Transient Visual Loss (TVL) / Amaurosis fugax

Transient Visual Loss (TVL) / Amaurosis fugax

1. 📌 Definition & Terminology

• Transient Visual Loss (TVL) = การสูญเสียการมองเห็นแบบชั่วคราว (seconds–minutes)
• แบ่งเป็น:
• TMVL (Transient Monocular Visual Loss) → lesion anterior to optic chiasm (eye / optic nerve)
• TBVL (Transient Binocular Visual Loss) → lesion posterior to chiasm (optic tract / cortex)
• Amaurosis fugax → มักใช้แทน TMVL จาก ischemia แต่ปัจจุบันใช้กว้างขึ้น

---

2. 🚨 Clinical significance

• spectrum ตั้งแต่ benign → stroke warning sign
• TMVL จาก carotid disease → stroke risk ~2–3%/year

---

3. 🧩 Key approach (หัวใจสำคัญ)

ต้องตอบ 3 คำถาม:

1.       Monocular vs Binocular

2.       Duration

3.       Character of symptoms

---

4. 🔍 History ที่ช่วยวินิจฉัย

👁️ Monocular vs Binocular

• Monocular → retinal / optic nerve / carotid
• Binocular → cortical / vertebrobasilar / migraine

⏱ Duration

• seconds → papilledema
• 1–15 min → ischemia (carotid emboli)
• 10–30 min → migraine aura

🌫 Symptom pattern

• Negative symptoms (black/gray curtain) → ischemia
• Positive (scintillation, flashing) → migraine / seizure
• Curtain descending → classic retinal ischemia

---

5. ⚠️ Red flags (ต้องคิด ischemia ก่อน)

• age >50
• vascular risk factors
• abrupt onset
• duration 1–10 นาที
• altitudinal loss
• associated neurologic deficit

---

6. 🧠 Causes

🔴 A. TMVL (สำคัญสุด = ischemia)

1. Carotid artery disease (MOST COMMON)

• mechanism:
• embolism (most common)
• hypoperfusion (severe stenosis)
• ลักษณะเด่น:
• sudden, painless
• curtain-like vision loss
• lasts minutes

2. Giant Cell Arteritis (GCA)

• clue:
• age >50
• headache, jaw claudication
• emergency → risk permanent blindness

3. Cardiogenic embolism

• AF, valvular disease → ต้องหาให้เจอ

4. Hypoperfusion

• hypotension, anemia, arrhythmia

5. Hypercoagulable state

• APS, thrombophilia

---

🟡 B. Other TMVL causes

• retinal vein occlusion (prodrome)
• retinal vasospasm / retinal migraine
• optic neuropathy (Uhthoff phenomenon)
• papilledema (seconds)
• angle-closure glaucoma (painful)
• ocular causes (hyphema, vitreous)

---

🔵 C. TBVL

1. Migraine (MOST COMMON in young)

• positive symptoms
• gradual spread
• 20–30 min

2. Vertebrobasilar ischemia

• brainstem symptoms (vertigo, diplopia)

3. Seizure

• positive visual hallucination

---

7. 🩺 Physical exam

• visual acuity + visual field
• fundus exam:
• emboli (Hollenhorst plaque)
• retinal whitening (ischemia)
• papilledema

---

8. 🧪 Workup (ต้องคิด ischemia ก่อนเสมอ)

🔴 Essential in most patients

1.       Ophthalmology consult

2.       ESR/CRP + CBC (ทุกคน >50 yr → rule out GCA)

3.       Carotid imaging

o   duplex / CTA / MRA

4.       Cardiac evaluation

o   ECG, Holter, Echo

🔵 Additional

• Brain MRI (±DWI) → suspected TIA / TBVL
• Hypercoagulable workup → selected cases
• EEG → suspected seizure

---

9. ⚡ Key clinical patterns (จำง่าย)

Pattern	Diagnosis
curtain-like monocular loss	retinal ischemia
flashing zigzag, gradual spread	migraine
seconds, with posture	papilledema
after bright light	carotid stenosis
exercise/hot shower	optic neuritis (Uhthoff)

---

10. 🚑 Management principles

• ถือว่าเป็น TIA จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
• urgent evaluation เพื่อป้องกัน stroke
• treat underlying cause:
• carotid → antiplatelet ± surgery
• GCA → steroid ทันที
• cardioembolic → anticoagulation

---

🔑 Take-home messages

• TVL = heterogeneous but potentially life-threatening
• TMVL = ischemia until proven otherwise
• ต้องแยก monocular vs binocular ให้ได้
• GCA ห้ามพลาด
• ทุก case ต้องคิด stroke prevention

---