Hemicrania Continua (HC)
Hemicrania continua (HC) เป็น Trigeminal
Autonomic Cephalalgia (TAC) ที่มีลักษณะเด่นคือ
ปวดศีรษะข้างเดียวแบบต่อเนื่อง (continuous
unilateral headache) ร่วมกับ autonomic symptoms และตอบสนองต่อ indomethacin อย่างสมบูรณ์
Clinical Pearl
จำง่าย ๆ
|
TAC |
ลักษณะเด่น |
|
Cluster headache |
ปวดเป็นช่วง 15–180
นาที |
|
Paroxysmal hemicrania |
ปวด 2–30 นาที หลายครั้ง/วัน |
|
SUNCT/SUNA |
ปวดเป็นวินาที |
|
Hemicrania continua |
ปวดตลอดเวลา |
HC คือ
"Continuous unilateral headache that disappears with
indomethacin"
Epidemiology
- พบไม่บ่อย
- ประมาณ 2.2/100,000 คน
- หญิง : ชาย ≈ 2:1
- อายุเริ่มต้นพบบ่อย 40–60 ปี
- พบได้ตั้งแต่วัยเด็กถึงผู้สูงอายุ
Pathophysiology
ยังไม่ทราบแน่ชัด
เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ
- Posterior
hypothalamus
- Rostral
pons
- Midbrain
- Trigeminal-autonomic
reflex
คล้าย TAC อื่น ๆ
PET study พบ hypothalamic activation และหายไปหลังให้ indomethacin
Clinical Features
1. Continuous Unilateral Headache
เป็น hallmark
ลักษณะ
- ปวดข้างเดียว
- มัก side-locked
- ต่อเนื่องทุกวัน
พบบ่อยบริเวณ
- Orbit
- Frontal
- Temporal
อาจลามไป
- Occiput
- Neck
ได้บ้าง
2. Baseline Pain + Exacerbation
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี
Background pain
ระดับ
- Mild–moderate
ตลอดเวลา
แล้วมี
Exacerbation
ปวดมากขึ้นเป็นช่วง ๆ
นาน
- นาที
- ชั่วโมง
- หลายวัน
ได้
3. Pain Character
พบบ่อย
- Throbbing
- Sharp
- Pressure-like
มักมี
Jabs and jolts
แทงแปลบเป็นพัก ๆ
ซ้อนบน baseline headache
Migrainous Features
พบได้บ่อย
โดยเฉพาะช่วง exacerbation
- Photophobia
- Phonophobia
- Aura
คล้าย migraine ได้มาก
Cranial Autonomic Symptoms
เกิดในช่วง severe exacerbation
พบบ่อย
- Lacrimation
- Nasal
congestion
- Conjunctival
injection
- Ptosis
- Rhinorrhea
- Facial
flushing
อาจพบ
- Eyelid
edema
- Sweating
- Miosis
- Aural
fullness
ได้เช่นกัน
แต่โดยรวม
autonomic symptoms
มักไม่เด่นเท่า
- Cluster
headache
- Paroxysmal
hemicrania
Restlessness
ประมาณ 70%
มี
- Restlessness
- Agitation
ในช่วง pain exacerbation
Classification
Unremitting HC
- Continuous
pain
- ไม่มี remission >24 ชั่วโมง
- นาน ≥1 ปี
Remitting HC
- มี pain-free interval
- ≥24
ชั่วโมง
พบได้ประมาณ 20%
ICHD-3 Diagnostic Criteria
ต้องมีครบทุกข้อ
A
Unilateral headache
B
ต่อเนื่อง
3 เดือน
ร่วมกับ exacerbation
C
อย่างน้อย 1 ข้อ
Cranial autonomic symptoms
- lacrimation
- conjunctival
injection
- rhinorrhea
- nasal
congestion
- ptosis
- miosis
- sweating
- eyelid
edema
หรือ
Restlessness/agitation
D
ตอบสนองต่อ indomethacin อย่างสมบูรณ์
E
ไม่มี diagnosis อื่นอธิบายได้ดีกว่า
Indomethacin Trial
ถือเป็น
Diagnostic Test
และ
Treatment
พร้อมกัน
Oral Regimen
Day 1–3
25 mg TID
Day 4–6
50 mg TID
Day 7–9
75 mg TID
หากยังไม่ตอบสนอง
ถือว่า failed trial
Response
ส่วนใหญ่
ตอบสนองเร็วมาก
IM indomethacin
เฉลี่ย
73 นาที
Oral indomethacin
ภายในไม่กี่วัน
Neuroimaging
ควรทำ
MRI Brain + Contrast
ในผู้ป่วยทุกคน
โดยเฉพาะ
- Pituitary
fossa
เพราะมี secondary HC จำนวนหนึ่ง
ที่มีอาการเหมือน HC ทุกอย่างรวมถึงตอบสนองต่อ
indomethacin ได้ด้วย
Secondary Causes
Tumors
- Pituitary
adenoma
- Pineal
cyst
- Skull
base tumor
- Nasopharyngeal
carcinoma
- Metastatic
cancer
Vascular
- Carotid
dissection
- Vertebral
dissection
- Intracranial
aneurysm
- Carotid
cavernous fistula
- Brainstem
infarction
Other
- Orbital
pseudotumor
- Post-traumatic
headache
- Postoperative
headache
Treatment
First-Line
Indomethacin
เป็น treatment of choice
Maintenance Dose
เริ่มจาก dose ที่ควบคุมอาการได้
โดยทั่วไป
25–150 mg/day
บางรายใช้เพียง
25 mg every other day
ก็เพียงพอ
Gastroprotection
จำเป็นแทบทุกราย
แนะนำ
- Omeprazole
- Esomeprazole
- Pantoprazole
- Lansoprazole
หรือ
- Misoprostol
- H2
blocker
Adverse Effects ของ Indomethacin
GI
- Gastritis
- Peptic
ulcer
- GI
bleeding
Renal
- AKI
- CKD
progression
Cardiovascular
- Hypertension
- CHF
worsening
Neurologic
- Dizziness
- Psychosis
- Aseptic
meningitis (rare)
Weaning Strategy
หากควบคุมอาการได้
≥6 เดือน
สามารถลอง taper
25–50 mg/week
เพื่อดูว่ามี spontaneous remission หรือไม่
แต่ผู้ป่วยจำนวนมาก
กลับมาปวดซ้ำหลังหยุดยา
Alternative Treatments
ใช้เมื่อ
- แพ้ indomethacin
- ทนยาไม่ได้
- ตอบสนองไม่ดี
Evidence พอมี
NSAID/COX-2
- Celecoxib
- Diclofenac
- Piroxicam
Anticonvulsants
- Topiramate
- Gabapentin
Others
- Melatonin
- Galcanezumab
ข้อมูลยังจำกัด
Refractory Cases
พิจารณา
Nerve block
- Greater
occipital nerve block
Neuromodulation
- Occipital
nerve stimulation
- SPG
stimulation
- Vagus
nerve stimulation
ควรส่งต่อ headache specialist
Differential Diagnosis
HC vs Chronic Migraine
|
Feature |
HC |
Chronic Migraine |
|
Continuous pain |
เด่น |
ไม่จำเป็น |
|
Autonomic symptoms |
พบได้ |
มักน้อย |
|
Indomethacin response |
สมบูรณ์ |
ไม่ตอบสนอง |
HC vs Paroxysmal Hemicrania
|
Feature |
HC |
PH |
|
Pain pattern |
Continuous |
Episodic |
|
Duration |
ตลอดเวลา |
2–30 นาที |
|
Interictal pain |
มี |
ไม่มีหรือเล็กน้อย |
|
Indomethacin |
ตอบสนอง |
ตอบสนอง |
HC vs Cluster Headache
|
Feature |
HC |
CH |
|
Continuous pain |
มี |
ไม่มี |
|
Attack duration |
ชั่วโมง–วัน |
15–180 นาที |
|
Oxygen/triptan |
มักไม่ได้ผล |
ได้ผล |
|
Indomethacin |
ได้ผลมาก |
ไม่ได้ผล |
Take Home Messages
✅ Hemicrania continua = continuous
unilateral headache + autonomic symptoms + complete response to indomethacin
✅ ปวดต่อเนื่อง
>3 เดือน และมี exacerbation เป็นระยะ
✅ MRI brain with contrast ควรทำในผู้ป่วยทุกคน
✅ Indomethacin เป็นทั้ง
diagnostic test และ treatment of choice
✅ ต้องให้ PPI
ร่วมในผู้ป่วยที่ใช้ indomethacin ระยะยาว
✅ หากไม่ตอบสนองต่อ indomethacin
ควรทบทวน diagnosis ใหม่
✅ โรคมักเป็นเรื้อรังและต้องใช้
maintenance therapy ระยะยาว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น