การ Monitoring ระหว่าง Anesthesia
Monitoring เป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยระหว่าง
anesthesia เพื่อ
- titrate
anesthetic depth
- detect
physiologic deterioration ได้เร็ว
- ป้องกัน morbidity/mortality
- detect
equipment malfunction ก่อนเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย
หลักการสำคัญ
“Most important monitor = anesthesia clinician”
แม้จะมี monitor จำนวนมาก
แต่การสังเกตผู้ป่วยโดยตรงยังสำคัญที่สุด
clinical signs มักเปลี่ยนก่อน monitor ผิดปกติ
เช่น
- skin
color
- chest
movement
- pulse
quality
- sweating
- lacrimation
- airway
sound
Standard ASA Monitoring
Standard ASA monitors
ต้องมีระหว่าง anesthesia ทุกกรณี
ได้แก่
Patient monitors
- Pulse
oximetry
- ECG
- Noninvasive
blood pressure
- Temperature
monitor
Respiratory/anesthesia machine monitoring
- End-tidal
CO₂
(ETCO₂)
- Inspired
oxygen concentration
- Low
oxygen alarm
- Ventilator
disconnect alarm
ASA ยัง “strongly encourage”
quantitative expired gas monitoring
Respiratory Monitoring
1. Oxygenation
Cyanosis
ไม่ reliable ในการ detect
hypoxemia เพราะขึ้นกับ
- skin
pigmentation
- lighting
- hemoglobin
level
- observer
variation
ต้องมี deoxygenated Hb ~5 g/dL จึงเห็น cyanosis
Pulse oximetry
ข้อบ่งชี้
ควรใช้ใน anesthesia ทุกกรณี
หลักสำคัญ
- audible
pulse tone
- low
SpO₂ alarm ต้องเปิดเสมอ
Probe placement
ผู้ใหญ่:
- finger
- earlobe
เด็ก:
- foot/ankle
- wrist/palm
Forehead probe:
- response
ไวกว่า finger probe
Pleth waveform
ใช้ประเมิน
- probe
quality
- perfusion
- fluid
responsiveness (บางระบบ)
Respiratory variation
ถ้า variation มาก → อาจ volume
responsive
แต่ unreliable ใน
- arrhythmia
- vasoconstriction
- poor
peripheral perfusion
Inspired oxygen analyzer
ใช้ป้องกัน hypoxic gas mixture
หลักสำคัญ
- calibrate
ด้วย room air (21%)
- sensor
ต้องอยู่ inspiratory/expiratory limb
ไม่ใช่ fresh gas flow
2. Ventilation
Clinical monitoring
ดู
- chest
excursion
- reservoir
bag movement
- airway
sound
- paradoxical
breathing
- snoring
- tracheal
tug
Capnography
ข้อบ่งชี้
ควรใช้ใน
- general
anesthesia
- sedation
- airway
confirmation
ประโยชน์
- assess
ventilation
- confirm
ETT/LMA placement
- detect
apnea/disconnection
- detect
circulatory collapse
Interpretation ของ ETCO₂
Sudden ↓
ETCO₂
คิดถึง
- pulmonary
embolism
- venous
air embolism
- severe
hypotension
- cardiac
arrest
- sudden
↓ CO
Gradual ↑
ETCO₂
คิดถึง
- hypoventilation
- rebreathing
- malignant
hyperthermia (ร่วมกับ hyperthermia)
ETCO₂ vs PaCO₂
ปกติ gradient <5 mmHg
Gradient เพิ่มใน
- COPD
- V/Q
mismatch
- PE
- low
cardiac output
- hypotension
ถ้าต้อง control ventilation อย่างแม่นยำ → ใช้ ABG
Pulmonary Mechanics Monitoring
Modern anesthesia machine monitor ได้
- airway
pressure
- tidal
volume
- flow
- pressure-volume
loop
- flow-volume
loop
Airway pressure สูง คิดถึง
- bronchospasm
- kinked
tube
- mucus
plug
- low
compliance
- pneumothorax
Disconnect alarms
ใช้ detect
- ventilator
disconnection
- major
leak
- apnea
Cardiovascular Monitoring
1. Blood Pressure
General principle
ต้องวัดอย่างน้อยทุก 5 นาที
Noninvasive BP (NIBP)
Oscillometric cuff
standard intraoperative monitor
Common errors
- wrong
cuff size
- arrhythmia
- shivering
- severe
hypotension
- patient
movement
Cuff size
หลัก:
- bladder
length = 80% arm circumference
- width
= 46% arm circumference
Cuff เล็กเกิน
→ BP สูงปลอม
Cuff ใหญ่เกิน
→ BP ต่ำปลอม
Position effect
Hydrostatic effect สำคัญมาก
Sitting position
arm MAP อาจปกติ แต่ cerebral perfusion ต่ำอันตรายได้
Invasive arterial BP
Indications
- hemodynamic
instability
- vasoactive
infusion
- major
surgery
- rapid
BP changes expected
- frequent
ABG
Advantages
- beat-to-beat
BP
- more
accurate hypotension detection
- blood
sampling
ควรใส่ก่อน induction ใน
high-risk patient
ลด hypotension ช่วง induction
ได้
2. ECG Monitoring
Continuous ECG mandatory
ใช้ monitor
- HR
- rhythm
- conduction
- ischemia
Lead selection
Standard intraoperative
นิยมใช้
- Lead
II → arrhythmia
- V5 → ischemia
Best ischemia detection
II + V4 + V5 sensitivity สูงสุด (~96%)
Intraoperative ischemia
ส่วนใหญ่ manifest เป็น
- ST
depression
ECG artifact causes
- electrocautery
- poor
electrode contact
- shivering
- motion
- electrical
interference
Advanced Hemodynamic Monitoring
Central venous catheter
ปัจจุบัน “ไม่แนะนำ” ใช้ CVP guide fluid
routinely
เพราะ preload prediction ไม่แม่น
Pulmonary artery catheter (PAC)
ให้ข้อมูล
- PAP
- CO
- SvO₂
ปัจจุบันใช้เฉพาะ selected cases เพราะไม่พบ mortality benefit ชัดเจน
TEE
ใช้ intraoperative cardiac monitoring โดยเฉพาะ
- cardiac
surgery
- unexplained
instability
- valvular
disease
Temperature Monitoring
ASA แนะนำ monitor temperature เมื่อ
- anticipated
temperature change
- GA
>30 min
- major
neuraxial surgery
Core temperature sites
Reliable:
- distal
esophagus
- nasopharynx
- tympanic
membrane
- pulmonary
artery
Clinical importance
ป้องกัน/detect
- hypothermia
- coagulopathy
- delayed
emergence
- wound
infection
- malignant
hyperthermia
Key Clinical Pearls
ETCO₂ sudden drop
คิดถึง catastrophic event ก่อนเสมอ
- PE
- air
embolism
- cardiac
arrest
- severe
hypotension
Pulse oximetry limitation
SpO₂ อาจปกติช่วงแรกของ hypoventilation
โดยเฉพาะถ้าให้ออกซิเจนสูง
Capnography detect apnea ได้เร็วกว่ามาก
NIBP limitation
ใน severe hypotension:
- cuff
BP มัก “สูงเกินจริง”
Best ischemia monitoring
ใช้
- Lead
II + V5
หรือ - II +
V4 + V5
Temperature monitoring สำคัญมาก
แม้ case routine
เพราะ perioperative hypothermia พบบ่อยและเพิ่ม
complication
สรุป Practical Takeaways
Standard monitor ที่ต้องมี
- ECG
- SpO₂
- NIBP
- ETCO₂
- temperature
- inspired
O₂
monitoring
Monitor ที่ช่วย detect danger เร็วที่สุด
- capnography
- arterial
line
- clinician
observation
Intraoperative red flags
- sudden
↓ ETCO₂
- unexplained
hypotension
- ST
change
- rising
airway pressure
- desaturation
- rising
temperature + rising ETCO₂
ต้องรีบประเมินทันที
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น