วันจันทร์ที่ 8 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Thunderclap Headache (TCH)

Thunderclap Headache (TCH)

Definition

Thunderclap headache (TCH) คืออาการปวดศีรษะรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันและมีความรุนแรงสูงสุดภายใน ≤1 นาทีหลังเริ่มปวด

ความสำคัญไม่ได้อยู่ที่ "ปวดมาก" แต่อยู่ที่ "ปวดถึงจุดสูงสุดอย่างรวดเร็ว"

Clinical Pearl

TCH = Medical Emergency

จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

  • Subarachnoid hemorrhage (SAH)
  • Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS)
  • Cerebral venous thrombosis (CVT)
  • Cervical artery dissection
  • PRES
  • Pituitary apoplexy

ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน

Clinical Clues จากประวัติ

Recurrent TCH หลายครั้งใน 1-4 สัปดาห์

คิดถึง

RCVS

เป็นลักษณะจำเพาะมาก

Orthostatic headache

ปวดมากขึ้นเมื่อยืน

คิดถึง

Spontaneous intracranial hypotension (SIH)

Postpartum

คิดถึง

  • RCVS
  • CVT

Minor neck trauma

คิดถึง

  • Cervical artery dissection
  • SIH

Horner syndrome

คิดถึง

Internal carotid artery dissection

Pulsatile tinnitus

คิดถึง

Carotid dissection

Papilledema

คิดถึง

CVT

Fever / meningismus

คิดถึง

Meningitis

Differential Diagnosis ที่สำคัญ

พบบ่อยที่สุด

1. Subarachnoid hemorrhage (SAH)

2. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS)

สองโรคนี้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ TCH

1. Subarachnoid Hemorrhage

Clues

  • Altered consciousness
  • Neck stiffness
  • Nausea/vomiting
  • Exertion ก่อนเริ่มปวด
  • Valsalva trigger
  • Elevated BP
  • Occipital headache
  • Smoking history

แต่

ไม่มีอาการใดที่สามารถตัด SAH ได้

ผู้ป่วย TCH ทุกคนต้องได้รับการประเมิน SAH เสมอ

2. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome (RCVS)

ลักษณะเด่น

Recurrent thunderclap headache

หลายครั้งภายใน

  • หลายวัน
  • หลายสัปดาห์

มักหายระหว่าง attack

Trigger ที่พบบ่อย

  • Sexual activity
  • Exercise
  • Valsalva
  • Hot shower
  • Cold exposure
  • Postpartum
  • Vasoconstrictive drugs
  • Cannabis
  • Sympathomimetics
  • SSRI/SNRI บางชนิด

Imaging

CTA/MRA

พบ

"sausage-on-a-string"

multifocal vasoconstriction

Treatment

หลักฐานยังจำกัด

มักใช้

  • Nimodipine
  • Verapamil

ควบคุม BP

หลีกเลี่ยง trigger

Prognosis

ประมาณ 95% ฟื้นตัวดี

แต่บางรายเกิด

  • Stroke
  • ICH
  • SAH

ได้

Less Common Causes

Cerebral Venous Thrombosis (CVT)

ลักษณะร่วม

  • Papilledema
  • Seizure
  • Focal deficit
  • Altered consciousness

แต่ 15% อาจมี isolated headache

Risk factors

  • Pregnancy
  • Postpartum
  • OCP
  • Thrombophilia
  • Malignancy

Investigation

MRI + MRV

ดีที่สุด

Cervical Artery Dissection

Clues

  • Neck pain
  • Unilateral headache
  • Horner syndrome
  • Pulsatile tinnitus
  • Cranial neuropathy

Vertebral dissection

อาจมี

  • Vertigo
  • Ataxia

Imaging

  • CTA head/neck
  • MRA head/neck

Spontaneous Intracranial Hypotension

Typical features

Orthostatic headache

  • Worse upright
  • Better lying down

Associated symptoms

  • Neck pain
  • Nausea
  • Diplopia
  • Tinnitus
  • Visual blurring

MRI findings

  • Diffuse pachymeningeal enhancement
  • Brain sagging
  • Engorged venous sinus
  • Pituitary enlargement

PRES

คิดถึงเมื่อมี

  • Severe hypertension
  • Pregnancy/preeclampsia
  • Immunosuppressants

ร่วมกับ

  • Headache
  • Visual symptoms
  • Seizures
  • Encephalopathy

Imaging

MRI > CT

พบ posterior vasogenic edema

Rare but Important Causes

Pituitary Apoplexy

อาการ

  • Thunderclap headache
  • Ophthalmoplegia
  • Visual loss
  • Altered mental status
  • Acute adrenal insufficiency

MRI มี sensitivity สูงกว่า CT มาก

Colloid Cyst

ลักษณะเด่น

  • Sudden severe headache
  • Intermittent obstructive hydrocephalus
  • Positional symptoms
  • Syncope

อื่น ๆ

  • Acute MI
  • Aortic dissection
  • Pheochromocytoma
  • Giant cell arteritis
  • Spinal epidural hematoma
  • VZV vasculopathy

Diagnostic Approach

Step 1

Noncontrast CT Brain

ทุกราย

ทันที

CT sensitivity for SAH

ภายใน 6 ชั่วโมงแรก

≈100%

เมื่ออ่านโดย radiologist ที่มีประสบการณ์

หลังจากนั้น sensitivity ลดลงเรื่อย ๆ

Step 2

Lumbar puncture

หาก

  • CT negative
  • ยังสงสัย SAH

โดยเฉพาะ

CT >6 ชั่วโมงหลัง onset

LP ควรส่ง

  • Opening pressure
  • Cell count
  • Protein
  • Glucose
  • Xanthochromia

Opening pressure

Elevated

  • SAH
  • CVT

Low

  • SIH

Step 3

CTA / MRA

เมื่อสงสัย

  • RCVS
  • Dissection
  • Aneurysm

Step 4

MRI + MRA + MRV

เมื่อ CT/LP ไม่สามารถอธิบายอาการได้

ช่วยวินิจฉัย

  • CVT
  • Dissection
  • SIH
  • PRES
  • Pituitary apoplexy
  • Stroke

Emergency Department Checklist

ผู้ป่วย TCH ทุกคน

□ ABC stabilization

□ BP measurement

□ Neurologic examination

□ Fundoscopy

□ Noncontrast CT Brain

□ CTA/MRA หากสงสัย vascular cause

□ LP ถ้า CT negative และยังสงสัย SAH

□ MRI/MRV หาก diagnosis ยังไม่ชัด

□ Admit จนกว่าจะ exclude secondary causes

Key Take Home Messages

1. Thunderclap headache = SAH จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

2. สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ

  • SAH
  • RCVS

3. Recurrent thunderclap headache หลายครั้งภายในหลายวันถึงหลายสัปดาห์ ให้นึกถึง RCVS ก่อน

4. Orthostatic headache ให้นึกถึง SIH

5. Horner syndrome + headache/neck pain ให้นึกถึง carotid dissection

6. Papilledema + TCH ให้นึกถึง CVT

7. CT negative ไม่ได้ตัด SAH โดยเฉพาะเมื่อทำหลัง 6 ชั่วโมง

8. CT + LP ปกติ สามารถตัด SAH ได้เกือบทั้งหมด

9. MRI/MRA/MRV มีความสำคัญในการวินิจฉัย RCVS, CVT, SIH, PRES และ dissection

10. Primary thunderclap headache เป็น diagnosis of exclusion เท่านั้น และควรวินิจฉัยหลังจากตัด secondary causes อย่างครบถ้วนแล้ว

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)