SUNCT / SUNA: Treatment, Prognosis
Clinical Pearl
ต่างจาก TAC อื่น ๆ
- Oxygen
มักไม่ได้ผล
- Indomethacin
มักไม่ได้ผล
- Acute
oral medication มักไม่ทันอาการ
ดังนั้น
IV Lidocaine เป็น acute treatment ที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด
และ
Lamotrigine เป็น first-line
preventive therapy
หลักการรักษา
แบ่งเป็น 2 ส่วน
1. Acute Treatment
สำหรับ
- frequent
attacks
- debilitating
attacks
- กินอาหารไม่ได้
- ดื่มน้ำไม่ได้
- trigger
ง่ายมาก
2. Preventive Treatment
ใช้ในผู้ป่วยเกือบทุกราย
เนื่องจาก attack
- สั้นมาก
- เกิดบ่อยมาก
จึงต้องอาศัย prophylaxis เป็นหลัก
Acute Treatment
First-line
IV Lidocaine
ถือเป็น
Treatment of Choice
สำหรับ severe SUNCT/SUNA
Indications
เหมาะในผู้ป่วยที่
- attack
ถี่มาก
- pain
intensity สูง
- trigger
ง่าย
- รับประทานอาหารไม่ได้
- dehydration
risk
Efficacy
ข้อมูลจาก case series
พบ
- partial
→ complete response
ประมาณ 90%
ในหลายการศึกษา
บางราย
pain-free
ได้นาน
- หลายสัปดาห์
- หลายเดือน
หลังหยุด infusion
Preparation
ก่อนเริ่มยา
ตรวจ
- ECG
- Renal
function
- Liver
function
Correct
- Hypokalemia
- Hypomagnesemia
ก่อนให้ยา
Lidocaine Dose
Loading
1 mg/kg IV
15 นาที
(ถ้าต้องการ)
Continuous infusion
1.3–3.4 mg/kg/hr
ปรับตามอาการ
Maximum duration
ไม่เกิน
7 วัน
Monitoring
ต้อง admit
และ
Continuous ECG monitoring
ตลอดเวลา
Vital signs
- BP
- HR
ตาม protocol
Daily
- Lidocaine
level
ถ้า
5 mcg/mL
หรือมี toxicity
ให้ลด dose
Adverse Effects
Cardiac
- Arrhythmia
- Conduction
abnormality
Neurologic
- Dizziness
- Tremor
- Cognitive
impairment
Psychiatric
- Depression
- Paranoia
GI
- Nausea
- Diarrhea
Contraindications
- Heart
block
- Significant
conduction disease
- Allergy
to amide local anesthetic
ควรระวัง
- Pregnancy
- Breastfeeding
Alternative Acute Therapies
ข้อมูลสนับสนุนน้อย
Oxygen
❌ ไม่สม่ำเสมอ
Indomethacin
❌ ไม่สม่ำเสมอ
Greater occipital nerve block
ข้อมูลจำกัด
Opioids
❌ ไม่แนะนำ
Simple analgesics
❌ ไม่มีประโยชน์
Preventive Treatment
First-Line
Lamotrigine
ถือเป็น
Preventive drug of choice
Lamotrigine Dosing
Week 1–2
25 mg/day
Week 3–4
50 mg/day
หลังจากนั้น
เพิ่ม
50 mg
ทุก 1–2 สัปดาห์
Maintenance
200 mg/day
แบ่ง 2 ครั้ง
Maximum
400 mg/day
Efficacy
การศึกษาใหญ่ที่สุด
128 ราย
พบ
- Improvement
76%
- ≥50%
reduction attacks 56%
จึงเป็นยาที่มีข้อมูลดีที่สุดในปัจจุบัน
Adverse Effects
Common
- Nausea
- Rash
Serious
- Stevens-Johnson
syndrome
- TEN
- Angioedema
ต้อง titrate ช้าเสมอ
Second-Line Therapies
Oxcarbazepine
Dose
300 mg BID
เพิ่ม
600 mg/week
Maximum
2400 mg/day
Efficacy
Improvement
71%
Responder
≈50%
Topiramate
เหมาะโดยเฉพาะ
SUNCT
มากกว่า SUNA
Start
15–25 mg/day
Target
100–400 mg/day
Adverse Effects
- Cognitive
slowing
- Paresthesia
- Weight
loss
- Metabolic
acidosis
- Nephrolithiasis
Carbamazepine
Start
200 mg BID
Maximum
1600 mg/day
Response
ประมาณ 50%
Duloxetine
Start
30 mg/day
Target
60–120 mg/day
Response
ประมาณ 49%
Gabapentin
Start
300 mg/day
Target
900–3600 mg/day
Response
33–48%
Other Drugs ที่อาจใช้ได้
ข้อมูลจำกัด
- Valproate
- Verapamil
- Lithium
- Zonisamide
- Melatonin
- Glucocorticoids
- OnabotulinumtoxinA
Refractory SUNCT/SUNA
ควรส่งต่อ headache specialist
Greater Occipital Nerve Block
Response
ประมาณ 25–75%
ผลอยู่ได้
1 สัปดาห์–6 เดือน
Occipital Nerve Stimulation
ลด attack frequency
เฉลี่ย
69%
ใน long-term follow-up
Microvascular Decompression (MVD)
เหมาะในรายที่มี
Neurovascular contact
ของ trigeminal nerve
จาก MRI
ผลการรักษา
≈79%
ลด attack ≥75%
Pulsed Radiofrequency
SPG radiofrequency
ข้อมูลยังจำกัด
Procedures Not Recommended
Destructive Trigeminal Procedures
- Glycerol
rhizotomy
- Gamma
knife
- Thermocoagulation
❌ ไม่แนะนำ
เนื่องจาก
- ผลไม่แน่นอน
- เสี่ยง permanent nerve injury
Deep Brain Stimulation
ยังถือเป็น
Investigational therapy
แม้มีผลลัพธ์เบื้องต้นดี
Prognosis
ข้อมูลระยะยาวยังจำกัด
แต่ดูเหมือนว่า
- บางรายหายเองได้
- หลายรายเป็นเรื้อรังตลอดชีวิต
- ความถี่ของ attack มักลดลงเมื่ออายุมากขึ้น
เปรียบเทียบการรักษา TACs
|
Disease |
Acute |
Preventive |
|
Cluster |
Oxygen, SC sumatriptan |
Verapamil |
|
PH |
ไม่มี acute
role |
Indomethacin |
|
HC |
ไม่มี acute
role |
Indomethacin |
|
SUNCT/SUNA |
IV lidocaine |
Lamotrigine |
Take Home Messages
✅ SUNCT/SUNA เป็น TAC
ที่ attack สั้นมากจน acute oral
therapy มักไม่ได้ผล
✅ IV lidocaine เป็น
acute treatment ที่มี evidence ดีที่สุด
✅ Lamotrigine เป็น first-line
preventive therapy
✅ Oxcarbazepine, topiramate,
carbamazepine, duloxetine และ gabapentin เป็น
second-line options
✅ Oxygen และ indomethacin
มักไม่ได้ผล ต่างจาก cluster headache และ paroxysmal
hemicrania
✅ MRI ที่พบ neurovascular
compression อาจนำไปสู่การรักษาด้วย microvascular
decompression ได้
✅ ผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการเรื้อรังและอาจต้องใช้
preventive therapy ระยะยาว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น