Chronic Spinal Cord Injury (SCI)
ภาพรวม
- ผู้ป่วย SCI มี morbidity สูงจาก systemic complications มากพอๆ กับ neurological
deficit
- Rehospitalization:
- ปีแรกหลัง SCI ≈ 55%
- หลังจากนั้น ≈ 37%/ปี ต่อเนื่องหลายสิบปี
- สาเหตุ admit ที่พบบ่อย:
- GU
complications
- Respiratory
complications
- Pressure
ulcer
- Life
expectancy ลดลง โดย mortality สูงสุดในปีแรก
- สาเหตุการเสียชีวิตสำคัญ:
1.
Respiratory disease
2.
Cardiovascular disease
3.
Suicide
1. Cardiovascular Complications
Autonomic Dysreflexia (AD)
เกิดใน
- SCI เหนือ T6
Pathophysiology
Noxious stimulus ใต้ระดับรอยโรค
→ massive sympathetic
discharge
→ severe vasoconstriction +
hypertension
เหนือรอยโรค:
- parasympathetic
activation
- bradycardia
- flushing
Trigger ที่พบบ่อย
- Bladder
distension (พบบ่อยสุด)
- UTI
- Fecal
impaction
- Pressure
ulcer
- Fracture
- Sexual
activity
- Medical
procedures
อาการ
- Severe
headache
- Diaphoresis
- Hypertension
- Flushing
- Piloerection
- Nasal
congestion
- Anxiety
- Bradycardia
Complications
- Seizure
- Intracranial
hemorrhage
- Cardiac
arrest
Acute Management
1.
วัด BP ทันที
2.
นั่งตัวตรง (sit upright)
3.
คลายเสื้อผ้ารัดแน่น
4.
ค้นหา trigger
o ตรวจ catheter
o catheterization
o rectal
exam
5.
ลด BP
ยาที่ใช้
- Nitropaste
- Nifedipine
- IV
hydralazine
- IV
labetalol (ถ้าไม่ bradycardia)
Prevention
- หลีกเลี่ยง trigger
- Nifedipine
- Prazosin
- Terazosin
- Intradetrusor
botulinum toxin
Orthostatic Hypotension
พบได้บ่อยใน SCI สูง
Management
- Gradual
position change
- Compression
stockings
- Abdominal
binder
- เพิ่ม salt intake
- Midodrine
- Fludrocortisone
Coronary Artery Disease
SCI มีความเสี่ยงเพิ่มจาก
- Physical
inactivity
- Increased
fat mass
- Insulin
resistance
- Dyslipidemia
Clinical pearl:
- SCI เหนือ T5 อาจไม่มี chest pain
- อาจแสดงเป็น
- AD
- worsening
spasticity
2. Pulmonary Complications
Respiratory Insufficiency
พบใน
- Cervical
SCI
- High
thoracic SCI
อาการ
- Dyspnea
- Exercise
intolerance
- Ventilatory
failure
Treatment
- Respiratory
muscle training
Pneumonia
เกิดจาก
- Weak
cough
- Poor
secretion clearance
Prevention
- Chest
physiotherapy
- Vaccination
VTE
ระยะแรกหลัง SCI
เสี่ยงสูง
- DVT
- PE
Prevention
- LMWH เป็น first line
- มักให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือนในผู้ป่วย paralysis
3. Urinary Complications
Neurogenic Bladder
รูปแบบสำคัญ
1. Detrusor Hyperactivity
- Urgency
- Frequency
- Incontinence
2. Sphincter Hyperactivity
- Incomplete
emptying
3. Detrusor-Sphincter Dyssynergia (DSD)
- High
bladder pressure
- VUR
4. Flaccid Bladder
- Retention
- Overflow
incontinence
Goals of Bladder Program
- Preserve
renal function
- Low
bladder pressure
- Avoid
retention
- Avoid
reflux
- Avoid
UTI
Clean Intermittent Catheterization (CIC)
Preferred method
Target
- Bladder
volume <500 mL
Schedule
- ทุก ~4 ชั่วโมง
Advantages
- Infection
ต่ำกว่า indwelling catheter
Pharmacologic Treatment
Storage problems
- Oxybutynin
- Tolterodine
- Imipramine
Emptying problems
- Bethanechol
DSD
- Alpha-blocker
- Prazosin
- Terazosin
Chronic Foley Catheter
ข้อเสีย
- UTI ↑
- Prostatitis
- Epididymitis
- Urethral
stricture
- Bladder
cancer
ควร
- เปลี่ยนทุกเดือน
- พิจารณา suprapubic catheter
Botulinum Toxin
ใช้ใน
- Detrusor
overactivity
ผล
- ลด incontinence
- ลด AD
- เพิ่ม QoL
UTI
อาการใน SCI
- Fever
- Increased
spasticity
- AD
- Foul-smelling
urine
- Incontinence
Important
- Treat
symptomatic UTI
- ไม่รักษา asymptomatic bacteriuria
Vesicoureteral Reflux
Risk:
- Pyelonephritis
- CKD
Management
- Anticholinergic
- Increase
CIC frequency
- Surgery
if refractory
Renal Failure
Risk factors
- Chronic
catheter
- VUR
- Advanced
age
4. Gastrointestinal Complications
Neurogenic Bowel
UMN bowel
(Above conus)
- Hyperreflexic
sphincter
- Constipation
- Fecal
retention
LMN bowel
(Conus/cauda lesion)
- Weak
sphincter
- Incontinence
Bowel Program
- Fixed
schedule
- Suppository
- Digital
stimulation
- Adequate
fiber (~30 g/day)
- Adequate
hydration
Complications
- Fecal
impaction
- Hemorrhoids
- Autonomic
dysreflexia
- Gallstones
- Missed
acute abdomen
Clinical pearl:
SCI อาจไม่มี abdominal pain ชัดเจน
อาการเตือน
- Nausea
- Anorexia
- AD
5. Sexual Dysfunction
Male
Erectile dysfunction
พบ ~75%
Treatment
- PDE5
inhibitors
- Devices
- Penile
prosthesis
Infertility
เกิดจาก
- Erectile
dysfunction
- Ejaculatory
dysfunction
- Poor
sperm quality
Female
- Fertility
มักคงอยู่
- Pregnancy
= high-risk pregnancy
- เสี่ยง AD และ infection
6. Bone & Metabolic Complications
Osteoporosis
Characteristic pattern
Bone loss เด่นที่
- Distal
femur
- Proximal
tibia
มากกว่าสันหลัง
Consequences
- Fragility
fracture
Monitoring
DXA:
- เริ่มเร็วหลัง SCI
- ติดตามทุก 1–2 ปี
Treatment
- Bisphosphonate
- Early
mobilization
Hypercalcemia
ช่วงแรกหลัง SCI
จาก
- Immobilization
bone resorption
อาการ
- Nausea
- Vomiting
- Polyuria
- Nephrolithiasis
Treatment
- Standard
hypercalcemia treatment
- IV
pamidronate
Heterotopic Ossification (HO)
Timing
เฉลี่ย ~12 สัปดาห์หลัง SCI
Location
- Hip
(พบบ่อยสุด)
Symptoms
- Joint
swelling
- Warmth
- Decreased
ROM
Diagnosis
ดีที่สุด:
- Triple-phase
bone scan
Supporting:
- ALP สูง
Treatment
- ROM
exercise
- NSAIDs
- Bisphosphonate
- Radiotherapy
- Surgery
ในรายรุนแรง
7. Pressure Ulcers
ตำแหน่งพบบ่อย
1.
Ischium
2.
Trochanter
3.
Sacrum
Prevention
- Daily
skin inspection
- Pressure
relief
- Repositioning
- Pressure-relieving
cushion
- Adequate
nutrition
8. Spasticity
Positive effects
- Assist
standing
- Assist
transfer
- ลด orthostatic hypotension
Negative effects
- Pain
- Contracture
- Sleep
disturbance
- Functional
impairment
Causes of Worsening Spasticity
ต้องค้นหาเสมอ
- UTI
- Pain
- Pressure
ulcer
- Syringomyelia
Treatment
Oral agents
1.
Baclofen (first line)
2.
Tizanidine
3.
Diazepam
4.
Dantrolene
Severe refractory
- Intrathecal
baclofen pump
Focal spasticity
- Botulinum
toxin
9. Chronic Pain
พบ ~2/3 ของผู้ป่วย
Neuropathic pain
ลักษณะ
- Burning
- Electric
shock
- Stabbing
Treatment
ดีที่สุดจากหลักฐาน
- Pregabalin
- Gabapentin
พิจารณา
- Cannabinoids
- Botulinum
toxin
ควรหลีกเลี่ยง opioid ระยะยาวถ้าเป็นไปได้
10. Neurologic Deterioration
Post-traumatic Syringomyelia
เกิดหลัง SCI หลายเดือนถึงหลายปี
อาการ
- Progressive
weakness
- Sensory
loss
- Worsening
bladder/bowel
- Pain
Diagnosis
MRI
Treatment
Surgery
- Shunt
- Adhesiolysis
- Duraplasty
11. Psychiatric Complications
Depression
พบ 20–45%
Suicide
เสี่ยงสูงกว่าประชากรทั่วไป 4–5 เท่า
Recommendation
Screen depression เป็นระยะ
Treatment
- Counseling
- Peer
support
- Antidepressants
Key Points จำสอบ/ใช้จริง
- SCI เหนือ T6 →
ระวัง autonomic dysreflexia
- Trigger
ของ AD ที่พบบ่อยที่สุด = bladder
distension และ fecal impaction
- CIC เป็น bladder management ที่ preferred
- ไม่รักษา asymptomatic bacteriuria
- SCI มี risk สูงต่อ pneumonia, pressure
ulcer และ UTI
- Bone
loss เด่นที่ distal femur/proximal tibia มากกว่าสันหลัง
- HO มักเกิด ~3 เดือนหลัง SCI
- Spasticity
แย่ลงต้องหาสาเหตุ เช่น UTI, pain, syringomyelia
- Chronic
neuropathic pain: pregabalin/gabapentin มีหลักฐานดีที่สุด
- Progressive
neurological decline หลัง SCI → นึกถึง post-traumatic
syringomyelia ก่อนเสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น