วันเสาร์ที่ 18 เมษายน พ.ศ. 2569

Retinopathy of Prematurity (ROP)

Retinopathy of Prematurity (ROP)

1. Overview

  • ROP = proliferative retinal vascular disorder ใน preterm infant
  • เกิดจาก incomplete retinal vascularization + abnormal angiogenesis
  • เป็นสาเหตุสำคัญของ childhood blindness

2. Pathogenesis (2-phase model)

Phase 1: Vascular arrest

  • เกิดจาก:
    • hyperoxia / hypoxia / hypotension
    • oxidative stress → หยุดการเจริญของ vessel
  • ↓ IGF-1 → vessel growth หยุด → retina hypoxic

Phase 2: Pathologic neovascularization

  • ↑ VEGF จาก hypoxia
  • เกิด:
    • neovascularization
    • vascular leakage → edema/hemorrhage
    • fibrovascular proliferation → traction → retinal detachment

👉 Key mechanism:

  • IGF-1 + VEGF interaction สำคัญมาก

3. Epidemiology

  • Risk ↑ ตาม ↓ GA, ↓ BW
  • VLBW / GA <32 wk:
    • ROP ทุกระดับ: 25–40%
    • Severe ROP: ~6–10%
  • GA:
    • <25 wk → severe ~43%
    • 25–27 wk → ~21%
    • 27–30 wk → ~3%

4. Risk Factors

Major

  • Low GA, Low BW (สำคัญที่สุด)

Others

  • O₂ exposure (hyperoxia)
  • Mechanical ventilation >1 wk
  • BPD
  • Sepsis (especially fungal)
  • NEC
  • Poor weight gain
  • Hyperglycemia / insulin use
  • Blood transfusion
  • IVH, hydrocephalus

Protective

  • Breastfeeding
  • LCPUFA supplementation

5. Classification (ICROP)

ประเมิน 4 องค์ประกอบ:

1.       Zone

o   I (posterior) → III (peripheral)

2.       Stage

o   1: demarcation line

o   2: ridge

o   3: neovascularization

o   4: partial RD

o   5: total RD

3.       Extent

o   clock hours

4.       Plus disease

o   vessel dilation + tortuosity (สำคัญสุด)

6. Treatment threshold (Type I ROP)

ต้องรักษาเมื่อมี:

  • Zone I + any stage + plus
  • Zone I + stage 3 (± plus)
  • Zone II + stage 2–3 + plus

7. Natural History

  • เริ่มเห็น ~ 34 wk PMA (postmenstrual age)
  • Progression → 40–45 wk PMA
  • ส่วนใหญ่ regress เอง
  • Severe untreated → retinal detachment → blindness

👉 regression:

  • เริ่ม ~38 wk PMA
  • 90% regress ก่อน 44 wk

8. Screening (สำคัญมาก)

Indications

  • BW ≤1500 g หรือ GA ≤30 wk
  • หรือ BW 1500–2000 g + high risk

Timing

  • GA 22–27 wk → start 31 wk PMA
  • GA ≥28 wk → start 4 wk postnatal age

Follow-up interval

  • ทุก 1–3 สัปดาห์ (ตาม severity)

Stop screening เมื่อ:

  • no Type I ROP ถึง 45 wk PMA
  • หรือ vascularization complete
  • หรือ disease regress

9. Examination

  • Dilated pupil (phenylephrine + cyclopentolate)
  • Indirect ophthalmoscopy ± scleral depression
  • ระวัง:
    • apnea, bradycardia, desaturation จาก exam/ยา

10. Telemedicine

  • Wide-field retinal imaging
  • Sensitivity ~90%, specificity ~87% (detect severe ROP)
  • ใช้แทน screening ในบาง setting ได้

🔑 Key Clinical Takeaways

  • Prematurity = risk หลักที่สุด
  • Pathogenesis = oxygen dysregulation → VEGF-driven neovascularization
  • Plus disease = marker severity
  • Screening ต้อง strict + timely
  • Most ROP self-resolve, แต่ severe → blindness ได้
  • Treat เมื่อเข้า Type I ROP criteria

Treatment + Prognosis

1. Indication for Treatment (สำคัญที่สุด)

รักษาเมื่อเข้า Type I ROP

  • Zone I + any stage + plus
  • Zone I + stage 3 (± plus)
  • Zone II + stage 2–3 + plus

👉 ควรเริ่มรักษา ภายใน 72 ชั่วโมงหลังวินิจฉัย

2. First-line Treatment Options

2.1 Laser photocoagulation (มาตรฐานดั้งเดิม)

  • ยิง laser ทำลาย avascular retina
  • ↓ VEGF stimulus

Pros

  • evidence ระยะยาวดีที่สุด
  • ลด retinal detachment + visual loss

Cons

  • ต้อง sedation / GA
  • peripheral vision loss
  • ↑ risk myopia

2.2 Intravitreal Anti-VEGF

(เช่น bevacizumab, ranibizumab, aflibercept)

Mechanism

  • block VEGF → หยุด neovascularization

Pros

  • ทำ bedside ได้ (topical anesthesia)
  • response เร็ว
  • เหมาะใน posterior / zone I ROP
  • ↓ high myopia (เทียบ laser)

Cons

  • recurrence มาช้า (ต้อง follow นาน)
  • concern systemic VEGF suppression (ยังไม่ชัด)
  • risk endophthalmitis (rare)

3. Laser vs Anti-VEGF (Clinical Insight)

Feature

Laser

Anti-VEGF

Setting

OR / sedation

bedside

Speed

ช้า

เร็ว

Myopia

สูงกว่า

ต่ำกว่า

Recurrence

เร็ว

ช้า (late recurrence)

Evidence long-term

ดีมาก

ยังจำกัด

👉 Practical:

  • Zone I / posterior ROP → มัก prefer anti-VEGF
  • Zone II classic → laser ยัง standard

4. Efficacy (หลักฐานสำคัญ)

  • Treatment success ≥ 85–90%
  • ETROP trial → early treatment:
    • ↓ poor VA
    • ↓ structural damage
  • BEAT-ROP:
    • recurrence:
      • anti-VEGF 6% vs laser 26%
    • โดยเฉพาะ zone I ได้ประโยชน์มาก

5. Recurrence & Failure

  • recurrence ~ 10–30%
  • anti-VEGF → recurrence ช้ากว่า (45–55 wk PMA)

Risk factors

  • oxygen requirement
  • poor weight gain
  • aggressive posterior ROP
  • low BW / severe illness

6. Management of Failure

  • repeat treatment:
    • same modality หรือ
    • switch (laser ↔ anti-VEGF)

7. Advanced Disease

Stage 4–5 (Retinal detachment)

→ ต้อง surgery

  • scleral buckling
  • vitrectomy

Outcome

  • vision มักแย่ โดยเฉพาะ fovea involvement

8. Follow-up หลังรักษา

  • นัดครั้งแรก: ≤1 สัปดาห์
  • ต่อไป: ทุก 1–2 สัปดาห์

👉 Anti-VEGF:

  • ต้อง follow นานกว่า (late recurrence)

👉 Long-term:

  • เสี่ยง:
    • myopia
    • astigmatism
    • strabismus

9. Prognosis

  • visual impairment:
    • ~7–15% ใน moderate–severe ROP
  • outcome แย่ถ้า:
    • stage ≥3
    • zone I

👉 แนวโน้มดีขึ้นมากในยุคปัจจุบัน (screening + treatment ดีขึ้น)

10. Prevention (Clinical focus)

Effective

  • early detection + timely treatment (สำคัญที่สุด)
  • ลด physiologic instability
  • breast milk feeding
  • DHA / LCPUFA supplementation

Not recommended

  • antioxidant (vit E) → ↑ sepsis
  • strict oxygen strategies → risk mortality
  • inositol → ↑ mortality

🔑 Key Takeaways (High-yield)

  • Treatเมื่อ Type I ROP → ภายใน 72 ชม.
  • Laser = standard, anti-VEGF = emerging first-line (esp. zone I)
  • Anti-VEGF → เร็ว + myopia ต่ำ, แต่ recurrence late
  • Follow-up สำคัญมาก โดยเฉพาะหลัง anti-VEGF
  • Severe ROP → risk blindness + neurodevelopmental impairment
  • Prevention ที่ดีที่สุด = screen + treat early
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)