วันศุกร์ที่ 24 เมษายน พ.ศ. 2569

Perioperative Cardiac risk evaluation & management

Preoperative Cardiac Evaluation (Noncardiac Surgery)

1. 🎯 Purpose ของการประเมิน

  • ประเมินความเสี่ยง perioperative MACE
  • วางแผน:
    • timing surgery
    • optimization
    • monitoring (ICU / troponin surveillance)

2. ⚠️ MACE (Major Adverse Cardiac Events)

รวม:

  • MI / myocardial injury (MINS)
  • ischemia
  • HF
  • arrhythmia
  • stroke
  • death

📊 Incidence:

  • ~1%+ = high risk
  • MINS (myocardial injury after non-cardiac surgery) พบได้ถึง 15–20%

3. 👤 Patient Risk Factors (สำคัญ)

🔴 High-impact

  • Age ↑
  • Frailty
  • Poor functional capacity (<4 METs)
  • Known CVD (CAD, HF, valvular, PH, arrhythmia, stroke)

🟡 Other risk factors

  • Anemia
  • CKD
  • Diabetes
  • OSA

4. 🏥 Surgical Risk

Risk level

  • Low <1%
  • Intermediate 1–5%
  • High >5%

High-risk surgery

  • Vascular (AAA)
  • Thoracic
  • Major abdominal
  • Neurosurgery

Lower risk

  • Endoscopic / ophthalmologic

👉 Emergency > elective (risk ↑มาก)

5. 🧠 Initial Evaluation (Core)

History (สำคัญที่สุด)

  • CVD history
  • symptoms: chest pain, dyspnea, orthopnea
  • functional capacity
  • medications

Physical exam

  • murmur
  • HF signs (JVP, crackles, edema)
  • arrhythmia

Testing

❌ ไม่ routine:

  • ECG
  • Echo
  • Stress test

✔️ ทำเมื่อ:

  • symptoms หรือ high risk

6. 📊 Risk Stratification

Tools (เลือกใช้)

  • ACS NSQIP (ดีที่สุด overall)
  • RCRI (ง่าย)
  • MICA
  • AUB-HAS2

Interpretation

  • Risk <1% → proceed
  • Risk ≥1% → evaluate เพิ่ม

7. 🧍 Functional Capacity (Key decision point)

Definition

  • <4 METs = poor

Practical questions

  • เดินขึ้นบันได 2 ชั้นได้ไหม
  • เดินเร็วได้ไหม

Tool

👉 Poor capacity → risk ↑ (OR ~1.8–2.5)

8. 🧪 Biomarkers (selected cases)

ใช้เมื่อ:

  • elevated risk + poor functional capacity

ตรวจ:

  • BNP / NT-proBNP
  • ± Troponin

Interpretation:

  • Normal → proceed
  • Elevated → consider further testing / monitoring

9. ⚠️ Risk Modifiers (ต้องระวังเป็นพิเศษ)

  • Severe valvular disease
  • Pulmonary hypertension
  • Recent stroke/TIA
  • Recent PCI/CABG
  • Frailty
  • Pacemaker/ICD

👉 ต้อง consult specialist / optimize ก่อน

10. 🚨 When to Delay Surgery

Absolute/urgent conditions

  • ACS (MI / unstable angina)
  • Decompensated HF
  • Unstable arrhythmia

👉 ต้องรักษาก่อน

Timing considerations

  • MI → delay (prefer ≥30–90 days)
  • Stroke → delay ≥90 days
  • CABG → delay ≥100 days

11. 🧭 Stepwise Clinical Approach

Step 1: Urgency

  • Emergency → proceed + optimize
  • Elective → full evaluation

Step 2: Active cardiac condition?

  • Yes → treat first
  • No → next step

Step 3: Estimate risk (calculator)

Step 4: Functional capacity

  • ≥4 METs → proceed
  • <4 METs → consider biomarker / further test

Step 5: Additional testing

เฉพาะ:

  • symptomatic
  • high risk + poor capacity

12. 🔑 High-yield Clinical Pearls

  • History + functional capacity > lab/test
  • Do NOT order routine ECG / echo / stress test
  • Functional capacity = key decision point
  • BNP useful in intermediate/high risk
  • Frailty = underestimated risk factor
  • Emergency surgery → limited evaluation

📌 Clinical Takeaway (จำง่าย)

👉 “3 things matter most”

1.       Surgery risk

2.       Patient risk (CVD + comorbidity)

3.       Functional capacity

Perioperative Cardiac Risk Management (Noncardiac Surgery)

1. 🎯 Core Concept

  • เป้าหมาย: ลด MACE (MI, HF, stroke, death)
  • เน้น CAD management + medication optimization + timing surgery

🧭 1. Timing of Surgery (สำคัญมาก)

⏱️ Classification

  • Emergency (<2 hr) → ไม่มีเวลาประเมิน
  • Urgent (2–24 hr) → limited evaluation
  • Time-sensitive (<3 mo)
  • Elective → optimize ได้เต็มที่

🚨 When to delay surgery

  • Acute coronary syndrome (ACS)
  • Decompensated HF
  • Unstable arrhythmia

👉 ต้อง stabilize ก่อน

🫀 2. Coronary Artery Disease (CAD)

🔴 ACS (MI / unstable angina)

Emergency surgery

  • individualized decision:
    • ischemia risk
    • bleeding risk (antiplatelet)
    • stent thrombosis risk

Elective / time-sensitive

👉 defer surgery + treat ACS (PCI/medical)

🟡 Stable CAD

  • ❌ ไม่ทำ prophylactic revascularization routine
  • ✔️ ทำเฉพาะ:
    • left main disease >50%
    • severe multivessel + low EF

👉 otherwise → medical therapy เพียงพอ

⏱️ Timing หลัง MI / PCI

  • Risk สูงสุดช่วงแรก
  • ↓ หลัง ~30–90 วัน (revascularized)
  • unrevascularized → risk persistent

💊 3. Perioperative Medical Therapy

🔵 Beta-blocker

✔️ Continue

  • ถ้าใช้เดิม (HT, CAD, HF, AF)

❌ ไม่ควร start routine pre-op

  • ↑ stroke + death (แม้ ↓ MI)

👉 เริ่มใหม่เฉพาะ:

  • มี indication จริง
  • และควรเริ่ม ก่อนผ่าตัดหลายสัปดาห์

🎯 Target

  • HR ~60–70 bpm
  • avoid hypotension

🟢 Statins

✔️ Continue ทุกคนที่ใช้

✔️ Start ถ้ามี indication (even pre-op)

👉 ↓ MI / stroke / mortality

🟡 Antiplatelet (Aspirin)

General (no recent PCI/ACS)

  • stop 5–7 วันก่อนผ่าตัด
  • restart หลัง bleeding risk ↓

ไม่ควรเริ่มใหม่ peri-op

👉 เพราะ:

  • bleeding ↑
  • ไม่ลด MACE

🔴 PCI patients

  • ต้อง balance:
    • bleeding vs stent thrombosis

👉 ต้อง consult cardiology

⚖️ 4. Key Trade-offs (Clinical Thinking)

ต้อง balance 3 อย่าง:

1.       Ischemia risk (MI)

2.       Bleeding risk

3.       Thrombosis risk (stent)

🧠 5. Practical Algorithm

Step 1: Urgency

  • emergency → proceed
  • elective → optimize

Step 2: Active cardiac condition?

  • ACS / HF / arrhythmia → treat first

Step 3: CAD status

  • stable → medical therapy
  • ACS → delay surgery

Step 4: Medications

  • Continue beta-blocker (if already on)
  • Continue/start statin
  • Stop aspirin (unless special case)

Step 5: Special situations

  • PCI → timing critical
  • high-risk CAD → consider revascularization

🔑 High-yield Clinical Pearls

  • Do NOT start beta-blocker acutely pre-op
  • Continue statin → mortality ↓
  • Aspirin routine peri-op → bleeding ↑, no benefit
  • Stable CAD → no need revascularization
  • ACS → defer surgery
  • Timing หลัง MI/PCI สำคัญมาก

📌 Clinical Takeaway

👉 “Optimize > intervene”

  • Optimize medical therapy ดีกว่า revascularization ในส่วนใหญ่
  • Timing + medication management = key outcome driver
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)