก
- throat
tightness
- choking
sensation
- dysphonia
- cough
- dysphagia
- reflux
symptoms
ลักษณะเสียง/การหายใจ
- อาจมี stridor ตอน inspiration,
expiration หรือทั้งคู่
- เสียงผิดปกติมักดังที่สุดที่ anterior neck
- ผู้ป่วยบางคนเรียกเสียงนี้ว่า “wheeze”
Clues ที่ชวนคิดถึง ILO มากกว่า asthma
- onset
เป็น episode ชัด
- มี throat tightness / choking
- เสียงดังชัดเหนือคอ มากกว่าที่ปอด
- albuterol
มักช่วยน้อยหรือไม่ช่วย
- spirometry
ไม่เข้า pattern asthma ชัด
- laryngoscopy
ระหว่างมีอาการพบ paradoxical narrowing
Exercise-related symptoms
ถ้า trigger คือ exercise
อาการมักเริ่ม
- during
maximal exercise
ไม่เหมือน exercise-induced bronchoconstriction ที่มักเด่นหลังหยุดออกแรง
ระหว่าง episodes
- laryngoscopy
มักปกติ
- บางรายมี dysphonia ระหว่าง attacks หรือระหว่างช่วงที่ไม่มีอาการ โดยเฉพาะถ้ามี supraglottic
hyperfunction / muscle tension dysphonia ร่วม
4) เมื่อไรควรสงสัย ILO
ควรนึกถึง ILO ในผู้ป่วยที่มี
- intermittent
dyspnea
- throat
tightness
- stridor
- dysphonia
- wheeze-like
sound ที่ฟังดังบริเวณคอ
- poor
response ต่อ bronchodilator
- asthma
diagnosis ที่ไม่สอดคล้องกับ objective testing
- exercise
symptoms ที่ onset ระหว่างออกแรงสูงสุด
- postextubation
stridor ที่ต้องแยกจาก laryngospasm
5) การประเมินและการวินิจฉัย
5.1 Pulmonary function tests
ในผู้ป่วยที่มีอาการสัมพันธ์กับ exercise
หรือสงสัย asthma ร่วม ควรทำ
- spirometry
pre/post bronchodilator
ข้อควรจำ
- PFT
ยืนยันหรือ r/o ILO ไม่ได้
- inspiratory
loop flattening เคยใช้เป็น clue ของ extrathoracic
obstruction
- แต่มี false positive ได้มากจาก
- effort
ไม่ดี
- technique
ไม่ดี
- สาเหตุอื่นของ upper airway obstruction
ดังนั้น อย่าวินิจฉัย ILO จาก flow-volume loop เพียงอย่างเดียว
5.2 Provocation with surrogate inducers
เช่น
- methacholine
- histamine
- mannitol
เคยใช้ร่วมกับ inspiratory loop หรือลาริงโกสโคปี แต่ผลไม่สม่ำเสมอ
และอาจไม่สามารถเลียนแบบ real-life trigger ได้ดี
5.3 Flexible laryngoscopy
เป็นหัวใจของการประเมิน และ essential
ต่อการวินิจฉัย
สิ่งที่ต้องดู
- true
vocal fold motion
- supraglottis
- false
vocal folds
- subglottis
- ถ้าเป็นไปได้ ดู trachea ด้วย
ลักษณะปกติที่ต้องรู้
- inspiration:
vocal folds abduct
- sniffing:
ช่วย induce full brisk abduction
- phonation/cough/swallow/Valsalva:
adduction เป็นเรื่องปกติ
- expiration:
partial adduction 10–40% อาจเป็นปกติ
สิ่งที่เข้าได้กับ ILO
- symptomatic
episode มี inappropriate narrowing
- ตำแหน่งอาจเป็น
- supraglottic
- glottic
- mixed
จุดสำคัญ
Laryngoscopy ขณะมีอาการ = gold
standard
เพราะระหว่างไม่มีอาการ ผลตรวจมักปกติ
5.4 Continuous laryngoscopy during exercise
สำหรับผู้ป่วยที่อาการเกิดเฉพาะตอนออกกำลังกายและสงสัย
EILO
- ถือเป็น test of choice
5.5 Imaging
มีบทบาทหลักเพื่อ exclude other
causes
เช่น
- subglottic
stenosis
- tracheal
mass
- extratracheal
mass เช่น thyroid mass
- excessive
dynamic airway collapse
ถ้าดู trachea ไม่ได้ด้วย laryngoscopy
อาจใช้
- CT
upper airway
- HRCT
with reconstruction
- dynamic
CT ในบางราย
6) Gold standard diagnosis
การวินิจฉัย ILO ต้องอาศัย
Laryngoscopy ระหว่างมีอาการ
ซึ่งจะเห็น
- inappropriate,
reversible narrowing ของ larynx
- ที่ glottic / supraglottic / mixed level
7) Differential diagnosis ที่ต้องแยก
Asthma
สนับสนุน asthma เมื่อมี
- reversible
airflow limitation
- ตอบสนองต่อ asthma therapy ชัด
- objective
data consistent with asthma
หมายเหตุ:
- asthma
กับ ILO อยู่ร่วมกันได้
- ผู้ป่วย asthma บางรายอาจมี expiratory
vocal fold adduction ที่เป็น adaptive mechanism ได้
Laryngospasm
- abrupt
complete airway obstruction
- aphonia
- sensation
of choking
- มักสั้นและรุนแรง
- เกิดได้จาก reflux, URI with cough, postextubation
Laryngeal angioedema
- anaphylaxis
- ACE
inhibitor
- C1
inhibitor deficiency
- อาจมี lip/tongue swelling ร่วม
Vocal fold motion abnormalities อื่น
เช่น
- bilateral
vocal fold paresis
- vagal/RLN
injury
- motor
neuron disease
- laryngeal
dystonia
Laryngeal or tracheal stenosis / tumor
- scar
- neoplasm
- fixed
obstruction
Excessive dynamic airway collapse
เช่น
- supraglottic
prolapse
- laryngomalacia
- tracheomalacia
Breathing pattern disorder
เป็น functional/biomechanical breathing
abnormality ที่อาจคล้ายหรือ coexist กับ ILO
ได้
8) การรักษา
หลักฐานการรักษายังไม่แข็งแรงมาก และไม่มี controlled
trials ที่ดี
การรักษาจึงเน้น
- จัดการ trigger
- multidisciplinary
care
- speech-behavioral
therapy
8.1 Acute management
ส่วนใหญ่ episode จะ spontaneously
resolve
สิ่งที่ช่วยได้
- reassurance
- supportive
care
- ให้ผู้ป่วย panting
- ช่วย activate posterior cricoarytenoid muscle
- ทำให้ vocal folds abduct
ยา/อุปกรณ์
- bronchodilator
ไม่ช่วย ILO โดยตรง
- แต่ใช้ได้ถ้ามี asthma ร่วม
- CPAP
อาจช่วยได้ในบางราย
- heliox
เคยมีรายงานว่าช่วยได้ แต่ใช้ไม่บ่อย
สิ่งที่สำคัญมาก
- Endotracheal
intubation หรือ tracheostomy ไม่จำเป็นสำหรับ
ILO โดยตัวมันเอง
- ถ้ากำลังจะใส่ท่อ ต้องกลับไปคิด differential อื่นด้วย
เช่น angioedema, fixed obstruction, laryngospasm, true airway
compromise
8.2 Long-term prevention
ใช้แนวทางหลายสาขา
A. หลีกเลี่ยง irritants / trigger
พยายาม identify และลด exposure
เช่น
- perfume
- smoke
- dust
- cleaning
chemicals
- reflux-related
irritation
B. Speech-language pathology (SLP) / speech-behavioral
therapy
เป็น mainstay ของ long-term
treatment
บทบาทสำคัญของ SLP ได้แก่
- behavioral
speech/voice therapy
- respiratory
retraining
- ลด perilaryngeal tension
- vocal
hygiene
- ประสานการดูแลกับทีมอื่น
เทคนิคที่ใช้บ่อย
- rescue
breathing ระหว่าง episode
- rhythmic
low abdominal breathing
- diaphragmatic
breathing
- coordination
ระหว่าง respiration กับ phonation
- whole-body
relaxation
- neck
/ shoulder / thoracic relaxation
- extrinsic
laryngeal muscle relaxation
- phonatory
retraining
- หยุดพฤติกรรมที่เพิ่ม tension หรือ vocal
abuse
Biofeedback
SLP ที่ใช้ videolaryngoscopy ได้ อาจใช้เป็น biofeedback เพื่อให้ผู้ป่วยเห็นการควบคุมกล่องเสียงของตนเอง
8.3 Management เมื่อมี asthma ร่วม
ถ้ามี ILO + asthma
- ต้อง รักษา asthma ต่อไป
- อย่าหยุด asthma medication เพียงเพราะพบ ILO
- ควรประสานกับ asthma specialist
8.4 Psychotherapy
เหมาะในรายที่มี psychosocial trigger ชัด
- anxiety/stress-related
episodes
- trauma-related
trigger
- functional
neurological features
มักใช้ ร่วมกับ speech therapy
ช่วยให้ผู้ป่วย
- identify
trigger
- จัดการ emotional response
- ลด fear cycle ของ dyspnea
8.5 Botulinum toxin ในราย refractory
มีข้อมูลเบื้องต้นว่าอาจช่วยใน refractory
ILO
โดยเฉพาะรายที่
- ไม่ตอบสนองต่อ medical management
- ไม่ตอบสนองต่อ respiratory retraining / speech therapy
ข้อควรระวัง
ผลข้างเคียงได้แก่
- voice
change
- increased
breathing difficulty
- aspiration
ดังนั้นควรใช้ในรายคัดเลือก และโดยผู้เชี่ยวชาญ
9) Practical clinical approach
Step 1: สงสัยโรคให้ได้
นึกถึง ILO เมื่อมี
- episodic
dyspnea
- throat
tightness
- stridor/wheeze
ที่ดังบริเวณคอ
- poor
response ต่อ bronchodilator
- exercise-related
symptoms ที่เกิดตอนออกแรงสูงสุด
Step 2: แยกภาวะอันตรายและ common
mimics
- asthma
- anaphylaxis/angioedema
- laryngospasm
- fixed
upper airway obstruction
- bilateral
vocal fold paralysis
- tracheal
stenosis/mass
- tracheomalacia
Step 3: ตรวจ objective testing ที่เหมาะสม
- spirometry
pre/post bronchodilator
- laryngoscopy
- continuous
laryngoscopy during exercise ถ้าสงสัย EILO
- imaging/tracheal
evaluation เพื่อ exclude other pathology
Step 4: รักษาด้วย multidisciplinary
plan
- trigger
avoidance
- SLP-led
respiratory retraining
- voice/neck
relaxation
- treat
comorbid asthma/reflux/psychological factors
10) Key clinical pearls
- ILO
= reversible, inappropriate laryngeal narrowing triggered by external
stimuli
- เป็น umbrella term ที่กว้างกว่า paradoxical
vocal fold motion หรือ VCD
- Gold
standard = laryngoscopy during symptoms
- PFT
ไม่สามารถ confirm หรือ exclude
ILO ได้
- เสียงผิดปกติมักดังที่สุดที่ anterior neck
- albuterol
มักไม่ช่วย เว้นแต่มี asthma ร่วม
- ILO กับ asthma coexist ได้
- acute
episode มักดีขึ้นด้วย reassurance + breathing
maneuvers
- speech-behavioral
therapy / respiratory retraining เป็นการรักษาหลัก
- intubation/tracheostomy
ไม่ใช่การรักษาของ ILO เอง
- ราย refractory อาจพิจารณา botulinum
toxin ในศูนย์ที่มีประสบการณ์
สรุปย่อมาก
ILO คือภาวะกล่องเสียงตีบแบบ transient,
reversible, trigger-induced ทำให้เกิด episodic
dyspnea, throat tightness, stridor, dysphonia และมักถูกสับสนกับ
asthma. การวินิจฉัยอาศัย laryngoscopy ขณะมีอาการ เป็นหลัก และต้องแยกจาก asthma,
laryngospasm, angioedema, vocal fold paresis, stenosis, และ dynamic
airway collapse. การรักษาเน้น หลีกเลี่ยง trigger,
respiratory retraining และ speech-behavioral therapy, พร้อมดูแลโรคร่วม เช่น asthma, reflux และ psychosocial
stressors
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น