Acute Hypoxemic Respiratory Failure (AHRF)
นิยาม
Hypoxemia
- PaO₂
<60 mmHg
- เป็นภาวะที่มี oxygen ในเลือดแดงต่ำ
Hypoxia
- Tissue
oxygen delivery ไม่เพียงพอ
Hypoxemia ≠ Hypoxia เสมอไป
เช่น methemoglobinemia, CO poisoning อาจมี tissue
hypoxia แม้ PaO₂ ปกติได้
กลไกของ Hypoxemia
จำ 6 กลุ่มใหญ่
|
Mechanism |
ตัวอย่าง |
|
V/Q mismatch |
Pneumonia, COPD, Asthma, PE |
|
Right-to-left shunt |
ARDS, severe pneumonia |
|
Hypoventilation |
Opioid overdose, neuromuscular
disease |
|
Diffusion limitation |
ILD |
|
Low inspired O₂ |
High altitude |
|
Low mixed venous O₂ |
Shock, severe anemia |
พบบ่อยที่สุด
V/Q mismatch
Initial Approach
ABC ก่อนเสมอ
Airway
- Patent?
- Need
intubation?
Breathing
- RR
- Work
of breathing
- SpO₂
Circulation
- BP
- HR
- Shock?
Oxygen
ให้ทันทีขณะประเมินสาเหตุ
Oxygen Target
ผู้ป่วยทั่วไป
Target
SpO₂ 90–96%
หรือ
PaO₂ ≥60 mmHg
หลีกเลี่ยง Hyperoxia
เพราะทำให้
- Absorption
atelectasis
- Oxygen
toxicity
- Hypercapnia
ใน COPD
Oxygen Delivery Strategy
Step 1: Low-flow oxygen
Nasal cannula
1-6 L/min
เหมาะกับผู้ป่วยส่วนใหญ่
Face mask
ใช้เมื่อ
- mouth
breather
- nasal
obstruction
Step 2: Advanced respiratory support
เมื่อ
- ต้อง O₂ >6 L/min
- Increased
work of breathing
- Persistent
hypoxemia
ตัวเลือก
HFNC
NIV
Intubation
HFNC
ข้อดี
ให้ได้
- FiO₂
ถึง 100%
- Flow ถึง 60 L/min
มี positive pressure เล็กน้อย
ช่วย
- ลด dead space
- เพิ่ม comfort
- ลด work of breathing
เหมาะใน
Acute hypoxemic respiratory failure
เช่น
- Pneumonia
- Viral
pneumonia
- Early
ARDS
NIV
Indications ที่ evidence ดี
COPD exacerbation + hypercapnia
Acute cardiogenic pulmonary edema
Neuromuscular disease
ไม่ใช่ทุก AHRF ต้อง NIV
ใน pure hypoxemia
HFNC มัก preferred ก่อน
เมื่อใดควร Intubate
Respiratory distress
- accessory
muscle use
- impending
fatigue
Refractory hypoxemia
Altered mental status
Hemodynamic instability
Failed HFNC/NIV
Diagnostic Workup
History
มองหา
Cardiac
- CHF
- ACS
- Arrhythmia
Pulmonary
- COPD
- Asthma
- Pneumonia
Infection
- Fever
- Sepsis
Drug/Toxin
- Opioids
- Benzodiazepines
- Methemoglobinemia
Laboratory
ควรมี
- CBC
- Electrolytes
- LFT
- Coagulation
- Troponin
- BNP
ABG Interpretation
ABG เป็นหัวใจสำคัญ
ช่วยดู
1. PaO₂
ยืนยัน hypoxemia
2. PaCO₂
แยก hypoventilation
3. A-a gradient
ช่วยหากลไก hypoxemia
Practical ABG Approach
PaCO₂ สูง
→
Hypoventilation
เช่น
- opioid
- neuromuscular
disease
- obesity
hypoventilation
PaCO₂ ปกติ + A-a
gradient สูง
→ V/Q
mismatch หรือ shunt
เช่น
- pneumonia
- pulmonary
edema
- PE
- ARDS
Saturation Gap
SpO₂ ต่ำ
แต่
PaO₂ ปกติ
นึกถึง
- Methemoglobinemia
- CO
poisoning
Imaging
CXR
ควรทำเกือบทุกราย
ช่วยวินิจฉัย
- Pneumonia
- Pulmonary
edema
- Pneumothorax
- Pleural
effusion
Bedside Ultrasound
มีประโยชน์มากใน ER
ช่วยดู
Lung
- B-lines
- Consolidation
- Pneumothorax
Cardiac
- LV
function
- RV
strain
- Pericardial
effusion
Common Causes และ Bedside Treatment
|
Cause |
Initial Treatment |
|
Pulmonary edema |
Diuretics |
|
COPD exacerbation |
Bronchodilator + Steroid |
|
Asthma |
Bronchodilator + Steroid |
|
Pneumonia |
Antibiotics |
|
Sepsis |
Fluids + Antibiotics |
|
Atelectasis |
Incentive spirometry |
|
Pneumothorax |
Chest tube |
|
PE |
Anticoagulation |
|
Opioid overdose |
Naloxone |
|
Methemoglobinemia |
Methylene blue |
|
Anaphylaxis |
IM epinephrine |
Differential Diagnosis ที่ห้ามพลาด
Cardiac
- Acute
heart failure
- ACS
- Arrhythmia
Pulmonary
- Pneumonia
- COPD
- Asthma
- PE
- Pneumothorax
- Pleural
effusion
- ARDS
Toxicologic
- CO
poisoning
- Methemoglobinemia
Hematologic
- Severe
anemia
Shock
- Septic
shock
- Cardiogenic
shock
Monitoring
Stable patient
ประเมินทุก 4-6 ชั่วโมง
HFNC/NIV
ประเมินทุก 1-2 ชั่วโมง
ควรทำ ABG หลังเริ่มประมาณ
1-2 ชั่วโมง
Pearls สำหรับ ER / ICU
Hypoxemia = diagnosis ไม่ใช่โรค
ต้องหาสาเหตุเสมอ
Oxygen เป็นเพียง supportive
treatment
ต้องรักษา underlying cause
HFNC เป็น first-line ใน
pure hypoxemic respiratory failure
NIV เหมาะที่สุดใน
- COPD
exacerbation
- Cardiogenic
pulmonary edema
A-a gradient และ PaCO₂
ช่วยแยก mechanism ได้เร็วมาก
SpO₂ ต่ำ แต่ PaO₂
ปกติ
→ คิดถึง methemoglobinemia หรือ CO poisoning
ถ้าต้องใช้ HFNC ใกล้สุดกำลัง
(เช่น FiO₂ >0.6 และ Flow
60 L/min)
→ ควรเริ่มเตรียม
intubation ไม่ใช่รอจน crash airway
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น