Retinal Vein Occlusion (RVO)

Retinal Vein Occlusion (RVO)

🔑 Key concept

• RVO = venous obstruction ของ retina → vision loss
• เป็น 2nd most common retinal vascular cause of blindness (รองจาก DR)

---

1. Classification (สำคัญต่อ prognosis)

🔴 Central RVO (CRVO)

• occlusion ที่ central retinal vein
• กระทบ ทั้ง retina
• worst prognosis

👉 แบ่ง:

• ischemic → severe, poor outcome
• non-ischemic → better

---

🟠 Hemiretinal RVO (HRVO)

• กระทบครึ่ง retina
• คล้าย CRVO แต่รุนแรงน้อยกว่า

---

🟡 Branch RVO (BRVO) (พบบ่อยสุด)

• occlusion ที่ branch vein
• มักเกิดที่ AV crossing
• localized lesion

---

2. Pathophysiology

CRVO

• thrombus ที่ lamina cribrosa

BRVO

• arteriole (atherosclerosis)
  → กด vein → occlusion

---

3. Risk factors (ต้อง screen)

• age ↑
• hypertension (สำคัญมาก)
• diabetes
• CVD
• smoking
• hyperlipidemia
• glaucoma (โดยเฉพาะ CRVO)
• thrombophilia (young patients)

---

4. Clinical presentation

🔴 Key: painless vision loss

CRVO

• sudden blurred vision (severe)

BRVO

• asymptomatic หรือ
• scotoma / blurred vision

HRVO

• blurred central vision (macular involvement)

---

5. When to suspect

• age >50 + vascular risk factors
• sudden painless monocular vision loss

👉 ต้อง refer ophthalmology ด่วน

---

6. Examination (GP level)

Basic exam

• visual acuity ↓
• visual field defect
• RAPD (ใน ischemic CRVO)

Fundus (classic)

• hemorrhage
• dilated tortuous veins
• cotton wool spots

👉 CRVO = “blood and thunder fundus”

---

7. Diagnosis

• clinical + fundus
• confirm:
• fluorescein angiography
• OCT:
• assess macular edema

---

8. Complications (สำคัญมาก)

🔴 Macular edema

• cause หลักของ vision loss

🔴 Neovascularization

• retina / iris / angle
  → risk:
• vitreous hemorrhage
• neovascular glaucoma (90-day glaucoma)

---

9. Prognosis

CRVO

• worse outcome
• ischemic → VA <20/200 ส่วนใหญ่

BRVO

• better
• บางราย improve เอง (early phase)

---

10. Differential diagnosis (high-yield)

• retinal artery occlusion (pale retina)
• vitreous hemorrhage
• retinal detachment (flashes/curtain)
• ischemic optic neuropathy

---

11. Systemic implication

• RVO = marker ของ:
• stroke
• MI
• CVD mortality

👉 ต้อง evaluate systemic risk

---

12. Practical approach (ER/OPD)

Step 1: suspect

• painless monocular vision loss

Step 2: basic exam

• VA, visual field, pupil

Step 3: urgent referral

• ophthalmology

Step 4: systemic workup

• BP
• glucose / A1C
• lipid

---

💡 Clinical pearls

• painless vision loss = vascular cause จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
• CRVO vs BRVO → prognosis ต่างกันมาก
• macular edema = target treatment
• neovascularization → sight-threatening
• RVO = systemic vascular disease marker

---

🔚 Bottom line RVO = common + serious cause of vision loss ต้อง: recognize early refer ophthalmology manage systemic risk

---

Treatment

🔑 Key concept

• ❗ ไม่มีการรักษาที่ “แก้การอุดตันของ vein ได้โดยตรง”
• การรักษา =
  👉 target complications ที่ทำให้ vision loss

---

1. Indication for treatment

ให้รักษาเมื่อมี:

• macular edema (สำคัญที่สุด)
• retinal neovascularization
• anterior segment neovascularization

👉 ถ้าไม่มี complication → observe ได้

---

2. Macular edema (first-line)

🔴 Anti-VEGF (standard of care)

• bevacizumab
• ranibizumab
• aflibercept
• faricimab

Effect

• ↓ vascular permeability
• ↓ edema
• ↑ visual acuity

👉 early treatment = outcome ดีกว่า

---

🟠 Regimen

• monthly → PRN / treat-and-extend
• long-term injections มักจำเป็น

---

⚠️ Limitations

• treatment burden สูง
• risk:
• endophthalmitis (rare)
• IOP ↑

---

3. Alternative therapy

🟡 Intravitreal steroid

• ใช้เมื่อ:
• refractory to anti-VEGF
• ไม่สะดวกฉีดบ่อย

⚠️ adverse effects

• cataract
• ↑ IOP

---

🟡 Laser (role ลดลง)

• grid laser:
• BRVO (second-line)
• CRVO → benefit จำกัด

---

4. Neovascularization

🔴 First-line: Laser photocoagulation

BRVO

• sector laser (เฉพาะ area)

CRVO

• panretinal photocoagulation (PRP)

👉 ลด risk:

• vitreous hemorrhage
• traction RD

---

🟠 Anti-VEGF

• adjunct
• ใช้เมื่อ:
• edema
• hemorrhage เยอะ
• effect เร็วกว่า laser

---

5. Anterior segment neovascularization

• risk: neovascular glaucoma

👉 treatment:

• PRP
• ± anti-VEGF

---

6. Surgical management

Indications

• persistent vitreous hemorrhage
• tractional retinal detachment
• refractory macular edema

👉 procedure:

• vitrectomy

---

7. What NOT to do (high-yield)

• ❌ ไม่ใช้ antithrombotic / thrombolytic routine
  → evidence ไม่สนับสนุน

---

8. Follow-up (สำคัญมาก)

CRVO (ischemic)

• follow monthly 6–8 เดือน
  → risk neovascularization สูง

Non-severe

• follow 1–3 เดือน

---

9. Systemic management

ต้อง control:

• hypertension
• diabetes
• lipid

👉 เพราะ:

• RVO = marker ของ systemic vascular disease

---

💡 Clinical pearls

• macular edema = cause หลักของ vision loss
• anti-VEGF = first-line
• PRP = cornerstone สำหรับ neovascularization
• CRVO → risk glaucoma สูง (90-day glaucoma)
• early treatment → outcome ดีกว่า

---

🔚 Bottom line RVO treatment = 👉 treat complication ไม่ใช่ treat occlusion strategy: 1.       anti-VEGF → macular edema 2.       laser → neovascularization 3.       surgery → complication

---