วันพุธที่ 10 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Dyspnea: ED approach

Acute Dyspnea in Adults (ED Approach)

Dyspnea คือ ความรู้สึกหายใจไม่สะดวกหรือหายใจไม่พอ เป็นหนึ่งในอาการที่พบบ่อยที่สุดในห้องฉุกเฉิน และอาจเกิดได้ตั้งแต่โรคไม่รุนแรงจนถึงภาวะคุกคามชีวิต เป้าหมายสำคัญคือการ stabilize ผู้ป่วยพร้อมกับค้นหาสาเหตุที่อันตรายก่อน

เป้าหมายการประเมินเบื้องต้น

1.       Optimize oxygenation

2.       ประเมินความจำเป็นของ airway/ventilatory support

3.       ค้นหาสาเหตุที่อันตรายถึงชีวิต

4.       เริ่มการรักษาโดยเร็ว

5.       ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอาการอย่างใกล้ชิด

Differential Diagnosis ที่ห้ามพลาด

Airway

  • Upper airway obstruction
  • Foreign body
  • Angioedema
  • Anaphylaxis

Pulmonary

  • Asthma
  • COPD exacerbation
  • Pneumonia
  • ARDS
  • Pneumothorax
  • Pleural effusion
  • Pulmonary embolism

Cardiac

  • Acute decompensated heart failure (ADHF)
  • ACS
  • Arrhythmia
  • Cardiac tamponade

Toxicologic

  • Carbon monoxide poisoning
  • Methemoglobinemia
  • Organophosphate poisoning

Other

  • Severe anemia
  • Metabolic acidosis (DKA, sepsis)
  • Neuromuscular disease
  • Psychogenic dyspnea (diagnosis of exclusion)

Initial Rapid Assessment

Clinical Danger Signs

Imminent respiratory arrest

  • Depressed mental status
  • Bradypnea
  • Poor inspiratory effort
  • Agonal breathing
  • Cyanosis

Severe respiratory distress

  • Accessory muscle use
  • Retractions
  • Unable to speak full sentence
  • RR >25/min
  • Tripod position
  • Profuse diaphoresis
  • Audible stridor
  • Severe wheezing
  • Agitation หรือ somnolence

หากพบข้อใดข้อหนึ่ง
→ เตรียม definitive airway ทันที

Initial Stabilization

Oxygen

ผู้ป่วย hypoxemia

เป้าหมาย

SpO₂ 94%

(ยกเว้น COPD 90-94%)

เริ่ม oxygen ทันที

Monitoring

  • Continuous pulse oximetry
  • Cardiac monitor
  • IV access

Investigations ที่ควรทำเร็ว

  • ECG
  • Portable CXR
  • Bedside ultrasound
  • CBC
  • Chemistry

Oxygen and Ventilatory Support

1. HFNC

เหมาะกับ

Hypoxemic respiratory failure

เช่น

  • COVID pneumonia
  • Pneumonia
  • Early ARDS

ข้อดี

  • FiO₂ สูง
  • ลด work of breathing

2. NIV (CPAP/BiPAP)

เหมาะที่สุดใน

Acute cardiogenic pulmonary edema

COPD exacerbation

ห้ามใช้ถ้า

  • Protect airway ไม่ได้
  • Active vomiting
  • Severe altered mental status
  • Hemodynamic instability

3. Mechanical Ventilation

พิจารณาเร็วใน

  • Severe asthma
  • Severe pneumonia
  • ARDS
  • Progressive respiratory failure

Bedside Pattern Recognition

Stridor

คิดถึง

  • Foreign body
  • Angioedema
  • Anaphylaxis
  • Epiglottitis

Management

  • Airway first
  • Prepare difficult airway
  • Early intubation

Wheezing

คิดถึง

  • Asthma
  • COPD
  • Anaphylaxis
  • Foreign body
  • Cardiac asthma

Severe asthma red flags

  • Silent chest
  • Cyanosis
  • Fatigue
  • AMS

→ impending respiratory arrest

Crackles (Rales)

คิดถึง

ADHF

Pneumonia

ARDS

Flash pulmonary edema

อาการ

  • Acute dyspnea
  • Severe hypertension
  • Diaphoresis
  • Diffuse crackles

ตอบสนองดีต่อ

  • NIV
  • Nitrates

Unilateral Decreased Breath Sound

คิดถึง

Pneumothorax

Pleural effusion

Hemothorax

ถ้า

  • Hypotension
  • JVD
  • Absent breath sounds

ให้คิดถึง

Tension pneumothorax

→ Needle decompression ทันที

Clear Lung + Hypoxia

ต้องคิดถึง

Pulmonary embolism

Cardiac tamponade

Methemoglobinemia

Methemoglobinemia clue

  • Cyanosis
  • SpO₂ 85-88%
  • ไม่ตอบสนองต่อ oxygen

→ ตรวจ MetHb level

History ที่มีค่าในการวินิจฉัย

Sudden onset

  • PE
  • Pneumothorax
  • Arrhythmia
  • Anaphylaxis

Progressive over days

  • Pneumonia
  • Heart failure
  • COPD exacerbation

หลังผ่าตัด / immobilization

  • PE

Orthopnea / PND

  • Heart failure
  • COPD บางราย

Fever

  • Pneumonia
  • Sepsis
  • Aspiration

Hemoptysis

  • PE
  • Pneumonia
  • Malignancy
  • TB

Physical Examination Pearls

Pulse Oximetry

ควรทำทุกคน

ข้อจำกัด

  • Shock
  • CO poisoning
  • Methemoglobinemia

JVP Elevated

คิดถึง

  • ADHF
  • Tamponade
  • Tension pneumothorax

Pulsus paradoxus

พบได้ใน

  • Severe asthma
  • Cardiac tamponade
  • Massive PE

Investigations

ECG

ช่วยวินิจฉัย

  • ACS
  • Arrhythmia
  • PE (RV strain)
  • Pericarditis
  • Tamponade

CXR

ใช้ประเมิน

  • Pneumonia
  • Pulmonary edema
  • Pneumothorax
  • Pleural effusion
  • COPD
  • ARDS

ข้อควรจำ

CXR ปกติ ไม่ได้ตัด pneumonia หรือ ADHF

Bedside Ultrasound

มีประโยชน์มากใน ER

ช่วยวินิจฉัย

  • Pulmonary edema (B-lines)
  • Pneumothorax
  • Pleural effusion
  • Cardiac tamponade
  • RV strain from PE
  • DVT

ABG

ไม่ควรทำ routine

ใช้เมื่อ

  • Pulse ox ไม่น่าเชื่อถือ
  • Suspected dyshemoglobinemia
  • Severe acid-base disorder

การตัดสินใจใส่ท่อ

ไม่ควรอาศัย ABG เป็นหลัก

Common Pitfalls

Delay intubation

Focus on diagnosis before stabilization

ลืมคิดถึง PE

ลืมคิดถึง CO poisoning

ลืมคิดถึง Methemoglobinemia

ปล่อยผู้ป่วย borderline ไป CT หรือ ward โดยไม่ monitor

Over-reliance on one test result

Approach จำง่ายใน ER

STEP 1: ABC

  • Airway
  • Breathing
  • Circulation

STEP 2: Identify pattern

  • Stridor
  • Wheezing
  • Crackles
  • Unilateral decreased breath sound
  • Clear lungs + hypoxia

STEP 3: Rule out killers

  • ACS
  • ADHF
  • PE
  • Pneumothorax
  • Tamponade
  • Anaphylaxis
  • Severe asthma
  • Methemoglobinemia

STEP 4: ECG + CXR + POCUS

STEP 5: Reassess repeatedly

Dyspnea เป็นอาการที่เปลี่ยนแปลงเร็ว การประเมินซ้ำบ่อย ๆ สำคัญพอ ๆ กับการวินิจฉัยครั้งแรก

Clinical Pearls

  • SpO₂ ปกติไม่ได้ตัด PE
  • Silent chest ใน asthma อันตรายกว่ามี wheezing ดัง
  • SpO₂ 85-88% ไม่ตอบสนองต่อ O₂ → คิดถึง methemoglobinemia
  • Clear lungs + severe hypoxia → PE, tamponade, metHb จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
  • Tension pneumothorax เป็น clinical diagnosis ไม่ต้องรอ CXR
  • ผู้ป่วย dyspnea ที่ซึมลง = respiratory failure จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
  • การประเมินซ้ำ (reassessment) เป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยหอบเหนื่อยเฉียบพลันใน ER
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)