Strabismus in Children (ตาเข/ตาเหล่ในเด็ก)
Strabismus คือ ocular misalignment
ที่ตาสองข้างไม่มองไปทิศเดียวกัน อาจเป็นแนวนอน แนวตั้ง หรือ torsional
deviation มีผลต่อ visual development, stereopsis และเสี่ยง amblyopia โดยเฉพาะในเด็กเล็ก
1. Terminology ที่ควรรู้
Direction
- Esotropia
= ตาเขเข้าใน
- Exotropia
= ตาออกนอก
- Hypertropia
= ตาสูงขึ้น
- Hypotropia
= ตาต่ำลง
Tropia vs Phoria
- Tropia
= manifest deviation เห็นตอนลืมตาปกติ
- Phoria
= latent deviation เห็นเมื่อ cover fusion
Constant vs Intermittent
- constant
= เป็นตลอด
- intermittent
= เป็นบางเวลา เช่น เหนื่อย ง่วง ป่วย
Comitant vs Incomitant
- Comitant
= มุมเขเท่ากันทุก gaze
- Incomitant
= เปลี่ยนตาม gaze →
นึกถึง CN palsy / restrictive disease
2. Epidemiology / Risk Factors
พบบ่อย ~2–4% ของประชากรเด็ก
Risk factors:
- family
history
- prematurity
/ LBW
- hyperopia
- anisometropia
- amblyopia
- impaired
fusion
- cerebral
palsy
- muscular
dystrophy
- sensory
deprivation (cataract, ptosis, corneal scar)
และอาจเป็น presenting sign ของ Retinoblastoma ได้
3. แยก Pseudostrabismus ให้ได้
Pseudoesotropia
พบบ่อยในเด็กที่มี
- broad
nasal bridge
- epicanthal
folds
ดูเหมือนตาเขเข้า แต่ alignment ปกติ
วิธีแยก
- symmetric
corneal light reflex
- cover
test ปกติ
Ocular instability of infancy
แรกเกิดอาจ intermittent eso/exo ได้ และมักหายภายใน 4–6 เดือน
4. อันตรายของ Strabismus
- Amblyopia
(ได้ถึงครึ่งหนึ่งในเด็กเล็ก)
- loss
of stereopsis
- diplopia
(acquired older child)
- abnormal
head posture
- psychosocial
effect
- ถ้า sensory cause อาจมีโรคร้ายแรงซ่อนอยู่
5. History สำคัญใน OPD
ถามเรื่อง:
- เริ่มเมื่อไร ตั้งแต่เกิดหรือเพิ่งเป็น
- constant
/ intermittent
- เป็นตอนเหนื่อยไหม
- trauma?
- diplopia?
- headache?
- abnormal
head tilt?
- developmental
delay?
- family
history?
- toxin
/ drug exposure?
6. Physical Examination ที่แพทย์ทั่วไปควรทำ
A. Visual acuity
ทุกคนที่ร่วมมือได้
B. Pupils
APD / anisocoria
C. EOM
ดู limitation
D. Red reflex
สำคัญมาก
E. Alignment tests
7. Tests สำคัญ
A. Hirschberg (Corneal Light Reflex)
ส่องไฟตรงหน้า
- ปกติ reflex symmetric
- asymmetric
= suspect strabismus
B. Cover Test (หา Tropia)
ปิดตาข้างหนึ่ง ดูอีกข้างขยับ refixate หรือไม่
มี movement = manifest strabismus
C. Cover-Uncover Test (หา Phoria)
เปิดตาที่ปิดแล้วดู re-fixation
D. Brückner Test
ดู red reflex พร้อมกันสองตา
ไม่เท่ากัน = นึกถึง
- strabismus
- anisometropia
- cataract
- media
opacity
- retinal
tumor
8. Indications for Referral (สำคัญมาก)
ส่งต่อ pediatric ophthalmology หากมี:
- constant
strabismus ทุกวัย
- intermittent
tropia หลัง 4–6 เดือน
- persistent
esodeviation หลัง 4 เดือน
- abnormal
Hirschberg / cover test
- incomitant
deviation
- torticollis
unexplained
- diplopia
- asthenopia
(ตาล้า)
- parental
concern
9. Red Flags ที่ต้องรีบด่วน
- acute
onset strabismus
- strabismus
+ headache/vomiting
- CN
palsy sign
- ptosis
+ ophthalmoplegia
- leukocoria
- proptosis
- trauma
- neuro
deficits
ต้อง rule out intracranial / orbital
pathology
10. แนวทาง Management
เป้าหมาย
- straight
eyes
- preserve
vision
- prevent
amblyopia
- restore
binocularity / stereopsis
Initial treatment
ถ้ามี amblyopia
รักษาก่อน เช่น
- glasses
- patching
- atropine
penalization
Nonsurgical
- spectacles
- prism
- orthoptics
- observation
(small controlled intermittent)
Surgical
extraocular muscle surgery:
- recession
- resection
- transposition
11. Common Clinical Patterns (ใช้จริง)
Infantile Esotropia
- onset
<6 mo
- large
constant eso
- refer
early
Accommodative Esotropia
- toddler/preschool
- intermittent
→ constant eso
- hyperopia
associated
- ดีขึ้นเมื่อใส่แว่น
Intermittent Exotropia
- มองไกล/เหนื่อยแล้วออก
- ปิดตาข้างเดียวเวลาแดดจ้า
CN VI palsy
- esotropia
+ abduction deficit
CN IV palsy
- hypertropia
+ head tilt
12. Practical Pearls สำหรับแพทย์ทั่วไป
เด็ก “ตาเขบ้างบางรูป” ไม่ควรมองข้าม
intermittent exotropia พบบ่อย
เด็กเขใหม่ + ปวดหัว = neuro until
proven otherwise
ตาเขร่วม leukocoria = retinoblastoma
จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
ถ้าไม่แน่ใจว่า pseudo หรือ
true → refer
13. เวอร์ชัน OPD สั้นมาก
เด็กตาเข →
1.
VA
2.
Red reflex
3.
Hirschberg
4.
Cover test
5.
EOM
6.
Neuro signs
ถ้า abnormal → refer
14. จำง่าย
เด็ก <4 เดือน intermittent
เขได้บ้าง
หลัง 4–6 เดือนยังเข = abnormal
Constant strabismus ทุกวัย = refer
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น