Epidural และ Combined Spinal-Epidural (CSE) Anesthesia
Epidural anesthesia เป็น neuraxial
anesthesia ที่ฉีด local anesthetic (LA) เข้า
epidural space เพื่อ block spinal nerve roots ใช้สำหรับผ่าตัดช่องท้อง เชิงกราน lower extremities และ postoperative analgesia โดยมักใส่ catheter
เพื่อให้ยาอย่างต่อเนื่อง ส่วน CSE เป็นการรวมข้อดีของ
spinal (rapid dense block) กับ epidural
(continuous/titratable anesthesia)
1. Epidural vs Spinal vs CSE
|
Technique |
จุดเด่น |
ข้อจำกัด |
|
Spinal |
onset เร็ว,
dense block |
duration จำกัด |
|
Epidural |
titrate ได้,
continuous |
onset ช้ากว่า |
|
CSE |
onset เร็ว + maintain
ต่อเนื่อง |
เทคนิคซับซ้อนขึ้น |
- Epidural/CSE
เหมาะเมื่อ:
- ต้องการ prolonged anesthesia
- ต้องการ postoperative analgesia
- ต้องการ titrate block level ได้
2. Relevant Anatomy
Epidural space boundaries
- Anterior:
posterior longitudinal ligament
- Posterior:
ligamentum flavum
- Lateral:
pedicles/intervertebral foramina
Important ligaments
1.
Supraspinous ligament
2.
Interspinous ligament
3.
Ligamentum flavum →
landmark สำคัญก่อนเข้า epidural space
Surface landmarks
- Iliac
crest line ≈ L4
- Inferior
scapula ≈ T7
- C7
spinous process = vertebra prominens
⚠️ landmark alone inaccurate → ultrasound increasingly useful โดยเฉพาะ obesity/anatomical difficulty
3. Preoperative Evaluation
ต้องประเมิน:
- coagulation/anticoagulant
use
- spine
abnormality
- neurologic
disease
- infection
- hemodynamic
reserve
Preprocedure checklist:
- patient
identity
- consent
- coagulation
status
- resuscitation
drugs/equipment ready
4. Positioning
ใช้ได้ทั้ง:
- sitting
- lateral
decubitus
เป้าหมาย:
- flex
spine
- เปิด interspinous space
- ลด spinal rotation
Sitting position:
- insertion
มักเร็วกว่า
5. Equipment สำคัญ
Epidural needle
- 17–18G
- Tuohy/Hustead/Weiss
- curved
tip ช่วย guide catheter
Loss of resistance (LOR) syringe
ใช้ saline/air/both ได้
- ไม่มีหลักฐานชัดว่า saline หรือ air ดีกว่า
Epidural catheter
- flexible
catheter →
paresthesia/intravascular placement น้อยกว่า
- multiorifice
catheter → analgesia อาจดีกว่า single-orifice
6. เทคนิค Epidural
Midline approach
Needle path:
skin → supraspinous → interspinous → ligamentum flavum → epidural space
Technique:
1.
local infiltration
2.
advance epidural needle
3.
attach LOR syringe
4.
advance slowly with pressure on plunger
5.
sudden LOR = epidural space
⚠️ stop advancing immediately
after LOR → prevent dural
puncture
Paramedian approach
เหมาะ:
- thoracic
epidural
- calcified
interspinous ligament
- inability
to flex spine
Needle:
- 1 cm
lateral
- contact
lamina first
- redirect
medially + cephalad
7. Epidural Catheter Placement
หลัง confirm epidural space:
- thread
catheter
- leave
catheter 4–6 cm in epidural space
⚠️
- <3
cm → dislodgement risk
- 7 cm → unilateral
block/malposition risk
ตรวจ:
- aspiration
ไม่มี blood/CSF
- secure
dressing
8. Epidural Test Dose
เป้าหมาย:
- detect
intravascular placement
- detect
intrathecal placement
Standard test dose:
- 3 mL
lidocaine 1.5% + epinephrine 1:200,000
Positive test:
- tachycardia
within 1 min →
intravascular
- dense
motor block within 5 min →
intrathecal
⚠️ beta-blocker อาจไม่มี
tachycardia
9. Common Complications/Troubleshooting
Bone contact
- shallow
= spinous process
- deep
= lamina
แก้:
- withdraw
slightly
- redirect
cephalad/medial
False LOR
เกิดจาก:
- syringe
leak
- exiting
interspinous ligament into soft tissue
Difficult catheter threading
แก้:
- deep
breath maneuver
- steeper
needle angle
- inject
saline
⚠️ ห้าม withdraw
catheter ผ่าน needle →
catheter shearing risk
Paresthesia
- stop
advancing
- redirect
away from symptomatic side
Blood aspiration
→
suspect intravascular placement
Unintentional dural puncture
Options:
1.
replace epidural elsewhere
2.
continuous spinal anesthesia (lumbar only)
⚠️ thoracic intrathecal catheter ไม่แนะนำ
10. Combined Spinal-Epidural (CSE)
ข้อดี:
- rapid
dense spinal block
- maintain
via epidural catheter
Technique:
1.
place epidural needle
2.
insert long spinal needle through epidural
needle
3.
inject intrathecal drug
4.
remove spinal needle
5.
insert epidural catheter
11. Local Anesthetics
|
Drug |
Onset |
Duration |
Notes |
|
Lidocaine |
5–15 min |
90–120 min |
rapid onset |
|
Bupivacaine |
15–25 min |
2–4 hr |
cardiotoxicity risk |
|
Ropivacaine |
15–20 min |
1.5–3 hr |
less motor block |
|
Chloroprocaine |
10–15 min |
45–60 min |
urgent cesarean |
⚠️ 0.75% bupivacaine
contraindicated in obstetric anesthesia
12. Epidural Adjuvants
Opioids
Fentanyl
- onset
5–15 min
- duration
1–2 hr
Morphine
- duration
up to 24 hr
- delayed
respiratory depression 6–18 hr ⚠️
Hydromorphone
- duration
up to 18 hr
Epinephrine
ช่วย:
- prolong
block
- reduce
systemic absorption
- reduce
LAST risk
Usual concentration:
- 1:200,000
(5 mcg/mL)
Clonidine
ช่วย prolong sensory block
แต่:
- hypotension
- bradycardia
- sedation
13. Hemodynamic Effects
คล้าย spinal แต่ onset
ช้ากว่า
Hypotension
Management:
- IV
crystalloid co-load
- phenylephrine
- ephedrine
Bradycardia
รักษา:
- atropine
- glycopyrrolate
- ephedrine
Severe:
- epinephrine
+ ACLS
14. Inadequate/Patchy Block
Management:
- increase
LA volume
- repeat
incremental dosing
- add
opioid/epinephrine
- withdraw
catheter 1 cm if unilateral block
ถ้ายัง failed:
- replace
catheter
- spinal
anesthesia
- convert
GA
15. Maintenance
Methods:
- intermittent
bolus
- continuous
infusion
Typical infusion:
- bupivacaine
0.5%
- ropivacaine
0.75%
- ±
fentanyl/hydromorphone
⚠️ inject incrementally always → reduce LAST/high spinal risk
16. Key Clinical Pearls
- LOR
= most important procedural endpoint
- stop
advancing immediately after LOR
- always
aspirate before dosing
- all
epidural doses should be incremental
- unilateral
block often = catheter malposition
- high
spinal risk increases after failed epidural followed by spinal
- neuraxial
morphine requires delayed respiratory monitoring
- ultrasound
increasingly valuable in obesity/difficult anatomy
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น