วันพุธที่ 6 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Upper Extremity Peripheral Nerve Blocks

Upper Extremity Peripheral Nerve Blocks

การทำ peripheral nerve block ของ upper extremity ใช้เพื่อ

  • surgical anesthesia
  • postoperative analgesia
    สำหรับการผ่าตัดแขน มือ ไหล่ และ forearm หลายชนิด

Anatomy ที่สำคัญ

Brachial plexus

เกิดจาก ventral rami ของ C5–T1
แบ่งเป็น:

  • Roots
  • Trunks
  • Divisions
  • Cords
  • Terminal branches

Major terminal nerves

Musculocutaneous nerve

  • motor: biceps, brachialis
  • sensory: lateral forearm

Axillary nerve

  • sensory: shoulder capsule, skin over deltoid
  • motor: deltoid, teres minor

Radial nerve

  • motor: extensor arm/forearm
  • sensory: dorsum hand/forearm

Median nerve

  • motor/sensory: forearm flexors + hand

Ulnar nerve

  • motor/sensory: intrinsic hand + medial forearm/hand

Important non-brachial plexus nerve

Intercostobrachial nerve (T2)

  • sensory: axilla + medial upper arm
  • ต้อง block เพิ่มหากใช้ upper arm tourniquet

Brachial Plexus Blocks

1. Interscalene block

Indications

ดีที่สุดสำหรับ:

  • shoulder surgery
  • proximal humerus surgery

Coverage

  • block mainly C5–C7
  • อาจ block C8–T1 ไม่ครบ → ไม่เหมาะกับ ulnar side hand surgery

Important point

  • มักเกิด phrenic nerve block → hemidiaphragmatic paresis
  • ระวังใน COPD / severe pulmonary disease

2. Suprascapular nerve block (SSN block)

Uses

  • shoulder analgesia
  • alternative when interscalene contraindicated
  • chronic shoulder pain

Often combined with

  • axillary nerve block
    เพื่อ phrenic-sparing analgesia

Technique

Anterior approach

  • probe แบบ supraclavicular view
  • inject 5–10 mL LA

Posterior approach

  • identify suprascapular notch
  • inject 5–8 mL LA beneath supraspinatus fascia

Complications

  • pneumothorax
  • vascular injury
  • nerve injury
  • unintended radial nerve block if LA spread proximally

3. Axillary nerve block

Uses

มักทำร่วมกับ SSN block สำหรับ shoulder analgesia

Technique

  • posterior humerus approach
  • inject 5–7 mL LA รอบ circumflex artery/axillary nerve bundle

Complication

  • intravascular injection

4. Supraclavicular block

Level

block ที่ trunks level

Advantages

  • rapid onset
  • dense anesthesia
  • ครอบคลุม distal upper extremity ดีมาก
  • เหมาะกับ hand surgery และ tourniquet surgery

Risks

  • pneumothorax
  • vascular puncture
  • phrenic nerve involvement น้อยกว่า interscalene

5. Infraclavicular block

Level

cords level

Advantages

  • ดีสำหรับ distal arm surgery
  • reliably blocks:
    • axillary nerve
    • musculocutaneous nerve
  • เหมาะกับ continuous catheter มากกว่า supraclavicular

6. Axillary block

Level

terminal nerves level:

  • median
  • radial
  • ulnar
  • musculocutaneous

Important point

  • musculocutaneous nerve อาจต้อง inject แยก
  • intercostobrachial nerve ไม่ถูก block → ต้อง block เพิ่มถ้ามี tourniquet

Advantages

  • safest brachial plexus block
  • low pneumothorax risk

Intercostobrachial Nerve Block

Indications

  • medial upper arm surgery
  • upper arm tourniquet analgesia

Technique

  • subcutaneous infiltration ที่ medial upper arm
  • ใช้ LA 5–10 mL

Wrist Blocks

ใช้ supplement incomplete plexus block หรือทำ hand/finger surgery เล็ก ๆ

General principles

  • ใช้ LA เพียง 3–5 mL ต่อ nerve
  • หลีกเลี่ยง epinephrine → risk hand ischemia

Radial nerve block

ตำแหน่ง:

  • proximal to radial styloid
  • inject subcutaneous field block

Median nerve block

ตำแหน่ง:

  • ระหว่าง palmaris longus กับ flexor carpi radialis tendon

Ulnar nerve block

ตำแหน่ง:

  • medial to ulnar artery
  • ใต้ flexor carpi ulnaris tendon

Drug Choices

Surgical anesthesia only

  • 2% lidocaine
  • 1.5% mepivacaine

Postoperative analgesia

  • 0.25% bupivacaine
  • 0.5% ropivacaine

Surgical anesthesia + prolonged analgesia

Rapid onset needed

mix:

  • short-acting LA + long-acting LA

If onset delay acceptable

  • 0.5% bupivacaine
  • 0.5% ropivacaine

Continuous Peripheral Nerve Catheter

Infusion regimens

Inpatient

  • 0.1% bupivacaine
  • หรือ 0.2% ropivacaine
  • 5–10 mL/hr

Ambulatory

  • 0.2% ropivacaine
  • 5–10 mL/hr

Intravenous Regional Anesthesia (Bier Block)

Uses

short procedures (<45 min):

  • carpal tunnel release
  • distal fracture reduction
  • Dupuytren release

Technique summary

1.       IV catheter distal limb

2.       Exsanguinate arm (Esmarch)

3.       Inflate tourniquet

4.       Inject:

o   50 mL 0.5% lidocaine

o   forearm tourniquetใช้ ~30 mL

Important

  • ห้ามใช้ bupivacaine → cardiotoxicity risk
  • tourniquet ควร inflated ≥20 min ก่อนปล่อย

Complications of Upper Extremity Blocks

Common complications

  • vascular puncture
  • hematoma
  • nerve injury
  • infection
  • local anesthetic systemic toxicity (LAST)

LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity)

Mild symptoms

  • tinnitus
  • circumoral numbness
  • metallic taste
  • dizziness

Severe symptoms

  • seizure
  • arrhythmia
  • cardiac arrest

Block Selection (High-yield)

Surgery

Preferred block

Shoulder

Interscalene

Shoulder (pulmonary disease)

SSN + axillary

Elbow/forearm

Supraclavicular / infraclavicular

Hand surgery

Supraclavicular / axillary

Finger surgery

Wrist/digital block

Short distal procedure

Bier block

Pearls

  • Interscalene → excellent shoulder block แต่ almost always affects phrenic nerve
  • Supraclavicular → “spinal of arm” เพราะ dense reliable block
  • Infraclavicular → best catheter stability
  • Axillary → safest pneumothorax-wise
  • อย่าลืม intercostobrachial nerve เมื่อใช้ upper arm tourniquet
  • Avoid epinephrine in wrist/finger block
  • Bier block: never use bupivacaine
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)