วันพุธที่ 22 เมษายน พ.ศ. 2569

Neuraxial Labor Analgesia

Neuraxial Labor Analgesia (Epidural / CSE / DPE)

🔹 1. Indications

  • Maternal request = sufficient indication (ACOG/ASA)
  • ใช้เพื่อ:
    • Pain control
    • เตรียม epidural catheter สำหรับ convert → C/S anesthesia

🔹 2. Contraindications (สำคัญ)

Absolute (rare)

  • Infection at site
  • Coagulopathy
  • ↑ ICP (mass lesion)

Relative

  • Thrombocytopenia
  • Anticoagulant use
  • Severe hypovolemia

🔹 3. Key Physiology (High-yield)

  • Stage 1 pain: T10–L1
  • Stage 2 pain: S2–S4
    👉 ต้อง block ครอบคลุมทั้ง 2 ระยะ

🔹 4. Technique Overview

✅ Epidural (standard)

  • Continuous analgesia
  • Convert to C/S ได้ง่าย
  • Onset ช้ากว่า

✅ CSE (Combined spinal-epidural)

  • Rapid onset (3–5 min)
  • maintain via epidural
  • ↓ failure rate, ↓ drug dose

⚠️ Side effects:

  • pruritus
  • fetal bradycardia ↑

✅ DPE (Dural puncture epidural)

  • CSE แบบ ไม่ฉีด intrathecal drug
  • ↑ block quality (better sacral spread)

❗ Less used

  • Single-shot spinal → short duration
  • Continuous spinal → PDPH (post dural puncture headache) risk

🔹 5. Preparation ก่อนทำ

  • IV access
  • Monitor: BP + SpO₂ + FHR
  • Equipment + lipid emulsion (LAST- local anesthetic systemic toxicity)
  • Consent
  • Aseptic technique

📌 Lab:

  • Routine ไม่จำเป็นใน healthy
  • check platelet ถ้ามี risk

🔹 6. Drug Strategy (High-yield clinical)

🎯 Principle

  • Low concentration + high volume

📌 Epidural (standard regimen)

  • Bupivacaine 0.0625–0.1% + fentanyl 2 mcg/mL
  • Bolus: 10–20 mL
  • Maintenance: infusion / PCEA (patient-controlled epidural analgesia) / PIEB (programmed intermittent bolus)

👉 ข้อดี:

  • ↓ motor block
  • ↑ maternal satisfaction

📌 Intrathecal (CSE)

  • Fentanyl 10–15 mcg
  • bupivacaine 1.25–3 mg

👉 Rapid onset + synergistic effect

🔹 7. Maintenance Techniques

  • CEI (continuous infusion)
  • PCEA (patient-controlled)
  • PIEB (programmed bolus) → analgesia ดีขึ้น

🔹 8. Monitoring

During initiation

  • BP q5 min × 15–20 min
  • continuous HR + SpO₂
  • FHR ก่อน–หลัง

Maintenance

  • BP q30–60 min
  • reassess after top-up

🔹 9. Troubleshooting (สำคัญมาก)

🔸 Breakthrough pain → approach

1.       ประเมิน pain pattern

2.       check sensory level

3.       check catheter position

4.       top-up

🔸 Top-up strategy

  • Mild → dilute LA bolus
  • Moderate/severe → 0.125% bupivacaine 6–10 mL
  • Unilateral → lateral position + bolus
  • Sacral pain → suspect full dilation

❗ Red flag → replace catheter

  • ต้อง top-up >1–2 ครั้ง
  • block ไม่สม่ำเสมอ
  • analgesia ไม่ดี

👉 สำคัญ: catheter ที่ไม่ดี = risk fail conversion to C/S

🔹 10. Complications

Common

  • Hypotension
  • Pruritus (opioid)

Serious

  • LAST (local anesthetic systemic toxicity)
  • High spinal
  • Epidural hematoma (rare)

👉 ต้องมี lipid emulsion พร้อมใช้

🔹 11. Special Clinical Use

🔸 Early epidural (high-risk)

ควรใส่ early ใน:

  • Preeclampsia
  • TOLAC (Trial of labor after cesarean delivery)
  • Obesity (BMI >40)
  • Difficult airway
  • Twin pregnancy

👉 ลด need for GA ใน emergency

🔹 12. Instrumental Delivery

Vacuum

  • ใช้ epidural เดิมได้

Forceps

  • ต้อง block แรงขึ้น
  • bolus:
    • Lidocaine 1–2%
    • หรือ chloroprocaine

🔹 13. Key Takeaways (จำง่าย)

  • Maternal request = indication
  • Low-dose LA + opioid = standard
  • CSE = fastest onset
  • Replace catheter early if ineffective
  • Always monitor BP + FHR
  • Prepare for C/S conversion เสมอ
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)