Monitored Anesthesia Care (MAC)
Monitored anesthesia care (MAC) คือ anesthesia
service ที่ anesthesiologist/anesthesia provider:
- monitor
vital functions อย่างต่อเนื่อง
- ให้ sedative/anxiolytic/analgesic ตามจำเป็น
- diagnose
& treat complications
- พร้อม convert เป็น general anesthesia
(GA) ได้ทันทีหากจำเป็น
หลักสำคัญของ MAC
MAC ≠ simple sedation
ผู้ให้ MAC ต้อง:
- มีทักษะ airway management
- rescue
จาก deep sedation/general anesthesia ได้
- manage
hemodynamic instability และ respiratory depression ได้
Goals ของ MAC
- anxiolysis
- comfort
- analgesia
- amnesia
(บางส่วน)
- preserve
spontaneous ventilation
- preserve
airway reflexes
- rapid
recovery/discharge
Preoperative Evaluation
ประเมินเหมือน GA ทุกอย่าง:
- history
- physical
exam
- airway
- aspiration
risk
- fasting
guideline
High-risk patients for MAC complications
Risk factors
- elderly
- OSA
- obesity
- chronic
lung disease
- pulmonary
HTN
- CAD
- liver
disease
- renal
failure
- chronic
opioid/sedative use
- anxiety
disorder
- malnutrition
- ASA
III–IV
Airway Assessment
สำคัญมาก เพราะ sedation อาจลึกเกินตั้งใจ
ต้องประเมิน:
- difficult
airway
- aspiration
risk
- ability
to rescue airway if needed
Situations ที่ MAC อาจไม่เหมาะ
Limited airway access
เช่น:
- MRI
- CT
- head
& neck surgery
หากต้องใช้ deep sedation → GA อาจเหมาะกว่า
ผู้ป่วยที่อาจ MAC ไม่ได้ดี
- severe
tremor
- orthopnea
- severe
anxiety
- dementia
- inability
to cooperate
- communication
difficulty
Conversion from MAC →
GA
เกิดประมาณ 0.5%
Common causes
- airway
obstruction
- hypoxia
- failed
local/regional anesthesia
- aspiration
- patient
intolerance
- surgery
extended
Risk factors
- BMI
>35
- male
- ASA
IV
- ENT/oral/maxillofacial
surgery
- orthopedic
surgery
Patient Expectations
ต้องอธิบายว่า:
- MAC ไม่ได้หมายถึง unconscious เสมอ
- ผู้ป่วยอาจจำ procedure ได้บางส่วน
- complete
amnesia ต้องใช้ GA
Monitoring During MAC
ใช้ standard ASA monitoring:
- ECG
- BP
- pulse
oximetry
- temperature
- capnography
(moderate/deep sedation)
Capnography
มีประโยชน์มาก:
- detect
apnea เร็ว
- detect
airway obstruction
- predict
hypoxemia
Sedation Continuum
Sedation เป็น continuum:
|
Level |
Response |
|
Minimal |
normal response |
|
Moderate |
purposeful response to
verbal/tactile |
|
Deep |
response only to painful/repeated
stimulation |
|
GA |
unarousable |
ผู้ป่วยที่ unresponsive to painful
stimulus = GA by definition
BIS / Processed EEG
- ไม่ routinely recommended ใน MAC
- correlation
กับ sedation level ไม่สม่ำเสมอ
Supplemental Oxygen
Usually required
เมื่อ moderate/deep sedation
Important warning
Open oxygen + electrocautery around face/head → OR fire risk
ควร:
- avoid
O2 ถ้าเป็นไปได้
- หรือ keep FiO2 <30%
Drugs Used in MAC
หลักการ:
- rapid
onset
- short
duration
- titratable
- fast
recovery
1. Midazolam
Effects
- anxiolysis
- amnesia
- sedation
- no
analgesia
Dose
ทั่วไป:
- 0.5–2
mg IV
Onset
- 1–3
min
- peak
~5 min
Problems
- respiratory
depression
- prolonged
sedation in elderly
- postoperative
confusion
Flumazenil
Reversal
- 0.2
mg IV
- repeat
every minute
- max
1 mg
Important
duration สั้นกว่า midazolam → resedation possible
2. Remimazolam
benzodiazepine รุ่นใหม่
- organ-independent
metabolism
- rapid
recovery
- reversible
with flumazenil
Advantages
- safer
in hepatic/renal impairment
Limitations
- role
ยังไม่ชัดเจน
- repeated
dosing impractical บาง procedure
3. Propofol
Effects
- hypnosis/sedation
- antiemetic
- rapid
recovery
- no
analgesia
Typical infusion
- 25–75
mcg/kg/min
Advantages
- rapid
titration
- excellent
recovery profile
Major problems
- apnea
- airway
obstruction
- hypotension
- narrow
therapeutic window
- no
reversal agent
Propofol Injection Pain
Prevention:
- lidocaine
IV
- larger
vein
- opioid
pretreatment
4. Opioids
Main roles
- analgesia
- blunt
painful stimulation
- reduce
propofol dose
Fentanyl
Dose
- 25–50
mcg IV
Characteristics
- onset
1–3 min
- duration
30–60 min
Remifentanil
Characteristics
- ultrashort
acting
- context-sensitive
half-time ~3 min
Infusion
- 0.025–0.2
mcg/kg/min
Advantages
- highly
titratable
- rapid
recovery
Risks
- apnea
- chest
wall rigidity
- bradycardia
5. Dexmedetomidine
Effects
- sedation
- anxiolysis
- mild
analgesia
Advantages
- less
respiratory depression (relative)
But important:
ยังเกิด:
- airway
obstruction
- apnea
ได้ โดยเฉพาะ bolus
Dosing
Loading:
- 0.5–1
mcg/kg over 10 min
Maintenance:
- 0.2–1
mcg/kg/hr
Problems
- bradycardia
- hypotension
- delayed
recovery
- slow
onset
6. Ketamine
Effects
- dissociative
sedation
- strong
analgesia
- minimal
respiratory depression
Dose
- 0.25–0.5
mg/kg IV
Advantages
- opioid
sparing
- preserves
airway reflexes relatively well
Problems
- hypersalivation
- laryngospasm
- hallucination
- emergence
reaction
Ketofol
= ketamine + propofol
Potential benefit:
- less
hypotension
- less
respiratory depression
แต่ evidence ยัง unclear
Practical MAC Strategies
Minimal/no pain procedures
เช่น MRI/CT
- small
dose midazolam
- dexmedetomidine
in OSA/obesity
Brief painful stimulus
เช่น:
- local
infiltration
- nerve
block
Common:
- midazolam
+ fentanyl
- propofol
bolus
- remifentanil
bolus
Variable pain procedures
เช่น GI endoscopy
Common:
- propofol
infusion ± fentanyl/ketamine
Dexmedetomidine-based MAC
เหมาะใน:
- OSA
- obesity
- airway-risk
patients
เช่น:
- awake
airway surgery
- thyroplasty
Drug Administration
Methods
- bolus
- infusion
- target-controlled
infusion (TCI)
TCI:
- common
outside US
- uses
pharmacokinetic modeling
Complications of MAC
Respiratory (most common)
- airway
obstruction
- apnea
- hypoxemia
- aspiration
Cardiovascular
- hypotension
- ischemia
- arrhythmia
- cardiac
arrest
Other
- patient
movement injury
- OR
fire
- LAST
Important Concept
MAC ไม่ปลอดภัยกว่า GA เสมอไป
Closed claims data:
- severe
injury/death rate ใกล้เคียง GA
- ส่วนใหญ่เกิดจาก oversedation + respiratory depression
PACU / Recovery
ผู้ป่วยต้อง:
- spontaneous
ventilation
- awake
- obey
command
- hemodynamically
stable
ก่อน discharge
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น