Thyroid Nodules
🔎 Key Points
- พบได้บ่อยมาก (ทั้ง palpable และ incidentaloma)
- Risk
malignancy ~4–6.5%
- เป้าหมายหลักของ evaluation = rule out thyroid cancer
1. Initial Evaluation (ทุกคนต้องทำ)
📌 Core 3 อย่าง
1.
History + Physical exam
2.
Serum TSH
3.
Thyroid ultrasound
👉 ใช้กับทั้ง
palpable และ incidental nodules (risk เท่ากัน)
2. Clinical Risk Factors for
Malignancy
จาก history
- Rapid
growth
- Childhood
head/neck irradiation
- Family
history thyroid cancer / genetic syndromes (MEN2, FAP, Cowden)
จาก physical exam
- Hard,
fixed mass
- Cervical
lymphadenopathy
- Vocal
cord paralysis
- Obstructive
symptoms
3. Role of TSH (สำคัญมาก)
- TSH สูง → ↑ risk malignancy
- TSH ต่ำ → คิดถึง hyperfunctioning nodule (toxic nodule)
4. Algorithm ตาม TSH
🔻 TSH ต่ำ
➡️ ทำ thyroid
scintigraphy
- Hot
nodule → benign
→ ไม่ต้อง FNA
- Cold/indeterminate
→ พิจารณา FNA ตาม ultrasound
🔺 TSH ปกติ/สูง
➡️ ใช้ ultrasound
risk stratification
➡️
ถ้าเข้า criteria →
ทำ FNA (gold standard)
5. Ultrasound (หัวใจของการตัดสินใจ)
🎯 ใช้เพื่อ:
- Confirm
nodule
- Characterize
risk
- Decide
FNA
- Detect
lymph node involvement
🚨 Suspicious US features
- Hypoechoic
- Irregular
margins
- Microcalcifications
- Taller-than-wide
- Extrathyroidal
extension
- Abnormal
cervical nodes
👉 Risk malignancy สูงขึ้น (35–90%)
6. Criteria for FNA (concept สำคัญ)
🧠 ไม่ใช้ “size
อย่างเดียว” → ใช้ risk + size
ตัวอย่าง approach (simplified)
- TR5 +
high-risk feature (ทุกขนาด)
- High
suspicion (hypoechoic + suspicious feature) → ≥1 cm
- Intermediate
(hypoechoic) → ≥1–1.5
cm
- Low
suspicion (isoechoic, hyperechoic, partially cyst) → ≥2–2.5 cm
- Spongiform
/ pure cyst → ไม่ต้อง FNA
7. Special situations
📌 PET incidentaloma
- Focal
FDG uptake →
malignancy ~35% → ต้อง FNA
📌 Multiple nodules
- Risk
เท่ากับ single nodule
- แต่ต้อง evaluate แต่ละ nodule แยกกัน
8. FNA Cytology → Bethesda system (จำเป็น)
|
Category |
Risk |
Management |
|
I Nondiagnostic |
- |
repeat FNA |
|
II Benign |
~0–10% |
observe |
|
III–IV Indeterminate |
variable |
molecular / surgery |
|
V Suspicious |
~67–83% |
surgery |
|
VI Malignant |
~97–99% |
surgery |
9. Management
✅ Benign (Bethesda II)
- Follow-up
US:
- 12–24
เดือน → แล้วเว้นระยะ
- Re-biopsy
ถ้า:
- โต >20% diameter
- มี suspicious features ใหม่
🔥 Indications for surgery
- Malignant
/ suspicious cytology
- Symptomatic
(compressive/cosmetic)
- Large
nodules (>4 cm บางกรณี)
🧪 Autonomous nodule
- ถ้ามี hyperthyroidism:
- Radioiodine
/ surgery / antithyroid drug
- rarely
malignant
🧊 Cystic nodules
- ส่วนใหญ่ benign
- biopsy
เฉพาะถ้ามี suspicious mural component
🔁 Follow-up Strategy
|
Risk |
Interval |
|
High suspicion (<1 cm) |
6–12 เดือน |
|
Intermediate |
12–24 เดือน |
|
Low risk |
2–3 ปี |
❌ สิ่งที่ “ไม่ routine”
- Calcitonin
→ controversial
- Thyroglobulin
→ ไม่ช่วยแยก
benign vs malignant
- TPO
Ab → ใช้เฉพาะสงสัย
Hashimoto
|
🧠 Clinical Pearls
|
Indeterminate Thyroid Nodule (Bethesda III–IV)
🔎 Key Points
- กลุ่ม AUS (Bethesda III) และ Follicular
neoplasm (Bethesda IV)
- Risk
malignancy ~10–40%
- ปัญหาหลัก:
👉 over-treatment (ผ่าตัดเกินจำเป็น)
👉 จำเป็นต้องใช้ risk stratification เพิ่ม (molecular testing)
1. Bethesda classification (ทบทวนเฉพาะที่เกี่ยวข้อง)
|
Category |
ความหมาย |
Risk malignancy |
|
III |
AUS |
~13–30% |
|
IV |
Follicular neoplasm |
~23–34% |
👉 AUS subtype สำคัญ
- Nuclear
atypia → risk สูง (~46%)
- Architectural
/ oncocytic → risk ต่ำกว่า
2. หลักการ Approach
(Core concept)
🧠 เป้าหมาย
- ลด unnecessary surgery
- คัดคนที่ “ควรผ่า” ให้แม่นขึ้น
3. Algorithm การจัดการ
🔹 Step 1: ตรวจว่า
“มี molecular test หรือไม่”
🧬 กรณีมี molecular
testing
ผลเป็น Benign pattern
- NPV
~96–97%
- 👉
Observe
- Follow-up
US 12–24 เดือน
⚠️ ผลเป็น Suspicious
pattern
- เช่น BRAF, RAS, RET/PTC, TERT
- 👉
Surgery
- Lobectomy
vs Total thyroidectomy (ขึ้นกับ risk + mutation)
🔹 กรณีไม่มี
molecular testing
👉 ทำ Repeat
FNA (6–12 สัปดาห์)
🔁 ผล repeat
FNA
✅ Benign
- 👉
Follow-up US
⚠️ ยัง indeterminate
- ตัวเลือก:
- Molecular
testing (ถ้ามี)
- Diagnostic
lobectomy
- หรือ Observe (selected low-risk)
4. Special Clinical Situations
📌 Large nodule ≥4
cm
- Malignancy
risk ↑ (~67%)
- 👉
ควรพิจารณาผ่าเลย
📌 TSH ต่ำ
- 👉
ทำ thyroid scintigraphy
- ถ้า hot nodule →
ไม่ต้อง FNA / ไม่ต้องผ่า
📌 Oncocytic (Hürthle
cell)
- Molecular
test false positive สูง (~38–41%)
- 👉
ยังมีโอกาส ผ่ามากเกินจำเป็น
5. Molecular Testing (high yield
section)
🧪 ตัวหลักที่ใช้
1.
ThyroSeq v3
2.
Afirma GSC
3.
ThyraMIR + ThyGenX
📊 Performance (โดยรวม)
- Sensitivity
~90–98%
- NPV สูงมาก (~96–99%) →
ใช้ “rule out”
- PPV ปานกลาง → ใช้ร่วม clinical judgement
🧠 Interpretation สำคัญ
- Negative
→ observe ได้
- Positive
→ consider
surgery
- แต่ต้องดู:
- Ultrasound
risk
- Patient
factor
- Size
6. Role ของ Ultrasound
(ยังสำคัญมาก)
- High
suspicion US → อาจ “ไม่ต้องรอ molecular” →
ผ่าได้เลย
- Low
suspicion → molecular ช่วยหลีกเลี่ยง surgery
7. สิ่งที่
“ไม่ควรใช้”
❌ T4 suppression test → ไม่ reliable
❌
PET scan → ยังไม่แนะนำ
routine
8. Practical Clinical Approach (ใช้งานจริง)
🧭 Simplified Decision
Bethesda III–IV →
├─ High
risk (US / large / young) →
Surgery
├─ Low–intermediate
risk →
│ ├─ Molecular available → test
│ │
├─
benign → observe
│ │
└─
suspicious → surgery
│ └─ No molecular → repeat FNA
│ ├─ benign → observe
│ └─ indeterminate → surgery
🧠 Clinical Pearls
- Most
indeterminate nodules are benign
- Molecular
test = “game changer” ลด surgery ได้มาก
- แต่:
- ยังต้องใช้ร่วมกับ US + clinical judgement
- Hot
nodule = almost always benign
- Oncocytic
lesion = tricky (false positive สูง)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น