Hoarseness / Dysphonia in adults
นิยามและความสำคัญ
Hoarseness เป็นคำที่ผู้ป่วยใช้เรียกรวม
ๆ สำหรับความผิดปกติของเสียง เช่น เสียงแหบ เสียงลม เสียงอ่อน เสียงล้า เสียงสั่น pitch
เปลี่ยน หรือเสียงเกร็ง
ในทางคลินิกควรมองว่าเป็น symptom of dysphonia ไม่ใช่ diagnosis เพราะสาเหตุมีตั้งแต่ acute
laryngitis ที่หายเอง ไปจนถึง laryngeal cancer หรือ vocal fold paralysis
1) Functional anatomy ที่ควรรู้
กล่องเสียงมีหน้าที่หลัก 4 อย่าง
- Phonation:
สร้างเสียงที่ระดับ true vocal folds
- Respiration:
รักษา airway patency
- Swallowing/airway
protection: ป้องกัน aspiration
- Valsalva
maneuver: ใช้ในการไอ เบ่ง กระแอม
โครงสร้างสำคัญ
- True
vocal folds: ประกอบด้วย muscle, ligament, mucosa
- False
vocal folds: ปกติไม่ใช้ในการ phonation; ถ้าเข้าใกล้กันขณะพูดมักเป็น pathology/compensation
- แบ่ง larynx เป็น
- Supraglottis
- Glottis
- Subglottis
จุดสำคัญทางสรีรวิทยา
- การเกิดเสียงเกิดจาก interaction ระหว่าง airflow
กับ viscoelastic vibration ของ vocal
fold mucosa
- Reinke’s
space (superficial lamina propria) สำคัญต่อ mucosal
wave; ถ้ามี edema/scar จะทำให้เสียงผิดปกติ
- Pitch
ขึ้นกับ vocal fold length/tension และ cricothyroid
function
- มวลของ vocal fold เพิ่มขึ้น เช่น polyp,
Reinke’s edema → pitch
ต่ำลง
Nerve supply ที่ต้องจำ
- Recurrent
laryngeal nerve (RLN): เลี้ยง intrinsic laryngeal
muscles เกือบทั้งหมด
- Superior
laryngeal nerve, external branch: เลี้ยง cricothyroid
- รอยโรคตามแนว vagus/RLN จาก skull base → neck → thorax ทำให้เกิด
vocal fold paralysis
2) สาเหตุของ hoarseness
แบ่งสาเหตุใหญ่ ๆ ได้ดังนี้
1.
Acute laryngitis
2.
Chronic laryngitis
3.
Benign vocal fold lesions
4.
Malignancy
5.
Neurologic dysfunction
6.
Functional / non-organic voice disorders
7.
Systemic disease / uncommon causes
3) Acute laryngitis
ลักษณะสำคัญ
- มักนาน <3 weeks
- พบบ่อยจาก
- viral
upper respiratory infection
- acute
vocal overuse / strain
- prolonged
coughing, screaming →
microtrauma, edema, hemorrhage
อาการร่วม
- rhinorrhea
- cough
- mild
sore throat
- เสียงแหบหลังใช้เสียงมาก
การรักษา
- hydration
- humidification
- voice
rest
ข้อควรระวังเรื่องยา
- Antibiotics
ไม่จำเป็นเป็น routine
- ใช้เฉพาะเมื่อสงสัย bacterial pharyngitis ร่วม
- Systemic
glucocorticoids
- ไม่ควรให้ก่อนเห็น larynx
- ใช้เฉพาะกรณีจำเป็นจริง เช่น professional voice user
- ระวัง masking pathology และเสี่ยงใช้เสียงจนเกิด
hemorrhage/scarring
4) Chronic laryngitis
นิยาม
- อาการนาน >3 weeks
สาเหตุที่พบบ่อย
- สูบบุหรี่
- chemical
irritants
- chronic
alcohol use
- chronic
vocal strain
- chronic
sinus/postnasal drip
- laryngopharyngeal
reflux (LPR)
- chronic
infection เช่น fungal infection
Laryngopharyngeal reflux (LPR)
อาการที่พบบ่อย:
- throat
clearing
- chronic
cough
- globus
sensation
- hoarseness
- sore
throat
- dysphagia
- choking/laryngospasm
ข้อควรรู้:
- ผู้ป่วยอาจไม่มี reflux esophagitis ก็ได้
- isolated
voice symptoms ไม่ควร empiric antireflux therapy ก่อน visualization of larynx
Muscle tension dysphonia
เกิดจาก hyperfunctional use ของ laryngeal/para-laryngeal muscles
- Primary
type: vocal folds ปกติ แต่มี inappropriate false
vocal fold/supraglottic compression
- Secondary
type: เป็น compensatory response ต่อ
glottic incompetence เช่น
- vocal
fold paralysis
- atrophy/presbyphonia
- nodules/polyps
การรักษาหลัก: voice therapy
5) Benign vocal fold lesions
5.1 Polypoid corditis / Reinke’s edema
- มักสัมพันธ์กับ smoking
- มี viscous material สะสมใน Reinke’s
space
- เสียงมัก husky, low-pitched
- พบบ่อยใน middle-aged women
- severe
cases อาจมี airway symptoms
- hypothyroidism
อาจให้ภาพคล้ายกัน
5.2 Vocal fold polyps
- มัก unilateral
- มักอยู่ที่ anterior one-third ของ vocal
fold
- อาจเกิดหลัง hemorrhage จาก vocal
abuse/cough
- มักพบในผู้ชายมากกว่า
- การรักษามักต้อง surgery ร่วมกับแก้ปัจจัยกระตุ้น
5.3 Vocal fold nodules
- “singer’s
nodes” / “screamer’s nodes”
- มัก bilateral, symmetric
- พบได้บ่อยในผู้หญิงและเด็ก
- เกี่ยวข้องกับ chronic vocal abuse
- การรักษาหลักคือ voice therapy / vocal hygiene
- surgery
reserved เฉพาะรายที่ไม่ตอบสนอง
5.4 Recurrent respiratory papillomatosis
- เกี่ยวข้องกับ HPV 6, 11
- อาจมาด้วย hoarseness หรือ respiratory
distress
- ขึ้นกับตำแหน่งและ burden ของ lesion
6) Laryngeal cancer
ชนิดที่พบบ่อย
- Squamous
cell carcinoma
Risk factors สำคัญ
- smoking
- alcohol
Clinical clues
- hoarseness
persisting
- leukoplakic
lesion
- ulcerative/exophytic
mass
- cervical
nodal metastasis ในระยะลุกลาม
Red flags ที่ต้องนึกถึงมะเร็ง
โดยเฉพาะถ้าไม่มี URI ชัดเจน
- persistent
hoarseness
- hemoptysis
- dysphagia
/ odynophagia
- throat
pain
- unilateral
otalgia
- stridor
/ dyspnea
- unexplained
weight loss
- smoker
/ alcohol user
Early glottic cancer มี cure
rate สูงมากถ้าตรวจพบเร็ว
7) Neurologic causes / vocal fold immobility
7.1 Unilateral vocal fold paralysis
พยาธิสรีรวิทยา
- affected
fold ค้างใน paramedian/partially lateralized position
- เสียงเป็น breathy, weak voice
- มี risk ของ aspiration โดยเฉพาะ
thin liquids
- cough
ไม่มีประสิทธิภาพ
สาเหตุสำคัญ
- tumor
ตามแนว vagus/RLN:
- skull
base
- neck
- thorax
- invasive
thyroid cancer
- iatrogenic
injury:
- thyroid/parathyroid
surgery
- carotid
surgery
- cardiothoracic
surgery
- anterior
cervical spine surgery
- endotracheal
intubation
- trauma
- neurodegenerative
disease
- brainstem
stroke โดยเฉพาะ lateral medullary syndrome
- idiopathic/viral
- Ortner
syndrome: left RLN compression จาก enlarged
cardiovascular structures
การพยากรณ์
- neurapraxia
อาจกลับได้ใน 6–12 months
- recovery
หลัง 1 ปีพบได้น้อย
- laryngeal
EMG ช่วยประเมิน prognosis ได้
7.2 Bilateral vocal fold paralysis
- folds
มักอยู่ใกล้ midline
- voice
อาจยังดี
- แต่ airway แคบ → dyspnea,
inspiratory stridor, respiratory distress
- สาเหตุหลัก: surgery, intubation, neurologic disease,
cricoarytenoid fixation
7.3 Laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia เดิม)
- adductor
type: strained/strangled voice
- abductor
type: voiceless gaps
- มักดีขึ้นเวลา whispering, laughing, singing
- treatment
หลัก: botulinum toxin injection
8) Neurologic/systemic disorders ที่ทำให้เสียงผิดปกติ
- Parkinson
disease: hypophonia, monotone, breathy voice, vocal tremor
- ALS
/ motor neuron disease: dysphagia, aspiration, dysphonia, paralysis
- Essential
tremor / other tremor disorders: laryngeal tremor
- Myasthenia
gravis: fluctuating hoarseness, fatigability, improve with rest
- Hypothyroidism:
low-pitched or thickened voice; อาจคล้าย Reinke’s
edema
- Rheumatoid
arthritis:
- cricoarytenoid
joint fixation
- rheumatoid
nodules on vocal folds
9) Functional voice disorders
Functional dysphonia
- ไม่มี identifiable structural lesion
- พบมากในอาชีพใช้เสียง เช่น teachers
- ดีต่อ voice therapy
Functional neurologic symptom disorder / conversion
disorder
- episodic
hoarseness, aphonia, stridor โดยไม่พบ organic cause ชัดเจน
Paradoxical vocal fold motion / inducible laryngeal
obstruction
- vocal
folds adduct ตอน inspiration
- เด่นด้วย inspiratory stridor
- อาจสับสนกับ asthma
10) Other important causes
Leukoplakia
- white
lesion บน epithelium
- อาจเป็นได้ตั้งแต่ benign keratosis → dysplasia →
carcinoma
- ต้อง biopsy เพื่อ definitive
diagnosis
- keratotic
lesion บางส่วนพัฒนาเป็น carcinoma ได้
Laryngeal amyloidosis
- localized
มากกว่าระบบ
- มาด้วย hoarseness, dysphonia, dyspnea, stridor, odynophagia
ได้
- รอยโรคมักเป็น firm orange-yellow/gray nodule
- treatment:
endoscopic microsurgical excision
- ต้องคัดกรอง systemic amyloidosis เพิ่ม
Infectious / inflammatory causes
- TB
- postviral
neuritis
- radiation
fibrosis
- autoimmune
disease เช่น SLE, sarcoid, pemphigoid
11) Clinical evaluation ที่ควรถาม
History
ควรถามอย่างเป็นระบบเรื่อง
- ระยะเวลา
- constant
vs intermittent
- sudden
vs gradual onset
- worse
with voice use หรือ worse in the morning
- preceding
URI, coughing, voice abuse
- reflux/postnasal
drip/allergen/toxin exposure
- ดีขึ้นด้วย rest หรือไม่
- dysphagia,
odynophagia, throat pain, otalgia, bleeding
- smoking
/ alcohol
- inhaled
steroid use
- prior
neck/chest/skull base surgery
- intubation
/ trauma
- occupation
/ vocal demand
- comorbidities:
- hypothyroidism
- rheumatoid
arthritis
- tremor
/ Parkinson disease
- neuromuscular
disorders
12) Physical examination
ให้ฟัง “quality of voice” อย่างมีเป้าหมาย
ลักษณะเสียงที่มีประโยชน์
- Hoarse/rough
→ irregular vibratory
edge, laryngitis, lesion, early cancer, hemorrhage
- Breathy
→ glottic
insufficiency เช่น paralysis, atrophy, gap lesion
- Vocal
fatigue → misuse,
local pathology, dehydration, neuromuscular/systemic causes
- Wet/gurgly
/ hot-potato voice →
salivary pooling, supraglottic mass, deep infection
- Tremulous
voice → tremor
- Aphonia
→ severe
functional/structural disorder
ตรวจเพิ่มเติม
- ears
- oral
cavity / tongue mobility
- upper
airway mucosa
- cranial
nerves
- respiration
/ stridor
- signs
of systemic disease
13) เมื่อไรต้องส่องกล่องเสียง / ส่งต่อ ENT
ควรส่งต่อ/visualize larynx เร็ว เมื่อมี
- hoarseness
persisting >4 weeks
- หรือ >2 weeks ถ้ากังวล serious
disease/high-risk context
- smoker
หรือ alcohol use
- hemoptysis
- dysphagia
/ odynophagia
- unilateral
otalgia
- throat
pain
- stridor
/ dyspnea
- unexplained
weight loss
- recent
neck/chest surgery
- recent
endotracheal intubation
- suspected
vocal fold paralysis
หลักสำคัญ
- CT
ไม่ใช่ตัวแทนของ direct laryngeal examination
- การประเมินมาตรฐานคือ laryngoscopy
- ถ้าต้องดู mucosal wave/detail เพิ่ม ใช้ strobovideolaryngoscopy
14) Management ตามสาเหตุ
General principles
การรักษาอาจประกอบด้วย
- voice
rest
- voice
therapy
- pharmacotherapy
- surgery
Voice rest
เหมาะกับ
- acute
laryngitis
- vocal
fold hemorrhage
- acute
edema/swelling
Voice therapy
มีประโยชน์ใน
- muscle
tension dysphonia
- vocal
nodules
- functional
dysphonia
- compensatory
training in paralysis/scarring
Pharmacotherapy
อาจใช้เป็น adjunct เท่านั้น
- antibiotics
- glucocorticoids
- mucolytics
- antireflux
medication
- NSAIDs
ข้อสำคัญ:
ไม่ควรให้ antireflux medication หรือ glucocorticoids
สำหรับ isolated voice complaint โดยยังไม่เห็น
larynx
15) การรักษาเฉพาะโรคที่ควรจำ
Acute laryngitis
- hydration
+ humidification + voice rest
- avoid
routine antibiotics
- steroid
only selected urgent voice-use cases
Chronic irritative laryngitis
- remove
offending agent
- smoking
cessation
- reflux/postnasal
drip control
- reduce
vocal abuse
Nodules / polyps / polypoid corditis
- smoking
cessation
- reflux
management
- voice
therapy
- intralesional
steroid ในบางราย
- polyps
มักต้อง surgery
- nodules
มักไม่ต้อง surgery
Unilateral vocal fold paralysis
- speech/swallow
therapy
- observe
if potential recovery
- laryngeal
EMG for prognosis
- surgical
medialization when persistent symptomatic
Options
- injection
laryngoplasty
- medialization
thyroplasty
- arytenoid
adduction
- reinnervation
Bilateral vocal fold paralysis
- priority
= airway
- tracheotomy,
lateralization, posterior cordotomy/arytenoid procedures, reinnervation ตามกรณี
Laryngeal dystonia / laryngeal tremor
- botulinum
toxin injection
- voice
therapy ช่วยได้บ้างแต่ไม่ใช่ main treatment
Parkinson-related hypophonia
- intensive
behavioral voice therapy เช่น Lee Silverman Voice
Treatment
16) Practical approach ในเวชปฏิบัติ
แยกผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม
1. Likely benign/self-limited
- URI ชัด
- เสียงแหบ <3 สัปดาห์
- ไม่มี red flags
→ conservative management
2. Need laryngeal visualization soon
- 4
weeks
- professional
voice user
- recurrent/persistent
symptoms
- post-intubation/post-op
neck/chest
- suspected
paralysis/structural lesion
3. Need urgent ENT assessment
- stridor
/ respiratory distress
- aspiration
significant
- hemoptysis
- progressive
dysphagia/odynophagia
- unilateral
referred otalgia
- weight
loss
- strong
cancer risk factors
17) Pearls ที่ออกข้อสอบ/ใช้จริง
- Persistent
hoarseness is a symptom that requires diagnosis, not empiric treatment
alone
- CT
scan cannot replace laryngoscopy
- isolated
hoarseness ไม่ควรให้ empiric
PPI หรือ steroid ก่อนเห็นกล่องเสียง
- Smoker
+ persistent hoarseness = laryngeal cancer until proven otherwise
- Breathy
voice ชวนคิดถึง glottic insufficiency/vocal fold
paralysis
- Good
voice but stridor/dyspnea ชวนคิดถึง bilateral
vocal fold paralysis
- Voice
worse with use / improves with rest ชวนคิดถึง muscle
tension dysphonia, myasthenia, overuse-related lesions
- Recent
thyroid/neck/chest surgery หรือ intubation ต้องนึกถึง RLN injury
- Unilateral
otalgia without ear pathology อาจเป็น referred
pain จาก hypopharyngeal/laryngeal cancer
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น