Sepsis: Asplenia/Hyposplenism
ภาวะไข้ในผู้ป่วยที่มี asplenia หรือ hyposplenism ถือเป็น medical
emergency จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ sepsis เนื่องจากอาจเกิด Overwhelming Post-Splenectomy Infection
(OPSI) ซึ่งสามารถลุกลามเป็น septic shock และเสียชีวิตได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง
บทบาทของม้ามในการป้องกันการติดเชื้อ
ม้ามมีหน้าที่สำคัญ
1. กรองเชื้อออกจากกระแสเลือด
Red pulp macrophages ช่วยกำจัด
- Encapsulated
bacteria
- Parasitized
RBCs
- Senescent
RBCs
2. สร้าง Antibody
White pulp มี B lymphocyte จำนวนมาก
โดยเฉพาะ
IgM memory B cells
ซึ่งสำคัญต่อการกำจัดเชื้อที่มี polysaccharide
capsule
เช่น
- Streptococcus
pneumoniae
- Haemophilus
influenzae
- Neisseria
meningitidis
Definitions
Anatomic Asplenia
ไม่มีม้ามจริง
เช่น
- Splenectomy
- Congenital
absence
Functional Asplenia
ม้ามยังอยู่แต่ไม่ทำงาน
พบบ่อยใน
- Sickle
cell disease
Hyposplenism
การทำงานของม้ามลดลงบางส่วน
เช่น
- Thalassemia
- Cirrhosis
- HIV/AIDS
- Hematologic
malignancy
- Autoimmune
disease
Risk of Severe Infection
ผู้ป่วย asplenia/hyposplenism
มีความเสี่ยง
Sepsis เพิ่มขึ้น 2-3 เท่า
และ
Sepsis-related mortality เพิ่มขึ้น 3
เท่า
เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป
ความเสี่ยงนี้
คงอยู่ตลอดชีวิต
แม้ splenectomy ผ่านมาหลายสิบปีแล้ว
OPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection)
ลักษณะสำคัญ
Rapid progression
จาก
- Fever
- Malaise
- Nausea
ไปเป็น
- Septic
shock
- DIC
- Multiorgan
failure
ภายในไม่กี่ชั่วโมง
อาจพบ
- Purpura
fulminans
- Peripheral
gangrene
- Autoamputation
ได้
Clinical Pearl
Fever ในผู้ป่วยไม่มีม้าม = Sepsis จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
Pathogens ที่สำคัญ
1. Streptococcus pneumoniae
สำคัญที่สุด
ก่อโรค
40-60%
ของ OPSI ทั้งหมด
อาจเกิด
- Pneumonia
- Bacteremia
- Meningitis
มีความเสี่ยงสูงต่อ
- ICU
admission
- Mechanical
ventilation
- Purpura
fulminans
2. Haemophilus influenzae type b
ปัจจุบันพบน้อยลง
จากการฉีดวัคซีน
แต่ยังพบได้
โดยเฉพาะผู้ไม่ได้รับวัคซีน
3. Neisseria meningitidis
ทำให้เกิด
- Meningococcemia
- Meningitis
ลุกลามรวดเร็ว
และเกิด
- DIC
- Septic
shock
ได้บ่อย
4. Capnocytophaga canimorsus
สัมพันธ์กับ
Dog bite
หรือ
Dog lick / scratch
อาจทำให้
- Fulminant
sepsis
- Purpura
fulminans
- Gangrene
Mortality ประมาณ 30%
5. Klebsiella pneumoniae
อาจลุกลามรุนแรงและเสียชีวิตได้
Bloodborne Parasites
Babesiosis
ผู้ป่วยไม่มีม้าม
เสี่ยงต่อ
- High
parasitemia
- ARDS
- DIC
- Multiorgan
failure
Malaria
เสี่ยง
- Persistent
parasitemia
- Severe
malaria
โดยเฉพาะผู้ไม่มีภูมิคุ้มกันเดิม
การประเมิน Splenic Function
Peripheral Blood Smear
ตรวจหา
Howell-Jolly bodies
หากพบ
สนับสนุนภาวะ
Functional asplenia
Initial Evaluation ใน ED
Laboratory
- CBC
- CMP
- LFT
- Coagulation
profile
- Lactate
- ABG/VBG
(ถ้ามี shock)
Blood Culture
อย่างน้อย 2 sets
ก่อน antibiotic หากทำได้
Peripheral Blood Smear
มองหา
- Howell-Jolly
bodies
- Intracellular
bacteria
- Parasites
Quantitative Immunoglobulin
พิจารณา
โดยเฉพาะ
- Severe
sepsis
- Suspected
immunodeficiency
Additional Studies
- Urine
pneumococcal antigen
- Influenza
testing
- COVID-19
testing
- CSF
study (ถ้าสงสัย meningitis)
Imaging
CXR ควรทำเกือบทุกราย
Empiric Antibiotics
Standard Regimen
Vancomycin
Ceftriaxone
หรือ
Cefotaxime
ให้ขนาดที่ครอบคลุม meningitis
เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยง meningitis
สูง
Penicillin/Cephalosporin Allergy
Adults
Vancomycin
Moxifloxacin
หรือ
Meropenem
(หลายผู้เชี่ยวชาญนิยมใน severe sepsis)
Dog Bite / Animal Exposure
สงสัย
Capnocytophaga
ให้
Vancomycin
Piperacillin-Tazobactam
หรือ
Meropenem
หากสงสัย meningitis
เลือก
Meropenem
เนื่องจาก CSF penetration ดีกว่า
Adjunctive Dexamethasone
กรณี
Suspected bacterial meningitis
ในผู้ใหญ่
ให้
Dexamethasone
0.15 mg/kg IV q6h
ก่อนหรือพร้อม antibiotic dose แรก
Intravenous Immunoglobulin (IVIG)
แม้ไม่ใช่มาตรฐานใน sepsis ทั่วไป
แต่บางผู้เชี่ยวชาญแนะนำใน
Asplenic sepsis รุนแรง
โดยเฉพาะ
- Refractory
shock
- DIC
- Immunodeficiency
- IgG
<400 mg/dL
- ไม่เคยได้รับ pneumococcal/Hib vaccine
Regimen
Day 1
IVIG 1 g/kg
Day 2-3
IVIG 0.5 g/kg/day
Admission
ผู้ป่วย asplenia/hyposplenism ที่มีไข้
ควร
Admit อย่างน้อย 72 ชั่วโมง
แม้อาการเริ่มต้นดูไม่รุนแรง
เพราะอาจเกิด rapid deterioration ได้
Prognosis
Mortality รายงาน
ประมาณ
10-70%
ขึ้นกับ
- Pathogen
- Delay
to antibiotics
- DIC
- Septic
shock
- Vaccination
status
การให้
Antibiotic ทันที
ร่วมกับ
Aggressive resuscitation
สามารถลด mortality ได้อย่างมาก
Practical ED Order Set
ผู้ป่วยไม่มีม้ามมาด้วยไข้
1.
Triage เป็น high-risk
sepsis
2.
CBC, CMP, Coagulation, Lactate
3.
Blood culture ×2
4.
Peripheral smear
5.
CXR
6.
Vancomycin + Ceftriaxone (meningitis dose)
7.
Fluid resuscitation ตาม sepsis
protocol
8.
พิจารณา dexamethasone หากสงสัย meningitis
9.
Admit อย่างน้อย 72 ชั่วโมง
10.
เตรียม vasopressor และ ICU หากมี shock
Key Points สำหรับแพทย์
1. Fever ในผู้ป่วย asplenia/hyposplenism
ถือเป็น medical emergency
2. Streptococcus pneumoniae เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ
OPSI
3. อาการเริ่มต้นอาจไม่จำเพาะ
แต่สามารถลุกลามเป็น septic shock ภายในไม่กี่ชั่วโมง
4. ต้องให้ empiric IV antibiotic ทันที ไม่รอผลตรวจ
5. Standard regimen คือ Vancomycin +
Ceftriaxone/Cefotaxime
6. Dog bite ให้คิดถึง Capnocytophaga
และเพิ่ม Piperacillin-Tazobactam หรือ Meropenem
7. Howell-Jolly bodies เป็น marker สำคัญของ functional asplenia
8. ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อ severe
sepsis ตลอดชีวิต แม้ splenectomy มาหลายสิบปีแล้ว
9. ควร admit อย่างน้อย
72 ชั่วโมง แม้อาการเริ่มต้นไม่รุนแรง
10. Early antibiotic administration เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในการลด
mortality ของ OPSI
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น