Insomnia: Pharmacotherapy
การใช้ยาใน insomnia ควรเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาแบบองค์รวม:
- CBT-I
- sleep
hygiene
- treatment
of comorbidities
- pharmacotherapy
เมื่อจำเป็น
CBT-I ยังเป็น first-line สำหรับ
chronic insomnia
หลักการเลือกยา
เลือกตาม:
- sleep-onset
vs sleep-maintenance insomnia
- อายุ
- comorbidities
- risk
of falls/cognitive impairment
- substance
use history
- respiratory
disease
- hepatic
impairment
กลุ่มยาหลักที่ FDA approved
1. Benzodiazepine receptor agonists (BZRAs)
Nonbenzodiazepine
- zolpidem
- zaleplon
- eszopiclone
Benzodiazepines
- temazepam
- triazolam
- estazolam
- flurazepam
2. Dual orexin receptor antagonists (DORAs)
- suvorexant
- lemborexant
- daridorexant
3. Low-dose doxepin
4. Ramelteon
melatonin receptor agonist
Approach ตามชนิด insomnia
Sleep-onset insomnia
Preferred options
- zaleplon
- zolpidem
IR
- eszopiclone
- ramelteon
- DORA
Sleep-maintenance insomnia
Preferred options
- zolpidem
ER
- eszopiclone
- DORA
- low-dose
doxepin
BZRAs
จุดสำคัญ
ออกฤทธิ์ผ่าน GABA-A receptor
ช่วย:
- ↓ sleep latency
- ↑ total sleep time
- ↓ awakenings
Benzodiazepines
ข้อเสียสำคัญ
- dependence
- tolerance
- respiratory
depression
- falls
- cognitive
impairment
- rebound
insomnia
จึงไม่ใช่ first-line ในปัจจุบัน
Temazepam
ถือว่าปลอดภัยที่สุดในกลุ่ม benzodiazepine
hypnotics
Nonbenzodiazepine BZRAs
1. Zolpidem
half-life ปานกลาง
เหมาะ:
- sleep
onset
- sleep
maintenance (ER)
Dose
IR
- Female:
5 mg
- Male:
5–10 mg
ER
- 6.25–12.5
mg
2. Zaleplon
half-life ~1 hr
เหมาะ:
- sleep
onset insomnia
- middle-of-night
dosing
ข้อดี:
- hangover
ต่ำมาก
ใช้ได้ถ้ายังเหลือเวลานอน ≥4
hr
3. Eszopiclone
half-life ยาวสุด (~6 hr)
เหมาะ:
- sleep
onset
- sleep
maintenance
Dose:
- start
1 mg
- max
3 mg (young)
- max
2 mg (elderly)
Side effects ของ BZRAs
Common
- somnolence
- dizziness
- ataxia
- next-day
impairment
Important risks
1. Complex sleep behaviors
เช่น:
- sleepwalking
- sleep
driving
- sleep
eating
- sex
while asleep
พบบ่อยกับ:
- zolpidem
- zaleplon
- eszopiclone
2. Respiratory depression
โดยเฉพาะ:
- opioids
- OSA
- COPD
3. Falls / delirium
โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
DORAs (Dual Orexin Receptor Antagonists)
ได้แก่:
- suvorexant
- lemborexant
- daridorexant
Mechanism
block orexin/hypocretin system
→ ลด wake
drive
ข้อดี
- efficacy
ดีทั้ง onset และ maintenance
- respiratory
depression ต่ำ
- lower
dependence risk
- long-term
efficacy data ดีกว่า BZRAs บางตัว
Side effects
- somnolence
- next-day
drowsiness
- rare
sleep paralysis
- hypnagogic
hallucinations
- cataplexy-like
symptoms
Contraindication
- narcolepsy
Half-life
- lemborexant:
17–19 hr
- suvorexant:
12 hr
- daridorexant:
8 hr
Low-dose doxepin
Mechanism
H1 antihistamine effect
เหมาะ:
- sleep-maintenance
insomnia
Dose
- 3–6
mg nightly
จุดเด่น
- abuse
potential ไม่มี
- anticholinergic
effect ต่ำที่ low dose
- ใช้ได้ดีใน elderly หลายราย
หลีกเลี่ยงใน
- angle-closure
glaucoma
- severe
urinary retention
Ramelteon
Mechanism
melatonin MT1/MT2 agonist
เหมาะ:
- sleep-onset
insomnia
- delayed
circadian tendency (“night owl”)
Dose
- 8 mg
ก่อนนอน 30 นาที
จุดเด่น
- no
abuse potential
- safe
in elderly
- minimal
cognitive effects
ข้อจำกัด
effect size ค่อนข้างเล็ก:
- sleep
latency ลด ~4–5 นาที
Off-label medications
1. Trazodone
ใช้แพร่หลายมาก แต่ guideline หลายแห่ง “ไม่แนะนำ routine use”
Dose
- 50–100
mg nightly
- elderly
เริ่ม 12.5–25 mg
Side effects สำคัญ
- orthostatic
hypotension
- syncope
- QT
prolongation
- serotonin
syndrome
- priapism
- falls
2. Mirtazapine
เหมาะใน:
- depression
+ insomnia
- cancer/cachexia
- poor
appetite
Side effects
- weight
gain
- increased
appetite
- sedation
- metabolic
effects
3. Amitriptyline
ปัจจุบันใช้น้อยลง เพราะ side effects มาก
Problems
- anticholinergic
- orthostasis
- arrhythmia
- confusion
- falls
4. Gabapentin/Pregabalin
เหมาะเมื่อมี:
- chronic
pain
- RLS
- alcohol
use disorder
- anxiety
ไม่แนะนำ routine use
Antipsychotics
เช่น:
- quetiapine
- olanzapine
ไม่ควรใช้ใน primary insomnia เพราะ:
- metabolic
effects
- QT
prolongation
- orthostasis
- insufficient
evidence
OTC sleep aids
Diphenhydramine / Doxylamine
Problems
- anticholinergic
- confusion
- delirium
- tolerance
โดยเฉพาะใน elderly
Melatonin
Useful for
- mild
sleep-onset insomnia
- circadian
shift
- jet
lag tendency
Typical dose
- 1–5
mg
- อาจได้ผลดีกว่าถ้ากินก่อนนอนหลายชั่วโมง
ข้อจำกัด
effect size เล็ก:
- latency
ดีขึ้นเล็กน้อย
- total
sleep time เพิ่มเล็กน้อย
Special populations
Older adults
Avoid/limit BZRAs
เพราะ:
- falls
- delirium
- cognitive
impairment
- fractures
Preferred
- CBT-I
- ramelteon
- low-dose
doxepin
- DORA
cautiously
Substance use disorder
Avoid
- benzodiazepines
- nonbenzodiazepine
BZRAs ถ้าเป็นไปได้
Preferred:
- ramelteon
- doxepin
- CBT-I
OSA / COPD
ระวัง:
- respiratory
depression
- oversedation
DORAs ดูปลอดภัยกว่า BZRAs ในด้าน respiration
Safe prescribing principles
Essential rules
- lowest
effective dose
- avoid
alcohol/opioids
- reassess
frequently
- educate
regarding driving impairment
- monitor
suicidal ideation
- discuss
complex sleep behaviors
Deprescribing
สำคัญมาก
BZRAs:
- ห้ามหยุด abrupt
- taper
gradually days–weeks
CBT-I ช่วย taper ได้สำเร็จมากขึ้น
Practical approach
Sleep onset insomnia
First choices
- zaleplon
- zolpidem
IR
- ramelteon
- melatonin
- DORA
Sleep maintenance insomnia
First choices
- zolpidem
ER
- eszopiclone
- DORA
- low-dose
doxepin
Elderly
Prefer
- CBT-I
- ramelteon
- doxepin
- cautious
DORA
Avoid
- benzodiazepines
- diphenhydramine
Pain + insomnia
Consider
- gabapentin
- pregabalin
- trazodone
cautiously
Depression/anxiety + insomnia
Consider
- trazodone
- mirtazapine
- DORA
- CBT-I
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น