วันศุกร์ที่ 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Intra-arterial Catheter (Arterial line, A-line)

Intra-arterial Catheter (Arterial line, A-line)

Overview

Intra-arterial catheter คือการใส่สายเข้า artery เพื่อวัด BP แบบ invasive และใช้ arterial blood sampling อย่างต่อเนื่อง นิยมใช้ในผู้ป่วยวิกฤตและผ่าตัดใหญ่

ถือเป็น gold standard ของ continuous BP monitoring โดยเฉพาะในภาวะ hemodynamic instability

Indications

1. Continuous BP monitoring

เหมาะในผู้ป่วยที่มี:

  • Major surgery
  • Hemodynamic instability
  • Shock
  • Need vasopressor/inotrope titration
  • Severe BP fluctuation
  • Difficult noninvasive BP measurement
  • Frequent blood sampling

2. Frequent arterial blood sampling

เช่น

  • ABG
  • Lactate
  • Electrolyte
  • Hb
  • Point-of-care coagulation

3. Hemodynamic assessment

ใช้ดู:

  • Pulse pressure variation (PPV)
  • Stroke volume variation (SVV)
  • Systolic pressure variation (SPV)

เพื่อประเมิน fluid responsiveness

4. Waveform interpretation

ใช้ประเมิน pathology เช่น

  • Pulsus paradoxus
  • Pulsus alternans
  • Pulsus bisferiens
  • Pulsus tardus/parvus

Contraindications

Relative contraindications

  • Local infection
  • Severe peripheral vascular disease
  • Raynaud syndrome
  • Vascular insufficiency
  • Coagulopathy
  • Abnormal collateral circulation

Site Selection

Common sites

Peripheral arteries

  • Radial artery (most common)
  • Brachial artery
  • Dorsalis pedis artery

Central arteries

  • Femoral artery
  • Axillary artery

Radial artery

Advantages

  • Easy access
  • Lowest infection risk
  • Good collateral circulation

Before insertion

ควรประเมิน collateral flow:

  • Allen test / modified Allen test
  • Doppler ultrasound (ดีที่สุด)

แต่ Allen test predictive value จำกัด

Femoral artery

Advantages

  • Large vessel
  • Easy during shock/CPR

Disadvantages

  • Higher infection risk
  • Hematoma/retroperitoneal bleed risk

Ultrasound Guidance

ปัจจุบันแนะนำ strongly โดยเฉพาะ difficult access

Benefits:

  • Higher first-pass success
  • Fewer attempts
  • Faster
  • Less hematoma

Technique:

  • Short-axis
  • Long-axis
  • Dynamic needle tip visualization ดีที่สุด

Sterile Technique

Peripheral site

  • Chlorhexidine-alcohol prep
  • Sterile gloves

Central site

  • Full barrier precautions
  • Mask
  • Cap
  • Eye protection
  • Sterile drape

Local anesthesia

ควรใช้ใน conscious patient
ช่วย:

  • ลด pain
  • ลด vasospasm
  • เพิ่ม success rate

Insertion Techniques

1. Direct puncture

advance catheter directly over needle

2. Guidewire technique (preferred)

  • Separate guidewire
  • Integral guidewire

Guidewire technique:

  • Higher success
  • Fewer punctures
  • Faster

Arterial Waveform Interpretation

Normal waveform components

Systolic upstroke

reflect LV ejection

Peak systolic pressure

Dicrotic notch

represents aortic valve closure

Diastolic runoff

Important derived parameters

Mean arterial pressure (MAP)

Approximation:
MAP ≈ DBP + 1/3 pulse pressure

แต่ accurate เฉพาะ HR ~60 bpm

Pulse pressure

PP = SBP − DBP

Wide pulse pressure

พบใน:

  • Stiff arteries
  • AR
  • High SV

Narrow pulse pressure

พบใน:

  • Hypovolemia
  • Low SV
  • High SVR

Dynamic indices for fluid responsiveness

Useful only when:

  • Controlled mechanical ventilation
  • Regular rhythm
  • Adequate tidal volume

Indices:

  • PPV (pulse pressure variation)
  • SVV (stroke volume variation)
  • SPV (systolic pressure variation)

Higher variation → fluid responsive likely

Sources of Error

1. Site-related differences

Peripheral artery:

  • Higher SBP
  • Lower DBP
  • Wider pulse pressure

MAP least affected

2. Incorrect transducer level

ควร level ที่:

  • Phlebostatic axis
  • Mid-axillary line
  • Approximate aortic root

Hydrostatic effect

10 cm height difference ≈ 7.4 mmHg

Zeroing

ต้อง:

  • Open transducer to air
  • Zero monitor
  • Then reconnect to patient

Re-zero when:

  • Accuracy doubtful
  • Cable disconnected

Damping Problems

Overdamping

Causes:

  • Air bubbles
  • Clot
  • Kink
  • Arterial spasm

Effects:

  • Low SBP
  • Narrow pulse pressure
  • MAP often preserved

Waveform:

  • Blunted
  • No ringing on fast flush test

Underdamping

Causes:

  • Excess tubing
  • Tachycardia
  • Hyperdynamic circulation

Effects:

  • Falsely high SBP
  • Wide pulse pressure

Waveform:

  • Excess ringing

Fast Flush Test

ใช้ประเมิน dynamic response

Normal

1–2 oscillations

Overdamped

No oscillation

Underdamped

Excess oscillation

Complications

Common complications

Local

  • Pain
  • Hematoma
  • Bleeding
  • Infection

Vascular

  • Vasospasm
  • Thrombosis
  • Embolism
  • Dissection
  • Pseudoaneurysm

Vasospasm

Signs:

  • Pain
  • Dampened waveform
  • Weak distal pulse
  • Poor plethysmography

Risk factors:

  • Female
  • DM
  • Large catheter/artery ratio

Thrombosis

Usually asymptomatic

Signs:

  • Cyanosis
  • Weak pulse
  • Loss waveform

Risk factors:

  • 72 hr catheter
  • Large catheter
  • Low flow state
  • PAD
  • Vasospastic disease

Clinically significant ischemia <1%

Air embolism

Very dangerous in arterial circulation

May cause:

  • Stroke
  • MI
  • Spinal ischemia

Prevention:

  • Remove air bubbles
  • Avoid aggressive flushing

Accidental intra-arterial drug injection

Can cause:

  • Vasospasm
  • Thrombosis
  • Tissue necrosis
  • Limb ischemia

High-risk drugs:

  • Vasopressors
  • Thiopental
  • Phenytoin

Infection

Risk increases with:

  • Poor asepsis
  • Femoral site
  • Prolonged duration (>4–5 days)

Femoral site infection risk > radial

Blood loss

Repeated sampling may cause significant anemia

Strategies:

  • Closed blood sampling system
  • Minimize discard volume

Maintenance

General principles

  • Remove ASAP when unnecessary
  • Inspect site daily
  • Replace dressing if wet/dirty

Duration

  • Femoral: avoid >5 days
  • Other sites: avoid >7 days

Removal

Before removal

Check:

  • INR/PTT
  • Platelet count
  • Antiplatelet/anticoagulant use

Compression time

Radial artery

  • Normally: 5 min
  • Coagulopathy: 10 min

Femoral artery

  • Normally: 10 min
  • Coagulopathy: 15–20 min

After removal

Monitor:

  • Hematoma
  • Distal pulse
  • Limb ischemia

Femoral site:

  • Keep hip extended ~2 hr

Key Clinical Pearls

  • MAP จาก arterial line เชื่อถือได้มากที่สุด
  • MAP มักยังแม่นแม้ waveform overdamped
  • Radial SBP มักสูงกว่า central aortic SBP
  • Ultrasound guidance improves success + reduces complications
  • Dynamic preload indices ใช้ได้เฉพาะ selected patients
  • Air bubble ใน arterial line อันตรายกว่าทาง venous มาก
  • Fast flush test สำคัญในการวิเคราะห์ waveform artifact
  • Remove arterial line เร็วที่สุดเมื่อไม่จำเป็น เพื่อลด infection/thrombosis risk
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)