Approach to Adult Headache
สรุปจากแนวทางการประเมินผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มาด้วยอาการปวดศีรษะ
โดยเน้นการแยก Primary headache ออกจาก Secondary
headache ที่อาจเป็นภาวะอันตราย
หลักการสำคัญ
"ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็น Primary
headache แต่ต้องไม่พลาด Secondary headache ที่คุกคามชีวิต"
การประเมินเริ่มจาก
1.
History
2.
Physical examination
3.
ค้นหา Red flags
4.
พิจารณา Neuroimaging และการตรวจเพิ่มเติม
History ที่ควรถาม
ประวัติเดิม
- เคยปวดศีรษะมาก่อนหรือไม่
- อายุเริ่มเป็น
- ความถี่ ระยะเวลา ความรุนแรง
- จำนวน headache days/month
- การใช้ยาแก้ปวด
- Response
ต่อการรักษาเดิม
- ประวัติ migraine
- ความสัมพันธ์กับประจำเดือน
- Recent
change in pattern
- Recent
head trauma
- การเปลี่ยนแปลงการนอน น้ำหนัก อาหาร งาน
- Stress
- Pregnancy
- Cancer
- Immunosuppression
ลักษณะปัจจุบัน
- Onset
- Time
to peak
- Location
- Quality
- Severity
- Associated
symptoms
- Aura
- Cranial
autonomic symptoms
- Positional
component
- Trigger
- Relieving
factor
- Impact
ต่อการใช้ชีวิต
Medication review
- Anticoagulants
- Hormonal
therapy
- PDE-5
inhibitors
- Nitrates
- ยาแก้ปวดที่ใช้บ่อย
Physical Examination
General examination
- BP
- HR
- Temperature
ตรวจ
- Neck
- TMJ
- Shoulder
muscles
- Temporal
artery
- Carotid
bruit
- Skin
rash
Neurologic examination
- Mental
status
- Cranial
nerves
- Fundoscopy
- Motor
- Sensory
- Reflexes
- Coordination
- Gait
Headache Red Flags (SNOOP4)
S = Systemic symptoms
- Fever
- Weight
loss
- Cancer
- HIV
- Immunosuppression
N = Neurologic symptoms
- Weakness
- Numbness
- Aphasia
- Diplopia
- Visual
loss
- Altered
consciousness
O = Onset sudden
Thunderclap headache
O = Older age
New headache >50 years
P = Pattern change
- Progressive
headache
- New
headache pattern
- Daily
persistent headache
P = Positional
- Worse
upright → CSF leak
- Worse
lying down → increased
ICP
P = Papilledema
P = Precipitated by
- Valsalva
- Cough
- Exertion
ภาวะที่ต้องส่ง ER ทันที
1. Thunderclap headache
ปวดรุนแรงที่สุดภายใน ≤1
นาที
คิดถึง
- SAH
- RCVS
(reversible cerebral vasoconstriction syndrome)
- CVST
(cerebral venous sinus thrombosis)
- Cervical
artery dissection
2. New neurologic deficit
เช่น
- Hemiparesis
- Aphasia
- Diplopia
- Visual
loss
- Ataxia
คิดถึง
- Stroke
- ICH
- Tumor
- CVST
3. New seizure
4. Persistent vomiting
ร่วมกับ headache
5. Fever + meningismus
คิดถึง
- Meningitis
- Encephalitis
6. Papilledema
คิดถึง
- Increased
ICP
- Mass
lesion
- IIH
7. Orbital symptoms
- Painful
ophthalmoplegia
- Visual
loss
- Periorbital
swelling
คิดถึง
- Acute
glaucoma
- Cavernous
sinus thrombosis
- Orbital
infection
8. Horner syndrome + neck pain
คิดถึง
- Carotid
dissection
- Vertebral
artery dissection
High-Risk Features ที่ควร Investigate
แม้ไม่ต้องส่ง ER
Side-locked headache
ปวดข้างเดิมตลอด
คิดถึง
- Tumor
- GCA
- Dissection
- CVST
Postural headache
Worse upright
คิดถึง
- Spontaneous
intracranial hypotension
Worse recumbent
คิดถึง
- Increased
ICP
- IIH
New daily persistent headache
ต้อง Imaging
Morning headache
คิดถึง
- OSA
- MOH
- Hypercapnia
- Obesity
hypoventilation
- Cervical
disease
Pregnancy/Postpartum
ต้องพิจารณา
- Preeclampsia
- CVST
- PDPH
(post-dural puncture headache)
Age >50 years
คิดถึง
- Giant
cell arteritis
- Brain
tumor
- Herpes
zoster
Immunosuppression
คิดถึง
- Meningitis
- Brain
abscess
- Opportunistic
infection
Anticoagulant use
คิดถึง
- SDH
- ICH
Neuroimaging
CT Brain
เหมาะในภาวะฉุกเฉิน
เช่น
- SAH
- ICH
- Hydrocephalus
- Mass
lesion
ข้อดี
- เร็ว
- Available
MRI Brain
Preferred ใน non-emergency setting
ข้อดี
- Sensitivity
สูงกว่า CT
- ไม่มี radiation
เหมาะกับ
- Tumor
- CVST
- Demyelination
- Inflammatory
disease
- CSF
leak
Lumbar Puncture
ข้อบ่งชี้สำคัญ
Suspected SAH
CT negative แต่สงสัยสูง
CNS infection
- Meningitis
- Encephalitis
IIH
วัด opening pressure
Inflammatory disease
Laboratory Tests ที่เลือกใช้
ESR / CRP
สงสัย GCA
CBC
สงสัย infection
Carboxyhemoglobin
สงสัย CO poisoning
Pregnancy-related
- Urine
protein
- LFT
- Renal
function
ผู้ป่วยที่ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม
Low-risk headache
มีลักษณะดังนี้
- อายุ <50 ปี
- เคยเป็นลักษณะนี้มาก่อน
- ไม่มี pattern change
- ไม่มี neurologic deficit
- ไม่มี red flag
- Neurologic
exam ปกติ
- ลักษณะเข้าได้กับ migraine หรือ TTH
Primary Headache ที่พบบ่อย
Migraine
ลักษณะเด่น
- Unilateral
- Pulsating
- Moderate-severe
- 4-72
hr
ร่วมกับ
- Nausea
- Vomiting
- Photophobia
- Phonophobia
Tension-Type Headache
ลักษณะเด่น
- Bilateral
- Non-throbbing
- Mild-moderate
- ไม่มี nausea เด่น
Cluster Headache
ลักษณะเด่น
- Severe
unilateral orbital pain
- 15-180
min
- วันละหลายครั้ง
ร่วมกับ
- Lacrimation
- Rhinorrhea
- Conjunctival
injection
- Ptosis
Secondary Headache ที่ต้องนึกถึงเสมอ
Intracranial
- SAH
- ICH
- Brain
tumor
- SDH
- CVST
- IIH
- CSF
leak
Vascular
- Carotid
dissection
- Vertebral
dissection
- RCVS
- Stroke
Infection
- Meningitis
- Encephalitis
- Brain
abscess
Metabolic
- Hypertensive
encephalopathy
- CO
poisoning
- OSA
- High-altitude
illness
Inflammatory
- Giant
cell arteritis
Medication-related
- Medication
overuse headache (MOH)
- Drug
adverse effects
Clinical Pearls
1. Thunderclap headache = SAH จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
2. New headache after age 50 ต้องหาสาเหตุรองเสมอ
3. Papilledema + headache = increased ICP จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
4. Positional headache
- Worse
upright → CSF leak
- Worse
recumbent →
IIH/increased ICP
5. Side-locked headache ต้องคิดถึง structural
lesion
6. Migraine และ TTH ที่มีประวัติชัดเจน
ตรวจร่างกายปกติ มักไม่จำเป็นต้องทำ imaging
7. "Sinus headache" จำนวนมากจริง
ๆ คือ migraine
8. Chronic mild hypertension มักไม่ใช่สาเหตุของ
headache แต่ hypertensive emergency เป็นสาเหตุได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น