Overactive Bladder (OAB): Treatment
Definition
Urgency Urinary Incontinence (UUI)
ปัสสาวะราดร่วมกับ
Urgency
(มีความรู้สึกปวดปัสสาวะอย่างรุนแรงและกลั้นไม่ได้)
Overactive Bladder (OAB)
ประกอบด้วย
- Urgency
- ±
Urgency incontinence
- Frequency
- Nocturia
โดยไม่มี
- UTI
- Structural
pathology
เป็นสาเหตุอธิบายอาการได้
Treatment Overview
Stepwise Approach
Step 1
Behavioral therapy
↓
Step 2
Medication
↓
Step 3
Advanced therapy
- PTNS
- Botox
- Sacral
neuromodulation
↓
Step 4
Major surgery (rare)
Initial Treatment (First-line)
เริ่มอย่างน้อย
6–12 สัปดาห์
ก่อนประเมินผล
1. Pelvic Floor Muscle Training (PFMT)
Mechanism
ช่วย
Urge suppression
โดย reflex inhibition ของ
detrusor contraction
Effectiveness
ดีกว่า
- Sham
- No
treatment
เหมาะกับ
- UUI
- OAB
- Mixed
UI
2. Bladder Training
First-line สำคัญ
วิธีทำ
Timed voiding
เริ่มจาก
Shortest leakage-free interval
เช่น
รั่วทุก 1 ชั่วโมง
→ ปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
เมื่อคุมได้
เพิ่ม interval
15 นาที/ครั้ง
Goal
Void ทุก
3–4 ชั่วโมง
โดยไม่รั่ว
Urge suppression techniques
เมื่อปวดก่อนเวลา
- Quick
flicks (rapid pelvic floor contraction)
- Deep
breathing
- Mental
distraction
3. Lifestyle Modification
Weight reduction
โดยเฉพาะ obesity
Smoking cessation
ลด
- Caffeine
- Alcohol
- Carbonated
drinks
Fluid management
ประมาณ
≤2 ลิตร/วัน
ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้พิเศษ
4. Vaginal Estrogen
Indication
Postmenopausal women
ที่มี
Genitourinary syndrome of menopause (GSM)
Benefit
ลด
- Urgency
- Frequency
- Nocturia
- UUI
episodes
Pharmacologic Treatment
Indications
- Conservative
treatment ไม่พอ
- ต้องการ symptom improvement เร็วขึ้น
Current Preferred First-line Drug
β3-adrenergic
agonist
เนื่องจาก
Efficacy เทียบเท่า antimuscarinic
แต่
Side effect ต่ำกว่า
และ
Cognitive risk ต่ำกว่า
Beta-3 Adrenergic Agonists
1. Mirabegron
เริ่ม
25 mg OD
เพิ่มได้เป็น
50 mg OD
หลัง 4–8 สัปดาห์
2. Vibegron
75 mg OD
ขนาดเดียว
Mechanism
กระตุ้น β3
receptor
↓
Detrusor relaxation
↓
Bladder capacity เพิ่ม
↓
Urgency ลด
Efficacy
ลด
- Frequency
- Urgency
- Nocturia
- UUI
episodes
ใกล้เคียง antimuscarinic
Advantages
- Dry
mouth น้อยกว่า
- Constipation
น้อยกว่า
- Cognitive
effect ต่ำกว่า
Important Adverse Effects
Mirabegron
Hypertension
ต้องวัด BP ก่อนเริ่ม
หลีกเลี่ยงใน
Uncontrolled hypertension
Vibegron
ไม่มี signal เรื่อง hypertension
จึงเหมาะกว่าในผู้ป่วย HT
ทั้งสองตัว
อาจเกิด
Urinary retention
ได้
Antimuscarinic Drugs
ใช้เมื่อ
- β3 agonist ใช้ไม่ได้
- ราคา
- Insurance
limitation
Drugs
Trospium
Darifenacin
Solifenacin
Tolterodine
Fesoterodine
Oxybutynin
Preferred Agents
Trospium
Darifenacin
เนื่องจาก
Blood-brain barrier penetration ต่ำ
Mechanism
Block muscarinic receptor
↓
ลด detrusor contraction
↓
ลด urgency
Common Side Effects
- Dry
mouth
- Dry
eye
- Constipation
- Blurred
vision
- Tachycardia
Important Complications
Urinary retention
Cognitive impairment
Dementia risk
Observational studies
พบ association
เมื่อใช้ระยะยาว
โดยเฉพาะ
>3 เดือน
Drugs to Avoid in Elderly
โดยเฉพาะ
Oxybutynin
เนื่องจาก cognitive burden สูง
Follow-up After Starting Medication
ประเมิน
2–6 สัปดาห์
ดู
- Symptom
improvement
- Side
effects
- Adherence
If Partial Response
Increase dose
ถึง maximum tolerated dose
If Still Symptomatic
Combination therapy
เช่น
Mirabegron + Solifenacin
Combination Therapy
Indication
Partial response
ต่อ single agent
Common regimen
Mirabegron 25–50 mg
Solifenacin 5 mg
Benefit
ดีกว่า monotherapy
Risks
เพิ่ม
- Dry
mouth
- Constipation
- Retention
Refractory OAB/UUI
นิยาม
Persistent symptoms
แม้
- Behavioral
therapy
- Medication
Advanced Therapies
1. PTNS
(Posterior Tibial Nerve Stimulation)
Technique
Needle stimulation
บริเวณ
Medial ankle
Protocol
30 นาที
สัปดาห์ละครั้ง
12 สัปดาห์
Maintenance
ประมาณเดือนละครั้ง
Efficacy
ประมาณ
60%
2. Botulinum Toxin A
Mechanism
ยับยั้ง acetylcholine release
↓
ลด detrusor overactivity
Administration
Intradetrusor injection
Office procedure
Onset
ประมาณ
2 สัปดาห์
Duration
3–12 เดือน
ส่วนใหญ่
9–12 เดือน
Advantages
Efficacy สูง
Important Risks
Urinary retention
UTI
หลีกเลี่ยงเมื่อ
- History
of retention
- Recurrent
UTI
(ถ้าไม่พร้อม self-catheterization)
3. Sacral Neuromodulation (SNM)
หรือ
Sacral Nerve Stimulation
Mechanism
Electrical stimulation
บริเวณ
S3 nerve root
Candidate
Refractory OAB/UUI
Success Criteria
Improvement
≥50%
ระหว่าง test phase
ก่อน permanent implant
Outcomes
Improvement
60–90%
Cure
30–50%
Risks
- Infection
(3–11%)
- Device
malfunction
- Reintervention
Comparison: Botox vs SNM
Botox
Pros
- Office
procedure
- ไม่ต้องผ่าตัด
Cons
- Retention
- UTI
- ต้องฉีดซ้ำ
SNM
Pros
- Long-term
solution
Cons
- Surgery
- Device-related
complications
Older Adults / Cognitive Impairment
Preferred
Behavioral therapy
β3
agonist
Avoid
Antimuscarinics
โดยเฉพาะ
- Dementia
- MCI
- Frailty
Surgical Options (Rare)
พิจารณาเฉพาะ
End-stage refractory disease
เช่น
- Augmentation
cystoplasty
- Urinary
diversion
- Suprapubic
catheter
Treatment Algorithm (จำง่าย)
OAB/UUI
PFMT
+
Bladder training
+
Lifestyle modification
+
Vaginal estrogen (ถ้ามี GSM)
↓
Persistent symptoms
β3
agonist
(Mirabegron/Vibegron)
↓
Inadequate response
Increase dose
↓
Still symptomatic
Combination therapy
↓
Refractory
PTNS
หรือ
Botox
หรือ
SNM
↓
Rare cases
Major reconstructive surgery
Key Clinical Pearls
✅ Behavioral therapy + bladder
training เป็น first-line treatment
✅ β3
agonists เป็น preferred first-line drug เพราะ
efficacy เทียบ antimuscarinics แต่ side
effects ต่ำกว่า
✅ Vibegron ไม่มี signal
เรื่อง hypertension จึงเหมาะในผู้ป่วย HT
มากกว่า mirabegron
✅ Trospium และ darifenacin
เป็น antimuscarinic ที่มี CNS
penetration ต่ำที่สุด
✅ Antimuscarinic ระยะยาวมี
association กับ dementia
✅ Botox มี efficacy
สูง แต่ต้องระวัง urinary retention และ UTI
✅ PTNS มี efficacy
~60% และเป็นทางเลือกที่ไม่ต้องผ่าตัด
✅ Sacral neuromodulation ให้ผลดีที่สุดใน refractory OAB แต่มีความเสี่ยงจาก device
และการผ่าตัด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น