Procedural Sedation and Analgesia (PSA)
Procedural sedation and analgesia (PSA) คือการใช้
short-acting sedative/analgesic เพื่อลด:
- pain
- anxiety
- unpleasant
memory
ระหว่าง procedure โดยยังคง: - spontaneous
ventilation
- airway
reflexes
- hemodynamic
stability ไว้ให้มากที่สุด
PSA vs General Anesthesia
PSA
ผู้ป่วยยัง:
- arousable
- maintain
airway ได้บางส่วน
- spontaneous
breathing
General anesthesia
- unarousable
- ต้อง airway intervention บ่อย
- ventilation
มัก inadequate
Sedation Continuum
|
Level |
Characteristics |
|
Minimal sedation |
responds normally |
|
Moderate sedation |
purposeful response to
verbal/tactile |
|
Deep sedation |
response only to painful
stimulation |
|
General anesthesia |
unarousable |
Dissociative Sedation
เกิดจาก ketamine
ลักษณะ:
- profound
analgesia
- amnesia
- spontaneous
respiration preserved
- airway
reflex preserved
- cardiopulmonary
stability relatively preserved
Common Indications for PSA
- electrical
cardioversion
- fracture
reduction
- joint
reduction
- abscess
I&D
- laceration
repair
- lumbar
puncture
Contraindications
ไม่มี absolute contraindication
แต่ต้องประเมิน:
- risk
vs benefit
- patient
factors
- airway
risk
- comorbidities
- urgency
of procedure
High-risk Patients
Elderly
เสี่ยง:
- hypoxemia
- apnea
- exaggerated
drug response
เนื่องจาก:
- decreased
physiologic reserve
- altered
pharmacokinetics
- increased
drug sensitivity
Significant Comorbidities
ผู้ป่วย ASA III+ เสี่ยง adverse
events มากขึ้น
Important diseases
- CHF
- COPD
- OSA
- neuromuscular
disease
- anemia
- dehydration
Difficult Airway
PSA relatively contraindicated ถ้า:
- difficult
ventilation expected
- difficult
oxygenation expected
ต้องประเมิน:
- obesity
+ OSA
- limited
mouth opening
- neck
radiation
- airway
tumor
Airway Assessment Tools
ใช้:
- LEMON
mnemonic
- 3-3-2
rule
- Mallampati
classification
Fasting Before PSA
Key concept
Emergency procedure:
➡️
ไม่ควร delay solely because fasting time inadequate
Important Evidence
- prolonged
fasting ไม่ลด aspiration risk ชัดเจน
- aspiration
during PSA พบได้น้อยมาก
- most
aspiration deaths เกิดใน upper GI endoscopy
Society Recommendations
ACEP & ASA
“Urgent/emergent PSA should not be delayed based on fasting
time alone.”
Informed Consent
ควรอธิบาย:
- risks
- benefits
- alternatives
- possibility
of airway intervention
- possibility
of conversion to GA
Personnel
Minimum
อย่างน้อย 2 คน:
1.
proceduralist
2.
clinician/nurse monitoring sedation
Provider Requirements
ผู้ให้ PSA ต้อง:
- know
sedative pharmacology
- know
reversal agents
- airway
management capable
- ACLS
capable
Required Equipment
ต้องมี:
- suction
- bag-valve-mask
- airway
adjuncts
- intubation
equipment
- ACLS
drugs
- naloxone
- flumazenil
Monitoring During PSA
Required
- BP
- HR
- RR
- pulse
oximetry
- ECG
- capnography
(EtCO2)
Capnography
Advantages
detect:
- hypoventilation
- apnea
- airway
obstruction
เร็วกว่า pulse oximetry
Important Point
Pulse oximetry lagging indicator:
- SpO2
อาจยังปกติแม้ apnea/hypoventilation แล้ว
โดยเฉพาะถ้าให้ออกซิเจน
BIS Monitoring
Processed EEG/BIS:
- ไม่ useful สำหรับ PSA routine
- correlation
กับ clinical sedation poor
Supplemental Oxygen
Recommendation
ส่วนใหญ่ควรให้ oxygen during PSA
Preferred:
- NRBM
10–15 L/min
- HFNC
30–60 L/min
Oxygen Caveat
ถ้าไม่มี capnography:
- บางครั้งอาจไม่ให้ O2 เพื่อให้ pulse
oximetry detect respiratory depression เร็วขึ้น
Obesity
Risks
- airway
obstruction
- hypoxemia
- difficult
ventilation
Drug dosing
ควรใช้:
- ideal
body weight
- lean
body weight
แทน total body weight
Pregnancy
PSA ทำได้ค่อนข้างปลอดภัย
Pregnancy Considerations
Position
late pregnancy:
- left
lateral tilt 15°
Oxygen
ควรให้ high-flow oxygen
Avoid
- maternal
hypotension
- hypercarbia
- prolonged
hypoxia
Major Complications of PSA
Respiratory (most common)
- hypoventilation
- apnea
- airway
obstruction
- hypoxemia
Cardiovascular
- hypotension
- bradycardia
- arrhythmia
Other
- aspiration
- laryngospasm
- vomiting
- emergence
reaction
- inadequate
sedation
Incidence of Serious Adverse Events
Systematic review:
- aspiration
~1.2/1000
- laryngospasm
~4.2/1000
- intubation
~1.6/1000
Respiratory Depression
เกิดจาก:
- dose-dependent
respiratory depression
- rapid
administration
- drug
stacking
Management of Respiratory Depression
ส่วนใหญ่แก้ได้ด้วย:
- stimulation
- airway
repositioning
- supplemental
oxygen
- jaw
thrust
- BVM
ventilation
Reversal Agents
Naloxone
opioid reversal
Flumazenil
benzodiazepine reversal
Cardiovascular Side Effects
มัก transient:
- hypotension
- bradycardia
เสี่ยงใน:
- cardiac
disease
- beta
blocker use
Aspiration Risk Reduction
Suggested approach
- avoid
unnecessarily deep sedation
- maintain
airway reflexes if possible
- consider
delaying nonurgent procedure if full stomach + high risk
High-risk Aspiration Patients
- pregnancy
- obesity
- OSA
- bowel
obstruction
- gastroparesis
- altered
mental status
- ASA
III+
Antacids/Prokinetics
ไม่มี evidence ว่าลด aspiration
risk ได้ชัดเจน
Nausea/Vomiting
พบ ~5%
เสี่ยงมากขึ้นเมื่อ:
- opioid
use
- ketamine
use
Key Practical Pearls
PSA safety pearls
- titrate
slowly
- wait
peak effect ก่อน redose
- avoid
stacking sedatives
- airway
vigilance สำคัญที่สุด
- capnography
useful มาก
- most
complications reversible if recognized early
High-yield Summary
|
Issue |
Key Point |
|
Most common complication |
Respiratory depression |
|
Best early monitor |
Capnography |
|
PSA fasting |
Do not delay emergency procedure |
|
Obesity |
Use IBW/LBW dosing |
|
Ketamine |
Dissociative sedation |
|
Difficult airway |
Relative contraindication |
|
Serious adverse events |
Rare |
|
Minimal personnel |
Proceduralist + sedation monitor |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น