วันพุธที่ 6 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Neuraxial Anesthesia (Spinal / Epidural / CSE)

Neuraxial Anesthesia (Spinal / Epidural / CSE)

Overview

Neuraxial anesthesia (NA) ประกอบด้วย

  • Spinal anesthesia
  • Epidural anesthesia
  • Combined spinal-epidural (CSE)

ใช้บ่อยในการผ่าตัด

  • lower abdominal surgery
  • pelvic surgery
  • lower extremity surgery

หลักสำคัญคือ blockade ของ

  • sympathetic fibers
  • sensory fibers
  • motor fibers

ทำให้เกิด physiologic effects และ complications เฉพาะตัว

Anatomy สำคัญ

Spinal anesthesia

  • ฉีดยาเข้า subarachnoid space
  • ต้องแทงต่ำกว่า conus medullaris
  • มักที่ L3-4 หรือ L4-5

Epidural anesthesia

  • ฉีดยาเข้า epidural space
  • ทำได้หลายระดับตั้งแต่ sacral → cervical

CSE

  • combine spinal + epidural
  • spinal onset เร็ว
  • epidural ใช้ titration/continuous analgesia

ข้อดี-ข้อเสียของแต่ละเทคนิค

Technique

จุดเด่น

ข้อจำกัด

Spinal

onset เร็ว, block แน่น

duration จำกัด, hypotension สูง

Epidural

titrate ได้, continuous analgesia

onset ช้า, patchy block ได้

CSE

onset เร็ว + maintain ได้

technical complexity สูงขึ้น

Preoperative Evaluation

1. Coagulopathy / Anticoagulant

เสี่ยง

  • spinal epidural hematoma (SEH)

ต้องประเมิน

  • platelet
  • INR
  • anticoagulants/antiplatelets timing

2. Infection

ห้ามแทงผ่าน infected skin

พิจารณาระวังใน

  • bacteremia
  • sepsis
  • immunocompromised

HIV

  • ไม่ถือเป็น contraindication

HSV/VZV

  • secondary outbreak generally acceptable
  • หลีกเลี่ยงแทงผ่าน lesion

3. Preload-dependent cardiac lesion

เช่น

  • severe aortic stenosis
  • hypertrophic cardiomyopathy

เสี่ยง severe hypotension จาก sympathectomy

ควรพิจารณา

  • invasive monitoring
  • gradual dosing
  • vasopressor readiness

4. Hypovolemia

เพิ่ม risk hypotension อย่างมาก

ควร correct volume ก่อนทำ

5. Spine abnormality

เช่น

  • scoliosis
  • spinal stenosis
  • prior spine surgery
  • hardware

ทำให้

  • technical difficulty
  • patchy block
  • neurologic complication risk ↑

6. Neurologic disease

เช่น

  • MS
  • post-polio syndrome

ไม่ได้มี evidence ชัดว่า NA ทำให้โรคแย่ลง แต่ควร

  • document baseline deficits
  • informed consent

7. Increased ICP จาก mass lesion

เสี่ยง herniation → มักหลีกเลี่ยง spinal/epidural

Physiologic Effects

Cardiovascular

Hypotension

พบบ่อยที่สุด

เกิดจาก sympathetic blockade → vasodilation + venous pooling

Risk factors

  • hypovolemia
  • elderly
  • obesity
  • chronic HT
  • high block

High spinal

block cardioaccelerator fibers (T1-4)

→ bradycardia + ↓CO

Bradycardia

พบ ~10-15%

Mechanisms

  • blockade cardioaccelerator fibers
  • decreased venous return
  • Bezold-Jarisch reflex

Risk factors

  • baseline HR <60
  • beta blocker
  • age <50
  • block >T6

อาจรุนแรงถึง cardiac arrest

Pulmonary

Typical thoracic block

  • diaphragm ยังทำงานได้
  • respiratory effect น้อย

High spinal

เกิด

  • accessory muscle paralysis
  • impaired cough
  • ↓expiratory reserve

สำคัญใน COPD/retained secretion

CNS

ผู้ป่วยมัก sedated spontaneously

ควรให้ sedative แบบ cautious incremental dosing

Thermoregulation

เกิด hypothermia ได้จาก

  • vasodilation
  • impaired shivering
  • redistribution heat loss

ควร active warming

GI

เกิด sympathectomy แต่ vagal tone คงอยู่

→

  • contracted gut
  • relaxed sphincters
  • preserved peristalsis

epidural analgesia อาจช่วย bowel recovery

Renal

ถ้า BP maintained:

  • renal effect มักไม่มี significance

Major Complications

1. High / Total Spinal Anesthesia

ภาวะสำคัญที่สุด

Causes

  • accidental intrathecal injection
  • excessive epidural dose
  • failed epidural → spinal dose too high

Symptoms

  • rapidly ascending block
  • hypotension
  • bradycardia
  • dyspnea
  • inability to speak/swallow
  • apnea
  • unconsciousness
  • cardiac arrest

Key bedside sign

ให้ squeeze hand

  • hand weakness = cervical spread

Management

Immediate

  • oxygen
  • airway support
  • prepare intubation

Position

  • elevate head slightly
  • avoid reverse Trendelenburg

Hemodynamics

  • IV fluid
  • vasopressor

Epinephrine อาจสำคัญใน profound sympathectomy/cardiac arrest

2. Subdural Injection

ลักษณะ

  • patchy block
  • unexpectedly high spread
  • delayed/intermediate onset

อาจเกิด

  • Horner syndrome
  • apnea
  • unconsciousness

3. Nerve Injury

Rare แต่ serious

เสี่ยงจาก

  • high lumbar puncture
  • direct trauma
  • persistent paresthesia

หากเกิด paresthesia ระหว่างแทง

→ stop advancing needle

4. Postdural Puncture Headache (PDPH)

ลักษณะสำคัญ

  • positional headache
  • worse upright
  • within 6–72 hr

Associated symptoms

  • tinnitus
  • neck stiffness
  • nausea
  • visual symptoms

5. Urinary Retention

จาก blockade S2-4

Risk factors

  • intrathecal opioid
  • long acting LA
  • elderly male
  • prolonged surgery

6. Transient Neurologic Symptoms (TNS)

อาการ

  • buttock/posterior thigh pain
  • หลัง spinal หลายชั่วโมง

สัมพันธ์มากกับ

  • lidocaine
  • mepivacaine

มักหายเองในไม่กี่วัน

7. Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)

พบบ่อยกว่าใน epidural

Symptoms

CNS

  • perioral numbness
  • tinnitus
  • seizure

Cardiovascular

  • arrhythmia
  • severe hypotension
  • cardiac arrest

8. Spinal Epidural Hematoma (SEH)

Risk factors

  • anticoagulants
  • coagulopathy
  • difficult procedure
  • elderly

Presentation

  • severe back pain
  • neurologic deficit
  • bladder dysfunction

ต้องรีบ MRI + neurosurgical consultation

9. Infection

Meningitis

พบมากกว่าใน spinal

Epidural abscess

พบมากกว่าใน epidural catheter

Early signs

  • fever
  • back pain
  • erythema

Late signs

  • neurologic deficit
  • radicular pain
  • confusion

ถ้าสงสัย:

  • remove catheter
  • imaging
  • consult specialist

Aseptic Technique สำคัญ

ใช้

  • chlorhexidine-alcohol
  • mask
  • cap
  • sterile gloves

Neuraxial vs General Anesthesia

โดยรวม

  • ไม่มี superiority ชัดเจนด้าน mortality/outcome

เลือกตาม

  • surgery
  • patient comorbidity
  • postoperative analgesia need
  • patient/surgeon preference

Potential Advantages ของ Neuraxial

อาจช่วย

  • ลด DVT/PE
  • ลด opioid use
  • ลด postoperative ileus
  • ลด transfusion requirement
  • better pain control
  • less PONV

Key Practical Pearls

หลีกเลี่ยง high spinal

ระวังมากใน

  • failed epidural → spinal conversion
  • pregnancy
  • incremental epidural dosing

Bradycardia during spinal ≠ benign เสมอ

ถ้า progressive + hypotension

→ think impending high spinal/cardiac arrest

Persistent neurologic deficit หลัง NA

คิดถึงก่อนเสมอ

  • epidural hematoma
  • abscess
  • cord injury

ต้องรีบ evaluate

Epidural catheter + fever/back pain

จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

→ epidural abscess

Hypotension prevention

สำคัญมากใน

  • elderly
  • AS/HOCM
  • hypovolemia
  • obstetric spinal anesthesia
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)