Acute Hypercapnic Respiratory Failure (AHRF)
ภาวะ acute hypercapnic respiratory
failure คือภาวะที่มี PaCO₂
>45 mmHg ร่วมกับ respiratory acidosis (pH <7.35)
จากการระบาย CO₂ ไม่เพียงพอ
หากไม่ได้รับการรักษาอาจนำไปสู่ CO₂ narcosis,
respiratory arrest, coma และเสียชีวิต ได้
การสงสัยภาวะ Hypercapnic Respiratory
Failure
กลุ่มเสี่ยง
- COPD
exacerbation
- Obesity
hypoventilation syndrome (OHS)
- Obstructive
sleep apnea (OSA)
- Sedative/opioid
overdose
- Neuromuscular
disease
- Thoracic
cage disorder
- Oxygen-induced
hypercapnia
- Severe
asthma
- Advanced
ILD
อาการและอาการแสดง
Mild–moderate hypercapnia
- Dyspnea
- Anxiety
- Headache
- Daytime
somnolence
- Hypersomnolence
- Sluggishness
Severe hypercapnia
- Confusion
- Delirium
- Paranoia
- Depression
- Asterixis
- Myoclonus
- Seizure
- Papilledema
- CO₂
narcosis
- Coma
ข้อควรจำใน ER
Tachypnea ไม่ได้แปลว่าไม่มี Hypercapnia
ผู้ป่วยที่มี
- COPD
- Severe
asthma
- Thoracic
cage disease
- Neuromuscular
weakness
อาจมี
- RR สูง
- Accessory
muscle use
แต่ยังมี hypercapnia ได้จาก
- Increased
dead space
- Rapid
shallow breathing
การวินิจฉัย
Blood gas
Gold standard
ABG
Diagnostic criteria
- PaCO₂
>45 mmHg
VBG ใช้ได้หาก ABG ทำไม่ได้
แต่ความแม่นยำน้อยกว่า
การแปลผล ABG
Acute respiratory acidosis
ลักษณะ
- pH
<7.35
- PaCO₂
สูง
- HCO₃⁻
เพิ่มเล็กน้อย
Rule of thumb
PaCO₂ เพิ่ม 10
mmHg
→ pH ลดประมาณ 0.08
Chronic respiratory acidosis
ลักษณะ
- PaCO₂
สูง
- HCO₃⁻
สูง
- pH ใกล้ปกติ
เกิดจาก renal compensation ใช้เวลาหลายวัน (>3–5 วัน)
Acute-on-chronic respiratory acidosis
พบได้บ่อยใน
- COPD
exacerbation
- OHS
ลักษณะ
- PaCO₂
สูง
- HCO₃⁻
สูง
- pH ต่ำกว่าปกติแต่ไม่ต่ำมาก
Initial Emergency Management
1. Airway
ประเมิน
- Airway
obstruction
- Tongue
obstruction
- OSA
- Foreign
body
- Airway
edema
ใช้
- Chin
lift
- Jaw
thrust
หากจำเป็น
2. Oxygen
เป้าหมาย
- SpO₂
90–93%
- PaO₂
60–70 mmHg
ไม่ควรให้ออกซิเจนจน SpO₂
99–100% โดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะใน COPD/OHS
3. Ventilatory Support
เลือกตามความรุนแรง
Bag-mask ventilation
เหมาะเมื่อ
- คาดว่า reversible ภายในไม่กี่นาที
เช่น
- Opioid
overdose
NIV (BiPAP)
First-line ในหลายกรณี
โดยเฉพาะ
- COPD
exacerbation
- OHS
- Neuromuscular
disease
- Acute
cardiogenic pulmonary edema
ก่อนใช้ต้องมั่นใจว่า
- Airway
protective reflex ยังดี
- ไม่มี aspiration risk สูง
Intubation
ข้อบ่งชี้สำคัญ
- Respiratory
arrest
- Severe
respiratory distress
- NIV
failure
- Severe
acidosis
- Airway
protection ไม่ได้
- Progressive
CO₂
narcosis
การหาสาเหตุ
History
ถามเรื่อง
Drug
- Opioids
- Benzodiazepines
- Sedatives
- Neuromuscular
blockers
Disease
- COPD
- Asthma
- OSA
- OHS
- Neuromuscular
disease
Toxin
- Organophosphate
- Botulism
- Tetanus
Trauma
- Head
injury
- Cervical
spine injury
Physical examination
Respiratory pattern
Low RR / hypoventilation
คิดถึง
- Sedatives
- CNS
lesion
- Neuromuscular
failure
Tachypnea + respiratory distress
คิดถึง
- COPD
- Asthma
- ILD
- Increased
dead space
Neurologic
- Muscle
weakness
- Diaphragmatic
paralysis
- Paradoxical
abdominal movement
Thoracic cage
- Kyphoscoliosis
- Pectus
excavatum
- Ankylosing
spondylitis
Laboratory Evaluation
ควรตรวจ
CBC
- Polycythemia
→ chronic hypoxemia
Electrolytes
โดยเฉพาะ
- Phosphate
- Magnesium
- Potassium
เพราะ hypophosphatemia และ
hypomagnesemia อาจทำให้ respiratory muscle weakness
ได้
Chemistry
- HCO₃⁻
สูง → chronic hypercapnia หรือ metabolic
alkalosis
Additional
- Toxicology
- Thyroid
function
ตามข้อบ่งชี้
Imaging
CXR
ทำเกือบทุกราย
เพื่อดู
- Pneumonia
- Pulmonary
edema
- Atelectasis
- COPD
- ILD
- Thoracic
cage abnormality
Clinical Approach ตามลักษณะผู้ป่วย
กลุ่มที่ 1: "Will not
breathe"
ลักษณะ
- RR ต่ำ
- Shallow
breathing
คิดถึง
- Opioid
- Benzodiazepine
- Stroke
- Brainstem
lesion
- OHS
- OSA
แนวทาง
- Ventilatory
support
- Reverse
cause
กลุ่มที่ 2: "Cannot breathe
enough"
ลักษณะ
- Tachypnea
- Respiratory
distress
- Accessory
muscle use
คิดถึง
- COPD
exacerbation
- Severe
asthma
- ILD
exacerbation
- Thoracic
cage disorder
แนวทาง
- Treat
lung disease
- NIV
กลุ่มที่ 3: Mixed
เช่น
- Myasthenia
gravis + pneumonia
- Sedative
overdose + COPD
พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติจริง
Definitive Treatment
Sedative / Opioid
- Naloxone
- Flumazenil
(เฉพาะ selected cases)
พร้อม ventilatory support ตามความจำเป็น
COPD Exacerbation
- Bronchodilator
- Systemic
corticosteroid
- NIV
เป็นกลุ่มที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุดในการใช้ NIV
Neuromuscular Disease
- NIV หรือ invasive ventilation
- Treat
underlying disease
เช่น
- Myasthenic
crisis
- Guillain-Barré
syndrome
Pneumonia
- Antibiotics
- Fluid
resuscitation
- Ventilatory
support
Oxygen-induced Hypercapnia
กลุ่มเสี่ยง
COPD
โดยเฉพาะ
- Baseline
CO₂
retainer
- HCO₃⁻
สูงเรื้อรัง
- เคยมี oxygen-induced hypercapnia
Neuromuscular disease
Postoperative patients
Oxygen Strategy
เป้าหมาย
- SpO₂
90–93%
เริ่ม
- Nasal
cannula 1–2 L/min
หรือ
- Venturi
mask 24–28%
แล้ว titrate ช้า ๆ ทุก 5–15
นาที
NIV Indications ที่ใช้ได้จริงใน ER
พิจารณา NIV เมื่อมี
- Acute
hypercapnia
- pH
<7.35
- Increased
work of breathing
- COPD
exacerbation
- OHS
- Neuromuscular
respiratory failure
โดยเฉพาะเมื่อ
- pH
<7.30
ควรรีบเริ่ม NIV หากไม่มีข้อห้าม
ICU Admission Criteria ที่ควรพิจารณา
- NIV
requirement
- Intubation
requirement
- pH
<7.25
- Progressive
CO₂
narcosis
- Severe
respiratory distress
- Neuromuscular
disease with VC <1 L
- Hemodynamic
instability
Pearls สำหรับแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
1.
Hypercapnia ต้องยืนยันด้วย blood
gas
2.
Tachypnea ไม่ได้ตัด hypercapnia
3.
COPD/OHS ควร target SpO₂
90–93%
4.
NIV เป็น first-line
treatment ของ acute hypercapnic COPD exacerbation
5.
Postoperative somnolence + oxygen requirement
เพิ่มขึ้น ให้คิดถึง oxygen-induced hypercapnia
6.
Hypophosphatemia และ hypomagnesemia
เป็น reversible cause ที่มักถูกลืม
7.
Sodium bicarbonate ไม่ใช่การรักษา
respiratory acidosis และอาจทำให้ CO₂
เพิ่มขึ้นได้
8.
เป้าหมายของการรักษาคือแก้สาเหตุและเพิ่ม
alveolar ventilation ไม่ใช่เพียงให้ออกซิเจน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น