Dyspnea: OPD Approach
นิยาม
Dyspnea = subjective sensation ของ “breathing
discomfort” ที่เกิดจาก interaction ระหว่างปัจจัยทางสรีรวิทยา
จิตใจ สังคม และสิ่งแวดล้อม
- Acute
dyspnea: ชั่วโมง–วัน
- Chronic
dyspnea: >4–8 สัปดาห์
- อาจเป็น acute worsening of chronic dyspnea (เช่น
COPD, asthma, HF exacerbation)
Pathophysiology
Concept ใหญ่
Dyspnea เกิดจากความผิดปกติของ
1. Respiratory system
- Controller
- Ventilatory
pump
- Gas
exchanger
2. Cardiovascular system
- Heart
- Hemoglobin
- Peripheral
oxygen utilization
1. Respiratory Controller
ศูนย์ควบคุมการหายใจใน brainstem ถูกกระตุ้น
สาเหตุ
- Hypoxemia
- Hypercapnia
- Metabolic
acidosis (DKA)
- Salicylate
toxicity
- Pregnancy
(progesterone)
- Interstitial
edema/inflammation
ลักษณะอาการ
ผู้ป่วยมักบอกว่า
“Air hunger”
“Need to breathe”
“หายใจไม่อิ่ม”
2. Ventilatory Pump
ประกอบด้วย
- Respiratory
muscles
- Peripheral
nerves
- Chest
wall
- Pleura
- Airways
ตัวอย่างโรค
Increased airway resistance
- Asthma
- COPD
Reduced compliance
- ILD
- Pulmonary
fibrosis
- Kyphoscoliosis
Muscle weakness
- Myasthenia
gravis
- Guillain-Barré
syndrome
- Neuromuscular
disease
ลักษณะอาการ
Increased work of breathing
หายใจต้องออกแรงมาก
หายใจลำบากเวลาเอาอากาศเข้า
3. Gas Exchanger
ความผิดปกติที่ alveoli-capillary
membrane
ตัวอย่าง
- Pulmonary
fibrosis
- Emphysema
- Pneumonia
- Pulmonary
edema
ผล
- Hypoxemia
- Hypercapnia
(advanced disease)
ลักษณะอาการ
Air hunger
อยากหายใจตลอดเวลา
Cardiovascular Causes
Heart Failure
กลไก
1.
Pulmonary venous congestion
2.
Pulmonary edema
3.
J receptor stimulation
4.
Reduced cardiac output → tissue hypoxia
อาการร่วม
- Orthopnea
- PND
- Edema
- Fatigue
ลักษณะอาการ
Suffocation
หายใจไม่ออกโดยเฉพาะเวลานอนราบ
Anemia
กลไก
- Reduced
oxygen delivery
อาจมี
- Tachycardia
- High-output
state
อาการเด่น
- DOE มากกว่าหอบขณะพัก
Deconditioning
พบบ่อยมาก
ลักษณะ
- Exercise
intolerance
- Fatigue
- Heavy
breathing
ผู้ป่วยมักจำกัดกิจกรรมเพราะกลัวเหนื่อย → ยิ่ง decondition
มากขึ้น
Descriptor ของ Dyspnea ที่ช่วยวินิจฉัย
|
คำบรรยาย |
โรคที่นึกถึง |
|
Air hunger |
Asthma, COPD, PE, HF, Hypercapnia |
|
Chest tightness |
Asthma |
|
Increased effort/work |
COPD, ILD, Neuromuscular disease |
|
Cannot get a deep breath |
COPD with hyperinflation |
|
Rapid shallow breathing |
ILD, restrictive disease |
|
Suffocation |
Heart failure |
|
Heavy breathing |
Deconditioning |
History Taking ที่สำคัญ
Onset
นาที–ชั่วโมง
นึกถึง
- ACS
- Acute
HF
- PE
- Pneumothorax
- Anaphylaxis
- Acute
asthma
- COPD
exacerbation
สัปดาห์–เดือน
นึกถึง
- COPD
- ILD
- HF
- Anemia
- Deconditioning
Positional Dyspnea
Orthopnea
นึกถึง
- HF
- Obesity
- Diaphragm
weakness
PND
ค่อนข้าง specific ต่อ HF
Bendopnea
เหนื่อยเวลาโน้มตัวไปข้างหน้า
พบใน
- Decompensated
HF
Trigger
Cold air / animal exposure
→ Asthma
Occupational exposure
→
Occupational asthma
Exertional only
→
Cardiac disease
→ Pulmonary vascular
disease
→ Deconditioning
Physical Examination
Respiratory
Stridor
Upper airway obstruction
Wheezing
Asthma/COPD
Crackles
HF
ILD
Accessory muscle use
Severe respiratory distress
Tripod position
Marked increased work of breathing
Cardiovascular
JVP elevated
- HF
- Pulmonary
HT
- Valvular
disease
Peripheral edema
- HF
- Cor
pulmonale
Murmur
Valvular disease
Gallop
HF
Red Flags ของ Acute Dyspnea
ควรประเมินเร่งด่วนหากมี
- RR
>30/min
- HR
>120/min
- SpO₂
<90%
- Cyanosis
- Stridor
- Diffuse
crackles
- Accessory
muscle use
- พูดไม่เป็นประโยค
- Diaphoresis
Approach to Chronic Dyspnea
5 สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
1.
Asthma
2.
COPD
3.
Interstitial lung disease
4.
Heart failure
5.
Obesity / Deconditioning
Initial Investigations
ควรพิจารณา
Laboratory
- CBC
- Electrolytes
- BUN/Cr
- Glucose
- TSH
(ถ้าสงสัย)
Cardiac
- ECG
- BNP/NT-proBNP
Pulmonary
- Pulse
oximetry (รวม exertional)
- Spirometry
± bronchodilator
- CXR
ถือเป็นชุดตรวจพื้นฐานของ chronic
unexplained dyspnea
Follow-up Investigations
หากยังไม่วินิจฉัยได้
Pulmonary
- Full
PFT
- DLCO
- Bronchoprovocation
test
- HRCT
chest
Cardiac
- Echocardiography
Suspected PE/CTEPH
- CTPA
- V/Q
scan
Advanced Testing
เมื่อยังไม่ทราบสาเหตุ
CPET (Cardiopulmonary Exercise Test)
ช่วยแยก
- Cardiac
limitation
- Pulmonary
limitation
- Pulmonary
vascular disease
- Deconditioning
- Functional
dyspnea
ถือเป็น test ที่มีประโยชน์มากใน
unexplained dyspnea
Clinical Pearls
- Air
hunger → นึกถึง hypoxemia, hypercapnia, HF, PE, asthma/COPD
- Chest
tightness → asthma
จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
- Orthopnea
+ PND → HF สูงใน differential
- Normal
CXR ไม่ตัด ILD →
HRCT อาจพบโรคระยะแรก
- Low
DLCO + PFT ปกติ → คิดถึง pulmonary
vascular disease
- Heavy
breathing + fatigue มากกว่าเหนื่อยจริง →
deconditioning
- สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ chronic dyspnea คือ Asthma,
COPD, ILD, Heart failure, Obesity/deconditioning
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น