Spinal Anesthesia
Overview
Spinal anesthesia คือการฉีด local
anesthetic (LA) เข้า subarachnoid space ใน lumbar spine เพื่อ block
- sensory
- motor
- autonomic
nerves
ใช้บ่อยในการผ่าตัด
- lower
extremity
- lower
abdominal
- pelvic
- perineal
surgery
- cesarean
delivery
Anatomy สำคัญ
Vertebral level
ทำ spinal ต่ำกว่า conus
medullaris
ตำแหน่งมาตรฐาน
- L3-4
- L4-5
Intercristal line (iliac crest line)
≈ L4 level
Layers ที่ needle ผ่าน
Midline approach:
skin →
subcutaneous tissue →
supraspinous ligament →
interspinous ligament →
ligamentum flavum →
epidural space → dura → arachnoid → subarachnoid space
CSF
CSF density เฉลี่ย:
≈ 1.0003 g/mL
สำคัญต่อ
- Baricity (ความถ่วงจำเพาะของยาเทียบกับ CSF)
- spread
ของ spinal block
Important autonomic anatomy
Sympathetic fibers
ออกจาก T1-L2
Cardioaccelerator fibers
T1-T4
block สูง → severe
bradycardia/hypotension
Parasympathetic sacral fibers
S2-S4
block →
urinary retention
Dermatome landmarks
|
Landmark |
Dermatome |
|
Inguinal ligament |
T12 |
|
Umbilicus |
T10 |
|
Xiphoid |
T7 |
|
Nipple |
T4 |
Preoperative Evaluation
Focus ที่
- coagulation
- anticoagulants
- hypovolemia
- cardiac
disease
- neurologic
disease
- spinal
abnormality
- infection
ตรวจ lower back ทุกครั้ง
Preparation
ต้องเตรียมเหมือน GA
- airway
equipment
- vasopressor
- resuscitation
drugs
ควรเตรียม
- phenylephrine
infusion
- ephedrine
- atropine/glycopyrrolate
- epinephrine
Monitoring
ASA standard monitoring
- ECG
- BP
- pulse
oximetry
Sedation ก่อน procedure
ให้ได้แต่ต้อง minimal/moderate
หลีกเลี่ยง deep sedation เพราะต้องการ
- patient
cooperation
- report
paresthesia/pain
Positioning
Sitting position
นิยมที่สุด
ข้อดี
- landmark
ชัด
- เหมาะ obesity
- เหมาะ saddle block
หลักสำคัญ
- lumbar
flexion
- shoulders
over hips
- avoid
rotation
Lateral decubitus
เหมาะ
- hip
fracture
- unilateral
surgery
- hyperbaric
directional block
Ultrasound Guidance
มีประโยชน์ใน
- obesity
- difficult
anatomy
- scoliosis
ช่วย
- identify
interspace
- estimate
depth
- improve
first-pass success
Aseptic Technique
ต้อง strict aseptic technique
ประกอบด้วย
- cap
- mask
- sterile
gloves
- chlorhexidine-alcohol
prep
- sterile
drape
Spinal Needle
นิยมใช้
- 24–27
G
- pencil-point
needle
- introducer
เพื่อลด PDPH
Needle Types
Cutting tip
เช่น Quincke
PDPH สูงกว่า
Pencil-point
เช่น Whitacre, Sprotte
PDPH ต่ำกว่า
Approaches
Midline approach
ง่ายที่สุด
ต้อง lumbar flexion ดี
Paramedian approach
ใช้เมื่อ
- elderly
- calcified
ligaments
- cannot
flex spine
- failed
midline
ข้อดี
- ไม่ต้อง flex มาก
- bypass
supraspinous/interspinous ligament
Midline Technique (Practical)
1.
Local infiltration
2.
Insert introducer
3.
Advance spinal needle
4.
Feel “pop”
5.
Remove stylet →
CSF flow
6.
Inject drug slowly
If Bone Hit
Shallow bone
→ likely
cephalad spinous process
→ redirect caudad
Deep bone
→ likely
caudad spinous process
→ redirect more cephalad
Same depth repeatedly
→ likely
lamina/off midline
Injection Technique
- stabilize
needle carefully
- aspirate
CSF before injection
- inject
slowly ≤0.5 mL/sec
Baricity
Definition
Baricity = Density of anesthetic solution / Density of CSF
Types
Hyperbaric
density > CSF
→ sink
with gravity
เช่น bupivacaine + dextrose
Isobaric
density ≈ CSF
→
gravity effect minimal
Hypobaric
density < CSF
→ rise
against gravity
Clinical Use of Baricity
Saddle block
- hyperbaric
solution
- sitting
position several minutes
Cesarean delivery
- hyperbaric
- supine
immediately
Rectal surgery prone/jackknife
- hypobaric
Choice of Local Anesthetic
Bupivacaine
Most common in US
Dose
6–15 mg
Duration
1.5–2.5 hr
เหมาะ
- cesarean
- arthroplasty
- pelvic
surgery
Lidocaine
Duration
45–75 min
ข้อเสียสำคัญ
- TNS
(transient neurological symptoms) สูง
เหมาะ short ambulatory surgery
Mepivacaine
short/intermediate acting
ข้อดี
- faster
recovery than bupivacaine
ข้อเสีย
- TNS
relatively high
2-Chloroprocaine
very short acting
Duration
30–50 min
เหมาะ outpatient surgery
Ropivacaine
motor block น้อยกว่า bupivacaine
Intrathecal Opioids
Morphine
Dose
75–200 mcg
Duration
12–36 hr
ใช้ postoperative analgesia
โดยเฉพาะ cesarean
Important complication
delayed respiratory depression
6–18 hr later
Fentanyl / Sufentanil
เพิ่ม intraoperative analgesia
โดยเฉพาะ visceral pain
duration สั้น
ไม่มี delayed respiratory depression
Alpha-2 Agonists
Epinephrine
100–200 mcg
ช่วย prolong block ~35 min
Clonidine
ช่วย prolong block แต่เพิ่ม
- hypotension
- sedation
- prolonged
motor block
Dexmedetomidine
ยังไม่แนะนำ routine intrathecal use
เพราะ neurotoxicity data จำกัด
Hemodynamic Management
BP Monitoring
ทุก 2.5 min ช่วงแรก
Prevention of Hypotension
- crystalloid
co-loading
- vasopressors
Treatment of Hypotension
Phenylephrine
40–160 mcg bolus
or infusion
Ephedrine
5–10 mg IV bolus
Bradycardia Treatment
Mild/moderate
- atropine
- glycopyrrolate
- ephedrine
Severe/cardiac arrest
- epinephrine
- ACLS
Assessment of Block Level
เริ่มตรวจประมาณ 3–5 min
นิยมใช้
- cold
sensation
- pinprick
- touch
Important:
loss of cold sensation จะสูงกว่า pinprick
ประมาณ 2 dermatomes
Sedation During Spinal
นิยมใช้
- low-dose
propofol infusion
- small-dose
midazolam
ต้อง titrate cautiously
Failed Spinal
Incidence ~3–4%
Risk factors
- young
age
- long
surgery
- low
lumbar insertion
- technical
error
Management of Failed Spinal
Before incision
เลือก
- repeat
spinal
- epidural/CSE
- GA
After incision
→
convert GA
Important Pearl
Spinal after failed epidural/spinal
→
increased risk of high/total spinal
ต้องลด dose และ cautious
มาก
Recovery
PACU monitoring จน sympathectomy
resolve
ก่อน discharge ต้องประเมิน
- motor
recovery
- ambulation
- voiding
High-Yield Clinical Pearls
ถ้า block สูงเร็ว + hand
weakness
คิดถึง high spinal ทันที
Elderly + calcified spine
paramedian approach มักง่ายกว่า
Pencil-point small gauge needle
ลด PDPH ได้ดีที่สุด
Hyperbaric drug + gravity
มีผลต่อ spread มากที่สุด
Intrathecal morphine
excellent analgesia แต่ต้อง monitor
delayed respiratory depression
Hypotension after spinal
common และต้อง aggressive treatment โดยเฉพาะ
- obstetric
- hypovolemia
- elderly
- AS/HOCM
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น