วันศุกร์ที่ 24 เมษายน พ.ศ. 2569

Perioperative Pulmonary risk evaluation & management

Postoperative Pulmonary Complications (PPCs)

1. 📌 Definition & Incidence

PPC = pulmonary abnormality หลังผ่าตัดที่มี clinical significance และกระทบ outcome

Common PPCs

  • Atelectasis
  • Pneumonia / bronchitis
  • Respiratory failure (MV >48 hr / reintubation)
  • Hypoxemia
  • COPD/asthma exacerbation

📊 Incidence:

  • ~6–7% โดยรวม (สูงได้ถึง 70% ขึ้นกับนิยาม/กลุ่มผู้ป่วย)

2. ⚠️ Clinical Impact

  • ↑ Mortality (≈10% 30-day mortality)
  • ↑ ICU admission
  • ↑ Length of stay (14 vs 6 days)

👉 รองจาก cardiac complications ในแง่ mortality

3. 🧠 Pathophysiology (Key Concept)

หลังผ่าตัด:

  • ↓ Lung volume (restrictive pattern)
    • VC ↓ 50–60%
    • FRC ↓ ~30%

Mechanism

  • diaphragmatic dysfunction (หลัก)
  • pain → splinting
  • ↓ tidal volume + ↑ RR
  • ↓ cough + mucociliary clearance
  • residual anesthetic/opioid → ↓respiratory drive

👉 → atelectasis + V/Q mismatch → hypoxemia

4. 👤 Patient-related Risk Factors

Strong predictors

  • Age >50 (risk ↑ตามอายุ)
  • COPD (OR ~2.3)
  • Heart failure (stronger than COPD)

Other important factors

  • Smoking (RR ~1.7)
  • OSA
  • Pulmonary HT → high mortality risk
  • Interstitial lung disease (IPF)
  • Recent respiratory infection (<1 month) → OR ~5.5
  • Low albumin (<3 g/dL)
  • Functional dependence / ASA >2

Notable points

  • Obesity ≠ independent risk (surprisingly)
  • Asthma (well-controlled) → riskไม่เพิ่ม
  • Smoking cessation ≥4–8 wk → ลด risk

5. 🏥 Procedure-related Risk Factors (สำคัญมาก)

Highest impact factor = Surgical site

Risk ↓ ตามระยะห่างจาก diaphragm

Surgery

Risk

Thoracic / Upper abdominal

🔴 สูงมาก

Lower abdominal

🟡 ปานกลาง

Extremity

🟢 ต่ำ

Other procedural risks

  • Duration >3–4 hr → risk ↑มาก
  • Emergency surgery
  • General anesthesia > neuraxial
  • Residual neuromuscular blockade

6. 🧪 Preoperative Evaluation

Core principle

👉 History + Physical = สำคัญที่สุด

Screen for:

  • dyspnea, exercise intolerance
  • OSA (STOP-Bang)
  • COPD/asthma control

Pulmonary Function Test (PFT)

❌ ไม่ routine
✔️ ทำเมื่อ:

  • unexplained dyspnea
  • unclear COPD/asthma control
  • lung resection surgery

👉 PFT ไม่เพิ่ม predictive value มากกว่า clinical assessment

ABG

  • ไม่ routine
  • consider ถ้า:
    • SpO₂ <93%
    • suspected hypercapnia

CXR

❌ ไม่ routine
✔️ ทำเมื่อ:

  • suspected cardiopulmonary disease

7. 📊 Risk Prediction Tools

1. ARISCAT (ใช้ง่ายสุด)

7 factors:

  • Age
  • SpO₂ ต่ำ
  • Recent infection
  • Anemia
  • Surgical site
  • Duration >2 hr
  • Emergency

Risk:

  • Low: 1.6%
  • Intermediate: 13%
  • High: 42%

2. Gupta calculators

  • Respiratory failure
  • Pneumonia

3. NSQIP calculator

  • multi-complication risk

8. 🔑 High-yield Clinical Pearls

  • PPC เป็น major cause of perioperative morbidity/mortality
  • Surgical site > patient factors (most important)
  • Atelectasis = central mechanism
  • Age + HF + COPD = key triad risk
  • PFT ไม่จำเป็นใน routine
  • Recent respiratory infection → เลื่อนผ่าตัดถ้าเป็นไปได้
  • Duration surgery >4 hr → risk ↑มาก

🧭 Clinical Approach (Practical)

Step 1: Identify high risk

  • Age >65
  • ASA ≥3
  • COPD / HF / OSA
  • Upper abdominal / thoracic surgery

Step 2: Optimize

  • stop smoking
  • treat COPD/asthma
  • delay if infection

Step 3: Plan perioperative care

  • consider regional anesthesia
  • minimize duration
  • prevent residual paralysis

Prevention of Postoperative Pulmonary Complications (PPCs)

1. 📌 PPCs ที่ต้องป้องกัน

  • Atelectasis
  • Pneumonia
  • ARDS
  • Aspiration
  • Respiratory failure / reintubation
  • Bronchospasm / COPD exacerbation

2. ⚠️ High-risk patients (ต้อง focus)

  • Upper abdominal / thoracic / head-neck surgery
  • Emergency surgery
  • Age >65
  • ASA >2
  • HF / COPD
  • Albumin <3
  • Smoking (≤8 wk)
  • Surgery >3 hr
  • OSA / frailty

🧭 Strategy = Pre-op + Intra-op + Post-op

3. 🧪 Preoperative Strategies

🚭 Smoking cessation

  • ≥4–8 wk → best
  • ≥2 wk → ยังได้ benefit
    👉 ลด PPC ได้ ~27–37%

🫁 Optimize lung disease

  • COPD → bronchodilator + steroid
  • Asthma → control ให้ดี (PEF >80%)
  • Exacerbation → delay surgery

🦠 Infection

  • Lower RTI → เลื่อนผ่าตัด 2–4 wk
  • Influenza/COVID → delay ตาม severity

🪥 Oral care

  • chlorhexidine mouthwash → ↓ pneumonia
    👉 simple + effective

🏃 Pulmonary prehabilitation

  • exercise + breathing training
    👉 ↓ PPC ~50% (meta-analysis)

🧠 Patient education

  • incentive spirometry
  • deep breathing
    👉 ต้องสอนก่อนผ่าตัด

4. 🏥 Intraoperative Strategies

🧠 Anesthetic technique

  • Prefer regional/neuraxial > GA (ถ้า feasible)
    👉 ↓ respiratory complications

💉 Neuromuscular blockade

  • ใช้ short/intermediate-acting
  • ต้อง reverse ให้ complete
    👉 residual block = PPC ↑

⏱️ Duration & surgery type

  • 3–4 hr → risk ↑มาก
  • Upper abdomen/thoracic → highest risk

🌬️ Lung protective ventilation

  • TV 6–8 mL/kg
  • PEEP moderate
    👉 ↓ PPC vs high TV

5. 🛏️ Postoperative Strategies (สำคัญมาก)

🌬️ Lung expansion

  • Deep breathing
  • Incentive spirometry
  • CPAP (selected cases)

👉 ลด atelectasis + pneumonia
👉 deep breathing ≈ incentive spirometry

🫁 Noninvasive ventilation

  • HFNC / CPAP / NIV
    👉 ↓ reintubation ใน respiratory failure

🚶 Early mobilization

  • เริ่ม POD1
    👉 delay 1 วัน → PPC ↑ ~3 เท่า

💊 Pain control

  • multimodal analgesia
  • neuraxial > opioid alone
    👉 ช่วยหายใจลึก + mobilize

⚠️ opioid มาก → respiratory depression

🚫 Avoid routine NG tube

  • ↑ pneumonia (RR ~1.7)
    👉 ใช้เฉพาะเมื่อจำเป็น

🛌 Positioning

  • head elevation / semi-recumbent
    👉 ↓ aspiration + hypoxemia

🩸 Goal-directed therapy

  • อาจ ↓ pneumonia / ARDS (บาง study)

6. 🔑 High-yield Bundle (ใช้จริง)

👉 “ICOUGH bundle”

  • Incentive spirometry
  • Cough & deep breathing
  • Oral care
  • Understanding (education)
  • Get out of bed (mobilization)
  • Head elevation

👉 ↓ pneumonia + reintubation

🧠 Clinical Takeaways

  • PPC = major preventable morbidity
  • Surgical site + duration = strongest risk
  • Pre-op optimization สำคัญที่สุด
  • Post-op care (mobilization + lung expansion) = key
  • Avoid:
    • residual paralysis
    • routine NG tube
    • prolonged immobilization

📌 Practical Approach

Pre-op

  • stop smoking
  • optimize lung
  • treat infection
  • teach breathing exercises

Intra-op

  • lung protective ventilation
  • minimize duration
  • full NMBA reversal
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)