Patient Safety in Operating Room (OR Safety)
🔹 1. Core Concept
- Adverse
events ส่วนใหญ่เกิดจาก
👉 human error + communication failure - 50% เป็น preventable
🔹 2. Types of Errors
(High-yield)
🔸 1. Communication errors
(พบบ่อยที่สุด)
- ข้อมูลผิด / ไม่ครบ / ส่งไม่ถึงคน
- แก้ด้วย:
- Closed-loop
communication
- เรียกชื่อคนรับชัดเจน
- Speak-back
🔸 2. Cognitive errors
- System
1 (เร็ว) → pattern error
- System
2 (ช้า) → bias / wrong reasoning
👉 Prevention:
- pause
+ reconsider diagnosis
- consult
team
- ใช้ cognitive aids
🔸 3. Action-based errors
- ลืม step / ทำผิด step
👉 ใช้ STAR - Stop → Think → Act → Reflect
🔸 4. Technical errors
- skill
ไม่พอ / anatomy ยาก
👉 แก้: - ใช้ ultrasound
- second
operator
- redundancy
🔹 3. High-impact Safety
Strategies
✅ 1. Equipment & Machine
Check
- anesthesia
machine check (mandatory)
- airway
+ monitoring ready
✅ 2. Time-out & Checklist (สำคัญมาก)
- Confirm:
- patient
- procedure
- site
/ side
👉 WHO surgical checklist ↓ mortality & complications
✅ 3. Briefing (ก่อนเริ่มผ่าตัด)
- แนะนำทีม
- discuss:
- plan
+ risk
- difficult
airway / bleeding
- antibiotic
- postop
plan
✅ 4. Debriefing (หลังผ่าตัด)
- check:
- instrument
count
- specimen
- complication
/ near miss
👉 ใช้ปรับปรุง
system
✅ 5. Handoffs
- ใช้ structured protocol (SBAR)
🔹 4. Non-technical Skills
(critical!)
🔸 ลด distraction
- noise
/ phone / conversation
- จำกัดคนใน OR
🔸 Situational awareness
- monitor
trend
- anticipate
deterioration
👉 failure → 74% ของ severe
outcome
🔸 Fatigue management
- 24 hr
awake ≈ alcohol intoxication
- ใช้:
- caffeine
- nap
- limit
after-hours cases
🔹 5. Preventing Major OR
Errors
❗ Wrong patient / wrong site
- multiple
verification
- marking
- timeout
ก่อน procedure + block
❗ Medication error
- label
syringe
- double
check
- standard
protocol
❗ Equipment failure
- standardized
layout
- training
🔹 6. Specific Hazards
🔥 OR Fire
- ลด FiO₂
- control
ignition source
⚡ Electrical injury
- proper
grounding
- equipment
check
👁️ Positioning injury
- padding
- check
pressure points
🧠 Awareness under
anesthesia
- adequate
anesthetic depth
- monitor
🔹 7. System-Level Safety
🔸 Safety culture (สำคัญที่สุด)
- non-blame
system
- encourage
reporting
🔸 Incident reporting
- AIRS
/ closed claims
- ใช้เพื่อ:
- identify
system error
- redesign
process
🔸 Simulation training
- crisis
management
- teamwork
- communication
🔹 8. Practical Checklist
(ใช้จริง)
ก่อน induction
- ✅
identity + consent
- ✅
airway plan
- ✅
equipment ready
ก่อน incision
- ✅
timeout
- ✅
antibiotics
- ✅
blood ready
ระหว่างผ่า
- ✅
monitor + anticipate complication
- ✅
communicate closed-loop
หลังผ่า
- ✅
count
- ✅
debrief
- ✅
handoff
🔹 9. Key Takeaways
- Communication
failure = root cause สำคัญที่สุด
- Checklist
+ timeout ลด mortality ได้จริง
- Situational
awareness สำคัญมาก
- Human
error หลีกเลี่ยงไม่ได้ → ต้องออกแบบ system
ป้องกัน
- Teamwork
สำคัญกว่า skill เดี่ยว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น